孫明皓 邵 華 何 楊 郇 靜 李 凱 何 麒 于青松

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇南京 210017；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江蘇南京 210023）

胃腸道運(yùn)動(dòng)速度減慢且胃腸功能未在正常時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，引起相關(guān)癥狀體征從而影響術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，稱為腹部術(shù)后胃腸功能障礙（postoperative ileus，POI）。POI是外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹部胃腸功能恢復(fù)延遲、消化道反應(yīng)等，輕者出現(xiàn)腸鳴音減弱、腹脹腹痛、惡心嘔吐等癥狀，較嚴(yán)重者可能出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)甚至多器官功能障礙[1-2]。POI的發(fā)生不僅影響患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)，甚至加重病情，增加患者病痛[3]。目前西醫(yī)治療POI主要是使用促胃腸動(dòng)力藥物、腸道益生菌以及微生態(tài)制劑等藥物治療，但存在作用時(shí)間短、適用范圍較窄、副作用大及病情易反復(fù)等問題。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為POI與氣血失調(diào)有關(guān)，治療以活血化瘀、行氣止痛為主。本研究結(jié)合POI的病因病機(jī)特點(diǎn)以及臨床癥狀，在常規(guī)術(shù)后干預(yù)措施基礎(chǔ)上，運(yùn)用邵華教授自擬行氣、活血、通腑的外敷藥物“暢通散”敷于神闕穴，觀察其對(duì)闌尾切除術(shù)后POI患者胃腸功能恢復(fù)的干預(yù)作用，并與單用常規(guī)術(shù)后干預(yù)措施的對(duì)照組進(jìn)行療效比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年6月于南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科行闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)POI的患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組60例。治療組男32例，女28例；平均年齡（40.52±10.22）歲。對(duì)照組男30例，女30例；平均年齡（39.72±9.72）歲。所有患者均選用全麻的麻醉方式，手術(shù)時(shí)間0.5～1 h，麻醉鎮(zhèn)痛藥物一般選擇瑞芬太尼。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：2020SEZ-0230-02）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4]制訂POI診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)停止排氣排便，伴有嘔吐、惡心，但有腸活動(dòng)表現(xiàn)，可耐受飲食。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]中“胃痛”“痞滿”“腹痛”等擬定POI中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后肛門暫無排氣、排便或排氣排便困難，吐酸時(shí)作，出現(xiàn)腹脹，甚者脹痛拒按，呃逆噯氣，或惡心欲吐，噯氣或惡心嘔吐后其腹部脹痛可有所緩解。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)入院診斷為急性闌尾炎，即刻行闌尾切除術(shù)者；術(shù)后符合POI中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡18～65歲，性別不限；術(shù)后未使用其他對(duì)胃腸功能恢復(fù)有影響的藥物者，如鹽酸消旋山莨菪堿（654-2）、甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、紅霉素、鎮(zhèn)痛泵等；患者知情同意自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)妊娠期婦女；患有影響其生存的嚴(yán)重疾病者；有嚴(yán)重術(shù)后不良反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥、嚴(yán)重術(shù)后感染及嚴(yán)重藥物過敏者；不能配合研究者；對(duì)本研究使用的藥物過敏者。

2 干預(yù)方法

2.1 對(duì)照組術(shù)后予常規(guī)干預(yù)措施，包括禁食、靜脈補(bǔ)液、預(yù)防感染、傷口換藥等。

2.2 治療組在對(duì)照組干預(yù)基礎(chǔ)上，于病人術(shù)后返回病房即行神闕穴外敷暢通散治療，1次/d。暢通散由南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一制作。制作方法：將厚樸、生大黃、芒硝、木香、川芎、莪術(shù)、吳茱萸、冰片等藥物按照2∶1∶1∶2∶2∶1.2∶1∶1.2的比例進(jìn)行調(diào)配，打粉過100目篩，加蜂蜜制成。

2組療程均為3～5 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 腸鳴音次數(shù)采用連續(xù)聽診記錄儀（山東易邁醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：YM-TYTP-04）記錄2組患者術(shù)后6 h、12 h前后5 min內(nèi)腸鳴音次數(shù)，結(jié)果取平均值（次數(shù)/10）。

3.1.2 首次肛門排氣、排便時(shí)間以及住院天數(shù)首次肛門排氣、排便時(shí)間由患者本人或家屬記錄并告知醫(yī)師。住院天數(shù)為患者入院到出院的天數(shù)。

3.1.3 胃腸電圖指標(biāo)采用五導(dǎo)胃腸電圖儀（合肥凱利光電科技有限公司，型號(hào)：EGEG-5D）于術(shù)后24 h檢測2組患者胃腸電圖指標(biāo)，包括波形平均幅值（P值）、波形平均頻率（f值）、電節(jié)律紊亂百分比（RD）、波形反應(yīng)面積（RA）。

3.1.4 血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平運(yùn)用特定蛋白分析儀（深圳國賽生物技術(shù)有限公司，型號(hào)：Astep）于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后72 h檢測2組患者血清hs-CRP水平。

3.1.5 血清胃動(dòng)素（MTL）水平采用酶聯(lián)免疫吸附法（合肥萊爾胃動(dòng)素檢測試劑盒）于術(shù)后24 h檢測2組患者血清MTL水平。

3.1.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況監(jiān)測2組患者術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)（四分位間距）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組 t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 干預(yù)結(jié)果

3.3.1 2組患者術(shù)后6 h、12 h每分鐘腸鳴音次數(shù)比較術(shù)后6 h 2組患者每分鐘腸鳴音次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 h治療組每分鐘腸鳴音次數(shù)明顯多于對(duì)照組（P＜0.01），見表1。

表1 治療組與對(duì)照組患者術(shù)后6 h、12 h每分鐘腸鳴音次數(shù)比較[M（P25，P75）] 單位：次/min

3.3.2 2組患者首次肛門排氣、排便時(shí)間及住院天數(shù)比較治療組患者首次肛門排氣排便時(shí)間、住院天數(shù)均較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.01），見表2。

表2 治療組與對(duì)照組患者術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間及住院天數(shù)比較[M（P25，P75）]

3.3.3 2組患者術(shù)后24 h胃腸電圖指標(biāo)比較術(shù)后24 h治療組患者胃腸電圖P值、f值均明顯高于對(duì)照組（P＜0.01，P＜0.05），RD、RA值明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 治療組與對(duì)照組患者術(shù)后24 h胃腸電圖的指標(biāo)比較（±s）

表3 治療組與對(duì)照組患者術(shù)后24 h胃腸電圖的指標(biāo)比較（±s）

3.3.4 2組患者術(shù)后24 h、72 h血清hs-CRP水平比較術(shù)前2組患者血清hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h 2組患者血清hs-CRP水平均較術(shù)前明顯升高（P＜0.01）；術(shù)后72 h 2組患者血清hs-CRP水平均較術(shù)后24 h明顯降低（P＜0.01），且明顯低于術(shù)前（P＜0.01），治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。見表4。

表4 治療組與對(duì)照組患者術(shù)后24 h、72 h hs-CRP水平比較（±s） 單位：mg/L

表4 治療組與對(duì)照組患者術(shù)后24 h、72 h hs-CRP水平比較（±s） 單位：mg/L

注： 與本組術(shù)前比較，**P＜0.01；與本組術(shù)后24 h比較，##P＜0.01。

3.3.5 2組患者術(shù)后24 h血清MTL水平比較術(shù)后24 h治療組與對(duì)照組血清MTL水平分別為（317.12±31.46）ng/L、（271.93±29.48）ng/L，治 療組明顯高于對(duì)照組（t=8.12，P＜0.01）。

3.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療組出現(xiàn)惡心2例，嘔吐2例，腹脹2例，不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%；對(duì)照組出現(xiàn)惡心3例，嘔吐3例，腹脹4例，不良反應(yīng)發(fā)生率16.67%。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.15，P=0.28）。

4 討論

研究表明，腹部術(shù)后發(fā)生胃腸不適如出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀的概率達(dá)30%[6]，惡心嘔吐、腹痛腹脹明顯甚至出現(xiàn)全身感染癥狀的患者，其POI發(fā)病率甚至高達(dá)70%[7]。常規(guī)的腹部術(shù)后，胃動(dòng)力一般在24～48 h內(nèi)恢復(fù)，小腸的運(yùn)動(dòng)在12～24 h內(nèi)恢復(fù)，結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)在3～5 d開始恢復(fù)[8]。胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間與手術(shù)麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、麻醉鎮(zhèn)痛藥物的選擇、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、炎癥影響等因素密切相關(guān)[1-3]，如傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)患者伴有POI，術(shù)后胃腸蠕動(dòng)、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間一般為24 h，而腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者術(shù)后胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)加快[1，9-11]。在加速康復(fù)外科理念的影響下，為減少POI在內(nèi)的一系列術(shù)后并發(fā)癥，在圍手術(shù)期采取多學(xué)科協(xié)作，措施主要包括腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式、多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后縮短禁食時(shí)間、早期下床活動(dòng)等。其中，藥物治療如多巴胺受體阻滯劑、膽堿能受體激動(dòng)劑等促胃腸動(dòng)力類藥及小劑量紅霉素及生長抑素等能促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，但缺乏深入研究，療效不一[12-14]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)POI并無明確的定義，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“胃脘痛”“腹痛”“痞滿”“反胃”“嘔吐”“腸結(jié)”“腸痹”等范疇，其病因病機(jī)較為復(fù)雜，病位在脾、胃、腸等中下焦臟腑。手術(shù)治療相當(dāng)于古時(shí)刀傷，“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)……臟腑由之不和”。手術(shù)治療易致氣滯血瘀，中焦受阻，腸腑不通，濁氣上逆，脾胃虛弱、氣血虧虛致使術(shù)后脾胃功能減弱。治法上多以活血化瘀、通行六腑之氣為主，中藥湯劑、穴位貼敷、針灸、中藥灌腸等均能達(dá)到改善胃腸功能的目的。穴位貼敷具有易操作、針對(duì)性強(qiáng)等優(yōu)勢，易被患者接受，通過在穴位表面外敷藥物，藥效可透入體表肌膚，直達(dá)經(jīng)脈，療效顯著。暢通散是南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院外用經(jīng)驗(yàn)方，根據(jù)腹部術(shù)后出現(xiàn)胃腸功能障礙的病因病機(jī)特點(diǎn)以及臨床癥狀而制定。方中厚樸、木香辛溫，具有健脾燥濕、調(diào)氣寬中、消脹除滿之效；吳茱萸止痛、理氣、降逆；川芎、莪術(shù)活血破血、行氣止痛；大黃、芒硝苦寒，具有清熱解毒、通腑導(dǎo)滯、瀉下攻積之效；冰片性辛散走竄，可消腫止痛、引藥上行直達(dá)病所。諸藥合用，達(dá)行氣、活血、通腑之功效，使腸腑氣暢、血暢、腑暢。神闕穴在臍中央，腹之中部，是氣機(jī)升降出入之樞紐，其周圍分布著豐富的血管、神經(jīng)末梢，使得此處有著豐富的血液循環(huán)，同時(shí)它位于腹腔的中心，與腹腔內(nèi)組織器官相鄰，因此局部用藥更易吸收、擴(kuò)散而發(fā)揮藥效。

腸鳴音及術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間是目前臨床上用于評(píng)價(jià)胃腸功能恢復(fù)的主要觀察指標(biāo)。本研究中術(shù)后12 h治療組每分鐘腸鳴音次數(shù)明顯多于對(duì)照組，治療組首次肛門排氣排便及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，提示暢通散外敷神闕穴能夠促進(jìn)術(shù)后胃腸蠕動(dòng)，幫助胃腸功能恢復(fù)。胃腸電圖是胃腸障礙疾病最經(jīng)典、無創(chuàng)的檢測方法，是評(píng)價(jià)胃腸功能的一個(gè)客觀指標(biāo)，也是臨床檢測的主要手段。本研究胃腸電圖結(jié)果提示，暢通散外敷神闕穴可顯著提高POI患者胃腸電活動(dòng)。術(shù)后72 h 2組患者h(yuǎn)s-CRP水平較本組治療前明顯下降，治療組明顯低于對(duì)照組，表明暢通散外敷神闕穴具有控制術(shù)后炎癥的作用，且抗炎效果持續(xù)。胃腸道通過分泌胃腸道激素來調(diào)節(jié)其周期性收縮活動(dòng)，以達(dá)到消化和吸收目的，因此胃腸道激素水平的高低影響胃腸道功能[15]。本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后24 h血清MTL水平明顯高于對(duì)照組，說明暢通散外敷神闕穴能夠明顯提高POI患者血清MTL水平，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。2組不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示暢通散外敷神闕穴具有較好的安全性。

綜上所述，暢通散外敷神闕穴可促進(jìn)闌尾切除術(shù)POI患者胃腸功能恢復(fù)，效果顯著，安全性高，可于臨床推廣應(yīng)用。本研究不足在于研究對(duì)象較為單一，患者既往手術(shù)病史及胃腸功能情況可能影響患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)能力，對(duì)結(jié)果造成一定的偏差。且本研究未分析入組患者手術(shù)麻醉藥物類型、麻醉時(shí)長、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、腸粘連程度等因素，未來擬納入這些變量做更深入的研究。