丁夢(mèng)凱 顧振鵬 曹軼君 崔金秀 孫政

作者單位：1 濱州醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濱州 264003

2 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 濱州 256603

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMs）是子宮腔外子宮內(nèi)膜細(xì)胞增殖的炎癥性疾病，其在組織學(xué)上雖為良性表現(xiàn)，但在臨床上卻表現(xiàn)出侵蝕性及復(fù)發(fā)性的惡性生物學(xué)行為。EMs 的臨床表現(xiàn)多樣，如痛經(jīng)、腰痛、性交痛、不孕、胃腸道反應(yīng)等[1]。由于各種原因?qū)е缕湓\斷滯后，EMs 從癥狀出現(xiàn)到確診需5～10年，甚至更久[2]。目前腹腔鏡檢查仍然作為診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，但是腹腔鏡檢查具有創(chuàng)傷性、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，在基層醫(yī)院難以普遍開展，因此并不作為常規(guī)篩查。探討通過多種非侵入性診斷生物標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)來更準(zhǔn)確地實(shí)現(xiàn)EMs 的早期診斷。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2019年4月～2021年4月術(shù)后病理確診為EMs 的120 例患者作為內(nèi)異癥組，根據(jù)美國(guó)生殖協(xié)會(huì)（1997年）r-AFS 分級(jí)[4]分為輕度（Ⅰ～Ⅱ期）68 例和中重度（Ⅲ～Ⅳ期）52 例；另外選取術(shù)后病理證實(shí)為卵巢良性腫瘤的90 例患者作為對(duì)照組，其中單純性卵巢囊腫40 例，卵巢良性黏液性囊腺瘤20 例和卵巢良性漿液性囊腺瘤15 例，卵巢良性成熟性畸胎瘤15 例。兩組年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、孕次、產(chǎn)次等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究通過濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 內(nèi)異癥組納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前完善血清學(xué)檢查，包括血常規(guī)、血凝、大生化及相關(guān)腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)；②術(shù)后病理證實(shí)為EMs；③年齡25～52 歲；④入院前1 個(gè)月未服用激素類藥物或進(jìn)行激素、免疫治療；⑤無(wú)認(rèn)知障礙及精神病史；⑥月經(jīng)規(guī)律，近期無(wú)月經(jīng)周期變化。

1.2.2 對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前完善血清學(xué)檢查；②術(shù)后病理證實(shí)為卵巢良性腫瘤，無(wú)其他生殖系統(tǒng)相關(guān)合并癥；③年齡24～51 歲，與內(nèi)異癥組具有地域、種族上的可比性。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有高血壓、糖尿病、肝腎功能異常及凝血障礙病史；②病理證實(shí)同時(shí)患有子宮腺肌癥或其他影響CA125 指標(biāo)的婦科惡性腫瘤；③妊娠期或絕經(jīng)期；④有長(zhǎng)期吸煙、酗酒、吸毒或其他不良嗜好[5]。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 炎癥因子測(cè)定 采用全自動(dòng)模塊式血液體液分析儀[日本Sysmex 公司生產(chǎn)，型號(hào)：XN-10（B2）]行血常規(guī)分析，包括：外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值[NEUT，正常值：（2.4～7.5）×109/L]，淋巴細(xì)胞數(shù)[Lym，正常值：（0.8～4.0）×109/L]，血小板[PLT，正常值：（100～ 300）×109/L]，計(jì)算出NEUT 與Lym 比值（NLR），PLT 與Lym 比值（PLR）。

1.3.2 凝血指標(biāo)測(cè)定 抽取患者術(shù)前空腹靜脈血2ml，EDKA-K2 抗凝，采用全自動(dòng)血凝分析儀（日本Sysmex 公司生產(chǎn)，型號(hào)：CS-5100）測(cè)定凝血指標(biāo)，包括纖維蛋白原（Fib，正常值：2～4g/L），活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT，正常值：28～40s），凝血酶原時(shí)間（PT，正常值：11.5～14.3s），凝血酶時(shí)間（TT，正常值：13.5～18.5s）。

1.3.3 CA125 測(cè)定 抽取患者清晨空腹靜脈血4ml，將其放入無(wú)抗凝劑的采血管中，室溫下放置30min，待血液自然凝固后，以3 000r/min 轉(zhuǎn)速離心10min，吸取上層血清用于糖類抗原125（CA125，正常值：＜35KU/L）的檢測(cè)。采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行測(cè)定（應(yīng)用羅氏診斷產(chǎn)品有限公司提供的試劑盒）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)評(píng)估單個(gè)樣本量是否符合正態(tài)分布，將符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組之間的比較采用t檢驗(yàn)；將不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（P25，P75）表示，各組之間的比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic 回歸法預(yù)測(cè)CA125、炎癥因子及凝血因子對(duì)EMs 的診斷價(jià)值，并通過繪制受試者工作特征（ROC）曲線計(jì)算曲線下面積（AUC），評(píng)估敏感度[敏感度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）]、特異度[特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）]、約登指數(shù)（Youden index）和P，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CA125 和炎癥因子水平比較內(nèi)異癥組患者的NLR、PLR、PLT 及CA125 水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CA125 和炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組CA125 和炎癥因子水平比較（±s）

分組CA125（U/ml）NLRPLRPLT（×109/L）內(nèi)異癥組（n=120）65.97±51.02 2.48±0.87 152.51±42.70 262.08±57.26對(duì)照組（n=90）16.42±13.23 1.90±0.67 125.80±35.73 224.27±51.46 t 8.9855.2614.8054.943 P 0.0000.0000.0000.000

2.2 不同分期EMs 患者CA125 和炎癥因子水平比較中重度內(nèi)異癥組CA125、PLR 及PLT 顯著高于輕度內(nèi)異癥組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組NLR 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.164）。見表3。

表3 不同分期EMs 患者CA125 和炎癥因子水平比較（±s）

表3 不同分期EMs 患者CA125 和炎癥因子水平比較（±s）

分組CA125（U/ml）NLRPLRPLT（×109/L）輕度內(nèi)異癥組（n=68）50.28±46.29 2.21±0.81 138.05±38.96 242.97±52.89中重度內(nèi)異癥組（n=52）101.20±47.55 2.42±0.82 160.19±40.74 286.16±59.61 t 7.7971.4003.0244.195 P 0.0000.1640.0030.001

2.3 兩組凝血因子水平比較內(nèi)異癥組PT、TT 均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；內(nèi)異癥組Fib 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組APTT 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.064）。見表4。

表4 兩組患者凝血因子水平比較（±s）

表4 兩組患者凝血因子水平比較（±s）

分組PT（s）APTT（s）TT（s）Fib（g/L）內(nèi)異癥組（n=120）12.33±1.32 31.60±5.96 16.21±1.00 2.72±0.55對(duì)照組（n=90）13.71±0.99 32.84±2.41 17.05±1.51 2.48±0.57 t 8.3161.8624.8423.081 P 0.0000.0640.0000.002

2.4 不同分期EMs 患者凝血因子水平比較中重度內(nèi)異癥組TT 顯著低于輕度內(nèi)異癥組，F(xiàn)ib 高于輕度內(nèi)異癥患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組的APTT、PT 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 不同分期EMs 患者凝血因子水平比較（±s）

表5 不同分期EMs 患者凝血因子水平比較（±s）

分組PT（s）APTT（s）TT（s）Fib（g/L）輕度內(nèi)異癥組（n=68）12.38±1.37 33.00±6.39 16.48±1.03 2.52±0.46中重度內(nèi)異癥組（n=52）11.98±1.11 31.42±4.88 15.85±0.86 2.99±0.56 t 1.7181.4823.5625.046 P 0.0890.1410.0010.000

2.5 CA125、炎癥因子和凝血因子在EMs 中的診斷價(jià)值PT 和TT 對(duì)EMs 均無(wú)診斷價(jià)值（AUC＜0.5），CA125、NLR、PLR、PLT 和Fib 對(duì)EMs 均具有診斷價(jià)值（AUC＞0.5）。見表6、圖1。

表6 CA125、炎癥因子和凝血因子在EMs 診斷中的價(jià)值

圖1 CA125、炎癥因子和凝血因子在EMs 診斷中的ROC 曲線

2.6 EMs 的Logistic 回歸分析及ROC 曲線分析通過上述ROC 曲線的描述，發(fā)現(xiàn)CA125、炎癥指標(biāo)（NLR）以及凝血指標(biāo)（Fib）在EMs 的診斷中具有較高的診斷價(jià)值，將CA125、NLR 以及Fib 作為協(xié)變量，將這些計(jì)量資料納入Logistic 回歸分析，得出回歸方程為：Y=-4.322+0.037×CA125+0.438×NLR+0.606×Fib。三者聯(lián)合診斷EMs 的AUC 為0.875，均大于各單一檢測(cè)的AUC 值。三者聯(lián)合診斷的敏感度為85.5%，特異性為97.6%，約登指數(shù)為0.892，均優(yōu)于單一檢測(cè)。見表7、8、圖2。

圖2 CA125、NLR 和Fib 在EMs 診斷中的ROC 曲線

表7 CA125、NLR 及Fib 的Logistic 回歸模型

表8 CA125、NLR 和Fib 在EMs 診斷中的價(jià)值

3 討論

CA125 是最早用于癌癥早期診斷和預(yù)后評(píng)估的一種血清學(xué)標(biāo)志物。1986年P(guān)atton 等[6]證實(shí)了CA125 在EMs 患者體內(nèi)明顯升高，自此將CA125 作為診斷EMs 的無(wú)創(chuàng)血清學(xué)標(biāo)志物。隨著研究的不斷進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)CA125 的敏感度隨著EMs 分期的增加而增加。Hirsch 等[7]研究認(rèn)為，當(dāng)CA125≥30U/ml 時(shí)，其診斷EMs 的特異性可達(dá)93%，敏感度為52%，但CA125＜30U/ml 仍不能作為排除EMs 的標(biāo)準(zhǔn)。本研究再次印證，內(nèi)異癥組的CA125 平均水平為（65.97±51.02）U/ml，明顯高于對(duì)照組的（16.42±13.23）U/ml，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中重度內(nèi)異癥組CA125 平均水平為（101.20±47.55）U/ml，高于輕度內(nèi)異癥組的（50.28±46.29）U/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。總體來說，CA125 可以作為診斷EMs 的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)，且對(duì)EMs 的分期也具有指導(dǎo)性意義。但CA125在診斷EMs 時(shí)存在假陽(yáng)性率較高這一缺點(diǎn)。

EMs 可能會(huì)誘發(fā)局部或全身的炎癥反應(yīng)，人們的關(guān)注點(diǎn)也開始聚焦于炎癥標(biāo)志物上，試圖為診斷EMs 提供新的診斷依據(jù)。中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞作為初級(jí)反應(yīng)的炎癥細(xì)胞被發(fā)現(xiàn)在EMs 患者的增生和黃體活檢中具有更高的趨化活性[8]。同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)EMs 患者的中性粒細(xì)胞對(duì)弱激活信號(hào)的反應(yīng)能力較低，而在更廣泛的EMs 中，更強(qiáng)的中性粒細(xì)胞激活可能與子宮內(nèi)膜異位組織的促炎作用有關(guān)[9]。也就是說，中性粒細(xì)胞的激活僅響應(yīng)于患有Ⅲ期或Ⅳ期EMs 患者的激活信號(hào)。在外周血中的淋巴細(xì)胞也作為一種炎癥介質(zhì)參與EMs 的炎癥反應(yīng)，子宮內(nèi)膜異位細(xì)胞可表達(dá)受體FasL，F(xiàn)asL 通過與其在淋巴細(xì)胞上表達(dá)的受體FasL 結(jié)合來誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡。因此，高表達(dá)FasL 的細(xì)胞可能導(dǎo)致周圍淋巴細(xì)胞凋亡，從而使淋巴細(xì)胞減少[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)異癥組患者的NLR、PLR 高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與邱衎等[11]及林巧等[12]的研究結(jié)果一致，提示NLR 和PLR 可作為診斷EMs 的新型炎癥因子。本研究還發(fā)現(xiàn)，中重度內(nèi)異癥組PLR、CA125、PLT 高于輕度內(nèi)異癥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但NLR 在EMs 的分期中指導(dǎo)意義不大（P＞0.05）。

EMs 中的異位子宮內(nèi)膜會(huì)隨著月經(jīng)周期呈現(xiàn)周期性的剝脫出血，異位病灶也持續(xù)處于反復(fù)損傷、逐漸愈合的過程，在這過程中PLT 及其相關(guān)凝血因子在傷口止血、炎癥反應(yīng)及組織重塑中起關(guān)鍵作用，可誘導(dǎo)內(nèi)皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)變和隨后的纖維形成[13]。因此，可以猜測(cè)PLT 在EMs 中的潛在作用。研究發(fā)現(xiàn)TT 及APTT 在EMs 患者中顯著縮短，但與對(duì)照組相比，這些改變?nèi)栽谡７秶鷥?nèi)[14]。此外，盡管APTT 保留了對(duì)EMs 的顯著預(yù)測(cè)價(jià)值，但鑒于檢測(cè)到的差異微小，該參數(shù)的診斷價(jià)值較小，且APTT 在EMs 的分期中診斷意義不大。該研究組后來又進(jìn)行了一次試驗(yàn)，提出與對(duì)照組相比，EMs 組的血小板活化率和血小板聚集率顯著升高，血漿D-二聚體、Fib、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物、可溶性P 選擇素和血漿凝血酶原片段1+2 水平升高，TT降低[15]。這與本研究結(jié)果一致，本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥組PT、TT 均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；內(nèi)異癥組Fib 高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；APTT 在內(nèi)異癥組及對(duì)照組中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.064）。在對(duì)凝血因子在EMs分期中的比較發(fā)現(xiàn)，輕度內(nèi)異癥組的TT 明顯高于中重度內(nèi)異癥組，F(xiàn)ib 明顯低于中重度內(nèi)異癥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但是PT 及APTT 在EMs 分期中的指導(dǎo)意義并不大（P＞0.05）。對(duì)于凝血因子診斷EMs 的價(jià)值，需要大量研究樣本來證實(shí)。

目前并沒有單一的血清學(xué)指標(biāo)能夠準(zhǔn)確診斷EMs，可以將多種血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合起來，以提高診斷EMs 的準(zhǔn)確性。研究發(fā)現(xiàn)CA125 聯(lián)合Fib 在診斷EMs 中的特異性為99.98%，敏感度為95.33%，均大于每一項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)診斷EMs[16]。也有臨床研究指出，在EMs 患者中CA125、CA199 及NLR 隨著病理分期的增加而逐步呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[17，18]?？蓪⑸鲜鲋笜?biāo)作為明確EMs 分期的重要指標(biāo)。因此對(duì)于單一指標(biāo)無(wú)法確診者，可采取三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的方式。本研究發(fā)現(xiàn)PT 和TT 對(duì)EMs 均無(wú)診斷價(jià)值（AUC＜0.5），但是CA125、NLR、PLR、PLT 和Fib 對(duì)EMs 均具有診斷價(jià)值（AUC＞0.5）。其中CA125 診斷EMs 的敏感度為82.5%，特異性為72.5%；NLR診斷EMs 的敏感度為67.5%，特異性為76.7%；Fib診斷EMs 的敏感度為65.0%，特異性為70.0%。上述三項(xiàng)指標(biāo)在診斷EMs 中具有較優(yōu)的診斷效能。三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合構(gòu)建的Logistic 模型的回歸方程為：Y=-4.322+0.037×CA125+0.438×NLR+0.606×Fib。通過對(duì)該模型分析，顯示CA125、NLR 及Fib 對(duì)預(yù)測(cè)EMs 的發(fā)生均具有一定的解釋能力。同時(shí)，將上述三項(xiàng)指標(biāo)再次繪制ROC 曲線，其中三者聯(lián)合的AUC 大于每一項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)值。同時(shí)比較CA125、NLR、Fib 及三者聯(lián)合對(duì)EMs 的診斷效能，在兼顧敏感度及特異性的基礎(chǔ)上，三者聯(lián)合的敏感度為85.5%，特異性為97.6%，約登指數(shù)為0.892，均優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)，證明三者聯(lián)合檢測(cè)在EMs 的診斷中具有最高的診斷價(jià)值。因此，多種血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合在診斷EMs 中具有一定的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)有簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)、無(wú)創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣。