陳秋月，黃高翔，韋宗辰，唐志萍，曾思恩，唐 芳

例1，45歲，3年前因子宮肌瘤行子宮次全切除術(shù)，本次因陰道排出物送病理檢查入院。例2，47歲，4年前因子宮肌瘤行子宮次全切除術(shù)，2年半前出現(xiàn)右側(cè)盆腔腫塊，1年前左下肺、右肺及兩橫隔多發(fā)腫塊，本次因陰道排出肉樣組織送病理活檢入院。

病理檢查眼觀：2例陰道排出物均為肉樣外觀，灰紅色，質(zhì)地細膩。鏡檢：2例形態(tài)相似，腫瘤細胞退變明顯，以小圓細胞為主，細胞大小較一致，細胞核深染、固縮，間質(zhì)可見豐富的厚壁動脈以及薄壁靜脈(圖1)。復(fù)查初診手術(shù)標本切片鏡下顯示為彌漫片狀的小而一致的卵圓形或短梭形腫瘤細胞，細胞胞質(zhì)少，輕度異型性，間質(zhì)可見較多的圓形厚壁血管，腫瘤邊界不規(guī)則，與周圍平滑肌融合(圖2)，亦可見腫瘤細胞浸潤子宮平滑肌層淋巴管(圖3)。免疫表型：2例陰道排出物免疫表型一致，腫瘤細胞CD10彌漫陽性(圖4)，H-caldesmon陰性，Ki-67增殖指數(shù)約10%，增生活躍。原子宮切除標本腫瘤細胞CD10彌漫陽性(圖5)。FISH檢測：例1約50%腫瘤細胞檢測出JAZF1基因分離信號陽性(圖6)，表明JAZF1基因發(fā)生易位重排；例2因組織退變，檢測失敗。

①②③④⑤⑥

病理診斷：(陰道排出物)低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcomas, ESS)。對原子宮切除標本進行復(fù)片后，遂診斷為低級別ESS復(fù)發(fā)。截至2021年4月，例1失訪，后續(xù)治療情況不明；例2患者確診后行盆腔腫瘤減滅術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)并輔助盆腔放療，隨訪2年余仍存活。

討論子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤(endometrial stromal tumours, EST)是一類相對罕見的腫瘤，其發(fā)病率占全部子宮腫瘤的比例不足2%，是第二類常見的子宮間葉性腫瘤[1-2]。WHO

(2020)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類根據(jù)EST臨床病理特征并結(jié)合分子遺傳學(xué)研究進展將其分為子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)、低級別ESS、高級別ESS和未分化子宮肉瘤4個類別[3]，其中30%～80%低級別ESS具有特征性JAZF1基因易位[4]。

ESS與子宮平滑肌瘤均為子宮間葉性腫瘤，前者罕見。盡管多數(shù)病例應(yīng)用常規(guī)的組織學(xué)檢查足以對上述兩種腫瘤進行鑒別。但在某些情況下，鑒別ESS與子宮平滑肌瘤仍面臨巨大挑戰(zhàn)，如ESS與富于細胞的子宮平滑肌瘤(cellular leiomyomas, CLs)鑒別，或當ESS伴顯著的平滑肌或纖維母細胞分化，導(dǎo)致ESS與子宮平滑肌瘤在形態(tài)學(xué)及免疫表型上有部分重疊時，均給診斷與鑒別診斷帶來困難。兩者的病變性質(zhì)和預(yù)后完全不同，低級別ESS是一種惰性的惡性腫瘤，多數(shù)學(xué)者認為術(shù)后病理證實為低級別ESS后應(yīng)至少行全子宮切除術(shù)[5]，并應(yīng)根據(jù)臨床分期進行放、化療。接受不規(guī)范治療的低級別ESS患者復(fù)發(fā)較常見，即使Ⅰ期患者也有復(fù)發(fā)可能，其復(fù)發(fā)可發(fā)生于初次診斷后10～20年[6]，且復(fù)發(fā)后患者預(yù)后差。而平滑肌瘤是子宮平滑肌來源的良性腫瘤，手術(shù)切除后不易復(fù)發(fā)。因此，若將低級別ESS誤診為子宮平滑肌瘤必然導(dǎo)致患者的遠期復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)病例診斷困難。本組2例患者均為低級別ESS復(fù)發(fā)病例，初次病理診斷均被誤診為子宮平滑肌瘤。2例患者初次發(fā)病表現(xiàn)為月經(jīng)量增多和下腹部隱痛；B超顯示為子宮肌壁間單發(fā)的腫塊。眼觀為子宮肌壁間境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶，切面灰白色、實性；鏡下可見彌漫片狀的小而一致的卵圓形或短梭形腫瘤細胞，細胞胞質(zhì)少，異型性小，間質(zhì)見豐富的小動脈網(wǎng)，也可見較多的圓形厚壁血管，腫瘤邊界不規(guī)則，與周圍平滑肌融合。其臨床表現(xiàn)、大體所見及鏡下形態(tài)均與CLs難以鑒別。

低級別ESS的復(fù)發(fā)臨床罕見，其復(fù)發(fā)可發(fā)生于術(shù)后3個月～23年，中位復(fù)發(fā)間隔為34個月[7-8]。低級別ESS的復(fù)發(fā)主要播散至盆腔，其次為陰道和肺。本組2例患者復(fù)發(fā)時突出的臨床表現(xiàn)為術(shù)后3～5年有陰道排出物，可能是復(fù)發(fā)性低級別ESS播散累及子宮頸殘端所致。2例患者初診時因行子宮次全切除術(shù)而保留子宮頸，且因術(shù)后誤診為子宮平滑肌瘤而未行放、化療，導(dǎo)致腫瘤在子宮頸殘端處復(fù)發(fā)播散后腫瘤組織脫落從陰道排除，腹部影像學(xué)表現(xiàn)也證實了這一猜想。例2患者的腹部MRI顯示陰道殘端的延長及增厚，表明腫瘤在子宮頸殘端處復(fù)發(fā)脫落，導(dǎo)致患者以陰道排出物為婦科首發(fā)癥狀就診。因此，在病理臨床診斷工作中，對于子宮切除術(shù)后以陰道排出物為首發(fā)癥狀就診的患者，應(yīng)詳細詢問患者病史，考慮存在低級別ESS子宮頸或陰道殘端復(fù)發(fā)的可能。本組2例患者組織學(xué)形態(tài)可見腫瘤均由增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)樣細胞構(gòu)成，其中可見較多的螺旋動脈樣的小血管，這些腫瘤細胞主要表達CD10，同時例2檢測到低級別ESS中特異性的JAZF1基因易位。進一步從病理學(xué)上證實了2例患者為低級別ESS復(fù)發(fā)。

本組2例在初診時均誤診為CLs，這導(dǎo)致患者手術(shù)方式的不完全，且無法接受局部放療和化療，從而增加了患者局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。因此在臨床病理診斷中，對組織和細胞異型性輕微的子宮間葉性腫瘤要進行充分的鑒別診斷，尤其是低級別ESS與CLs的鑒別。經(jīng)典的低級別ESS肉眼檢查可見子宮腔內(nèi)或子宮肌壁間腫塊，可呈結(jié)節(jié)狀或彌漫浸潤子宮肌層，切面可見子宮肌層、子宮旁靜脈內(nèi)蠕蟲樣栓子，組織學(xué)表現(xiàn)為小而一致的卵圓形或短梭形增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)樣細胞圍繞小動脈呈漩渦狀排列，腫瘤周邊常呈不規(guī)則舌狀浸潤子宮肌層，子宮肌層或子宮旁靜脈或淋巴管內(nèi)可見腫瘤浸潤，免疫組化標記腫瘤細胞CD10陽性，desmin陰性，具有特征性JAZF1基因易位[3]。CLs肉眼檢查子宮肌壁間境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶，切面黃色，肉樣，組織學(xué)表現(xiàn)為腫瘤細胞數(shù)量明顯增加，腫瘤細胞彌漫或束狀排列，厚壁血管或裂隙樣間隙常見，細胞胞質(zhì)少，缺乏細胞非典型性，核分裂象少見，腫瘤邊界常不規(guī)則，與周圍平滑肌融合，免疫組化標記腫瘤細胞desmin陽性，CD10陰性[3]。上述大體檢查、組織學(xué)形態(tài)、免疫表型及基因改變均有助于低級別ESS與CLs的鑒別。

總之，低級別ESS是一種易與CLs混淆的惡性腫瘤，其治療方式及生物學(xué)行為與CLs完全不同。將低級別ESS誤診為CLs將增加患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。子宮切除術(shù)后患者以陰道排出物就診時，應(yīng)詳細詢問患者病史，考慮存在低級別ESS復(fù)發(fā)的可能。