王夢(mèng)慧，張 黎，笪 倩，黃清潔，張艷瓊

患者男性，50歲，3年前無(wú)意間觸及頸部前側(cè)有一花生粒大小腫物，無(wú)其他不適?；颊哂?019年11月至上海市松江區(qū)中心醫(yī)院檢查，頸部彩超示：甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，TI-RADS 4a類。甲狀腺增強(qiáng)CT示甲狀腺右葉、左葉占位，考慮腺瘤可能。臨床考慮甲狀腺腫瘤收入院，行右側(cè)甲狀腺切除術(shù)，手術(shù)切除標(biāo)本送病理檢查。后經(jīng)仔細(xì)詢問(wèn)，患者曾于9年前在上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院行左側(cè)腎臟切除術(shù)，術(shù)后病理檢查示(左腎切除標(biāo)本)透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌，F(xiàn)uhrman分級(jí)Ⅱ級(jí)。

病理檢查眼觀：右側(cè)甲狀腺組織，大小4.0 cm×4.0 cm×2.5 cm，切面見(jiàn)灰紅色結(jié)節(jié)1枚，大小3.6 cm×3.0 cm×2.5 cm，切面灰紅、灰黃色，質(zhì)中，包膜完整，周圍甲狀腺切面多結(jié)節(jié)狀，囊性變，囊內(nèi)含咖啡色樣液體(圖1)。鏡檢：腫瘤細(xì)胞呈梁狀、腺泡狀、巢團(tuán)狀排列，細(xì)胞界限清楚，胞質(zhì)部分透明，部分紅染，細(xì)胞核小，有異型，高倍鏡見(jiàn)小核仁，間質(zhì)富于血管。腫瘤周圍見(jiàn)一纖維性包膜，與周圍甲狀腺界限清楚(圖2、3)；與9年前腎腫瘤鏡下形態(tài)一致(圖4)。免疫表型：腫瘤細(xì)胞CD10(圖5)、vimentin和PAX8均陽(yáng)性，TTF-1和TG均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為5%。

病理診斷：甲狀腺轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌，Ⅱ級(jí)。

討論腎細(xì)胞癌常以不可預(yù)測(cè)的方式轉(zhuǎn)移，常轉(zhuǎn)移至肺(45.2%)、骨(29.5%)、淋巴結(jié)(21.8%)、肝(20.3%)、腎上腺(8.9%)和腦(8.1%)，頭頸部較少[1]。原發(fā)性腎細(xì)胞癌切除后發(fā)生甲狀腺轉(zhuǎn)移的時(shí)間，從術(shù)后幾個(gè)月到30年不等，平均時(shí)間9.1～9.4年[2]。因此，有腎細(xì)胞癌手術(shù)史的患者，應(yīng)對(duì)甲狀腺進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺有異常，首先考慮轉(zhuǎn)移可能，必須對(duì)甲狀腺病變進(jìn)行更進(jìn)一步的檢查，包括超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(fine needle aspiration, FNA)等。

甲狀腺轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌常表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)孤立腫塊，影像學(xué)上并無(wú)特征表現(xiàn)，超聲檢查常表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)、低回聲、內(nèi)部血流豐富、無(wú)鈣化，與甲狀腺原發(fā)腫瘤較難鑒別[3]。其最終確診依靠病理檢查。FNA是目前最有效、最常用的甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前病理診斷方法。

①②③④⑤圖1 右側(cè)甲狀腺切面見(jiàn)一灰紅色結(jié)節(jié),大小3.6 cm×3.0 cm×2.5 cm,切面灰紅、灰黃色,質(zhì)中,包膜完整,周圍甲狀腺切面多結(jié)節(jié)狀,囊性變,囊內(nèi)含咖啡色樣液體,腫瘤為箭頭所指區(qū)域 圖2 腫瘤細(xì)胞呈梁狀、腺泡狀、巢團(tuán)狀排列,周圍見(jiàn)纖維性包膜,與周圍甲狀腺界限清楚 圖3 細(xì)胞界限清楚,胞質(zhì)部分透明,部分紅染,細(xì)胞核小,有異

Chung等[4]的研究表明，F(xiàn)NA診斷甲狀腺轉(zhuǎn)移瘤的誤診率為26.3%，其中對(duì)甲狀腺轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌的誤診率最高，為28.6%，根本原因?yàn)榕R床醫(yī)師未提供詳細(xì)病史，病理醫(yī)師缺乏腎臟透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至甲狀腺的診斷思路，所以當(dāng)細(xì)胞表現(xiàn)為細(xì)胞質(zhì)透明或嗜酸性時(shí)，一定要詳細(xì)詢問(wèn)是否有腎臟手術(shù)史或腎臟占位及其他部位腫瘤史，首先排除腎及其他器官透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移；本例就是基于這樣的思路才明確診斷。甲狀腺轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌應(yīng)與肺、垂體腺瘤等透明細(xì)胞腫瘤轉(zhuǎn)移進(jìn)行鑒別，與甲狀腺原發(fā)性透明細(xì)胞濾泡性腺瘤或癌、甲狀旁腺及其腫瘤、透明細(xì)胞性免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤等進(jìn)行鑒別。對(duì)于病史不明的鏡下細(xì)胞胞質(zhì)透明的細(xì)胞病理診斷，免疫組化的作用就顯得尤為重要，如與甲狀旁腺及腫瘤的鑒別，后者PTH陽(yáng)性；透明細(xì)胞性免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤的鑒別，后者CD45及CD43陽(yáng)性；頭頸部垂體腺瘤的鑒別，后者TG陰性、其他相關(guān)功能性免疫組化標(biāo)記陽(yáng)性；肺透明細(xì)胞癌的鑒別，后者TTF-1、CK7、Napsin A陽(yáng)性，其他標(biāo)記如TG、PAX8、CD10、vimentin陰性；必要時(shí)建議臨床做相關(guān)檢查進(jìn)一步診斷。尤其是FNA細(xì)胞難以鑒別時(shí)，可行細(xì)胞塊免疫組化或通過(guò)術(shù)后組織的免疫組化染色明確診斷，以防漏診、誤診。

甲狀腺轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌多為結(jié)節(jié)狀，包膜完整，切面灰黃、灰紅色，質(zhì)中，少數(shù)可伴囊腔[5]。有80.95%轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌的鏡下表現(xiàn)與原發(fā)灶腫瘤相似，呈實(shí)性巢狀或腺泡狀，胞質(zhì)透亮，間質(zhì)多為薄壁血管[6]。

甲狀腺轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌的治療以手術(shù)切除為主，對(duì)于腫瘤侵犯周圍組織無(wú)法行手術(shù)治療的患者，應(yīng)用靶向藥物治療，如索拉非尼。目前，藥物治療包括免疫抑制劑和酪氨酸激酶抑制劑，在治療腎轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞癌方面取得極大的進(jìn)展，可延長(zhǎng)患者總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期。本例患者術(shù)后隨訪12個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。