張玉松，吳道遠(yuǎn)，張銀蘋(píng)，馬安民，趙冬梅，夏慶欣

患者女童，3歲，1年前無(wú)明顯誘因左前臂突然出現(xiàn)一腫物，約“黃豆”大小，無(wú)明顯壓痛及叩擊痛，后腫物緩慢增大。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行局部腫物切除術(shù)，術(shù)后病理不詳。2個(gè)月余前，原手術(shù)部位再次出現(xiàn)腫物，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院MRI示：左前臂前側(cè)皮下軟組織內(nèi)異常信號(hào)，考慮軟組織腫瘤，隨后來(lái)我院就診。

病理檢查眼觀：左前臂軟組織，大小4 cm×3 cm×1 cm，切面見(jiàn)質(zhì)韌區(qū)3 cm×1.5 cm×0.8 cm，灰白、灰黃色，小部分區(qū)域呈黏液樣。鏡檢：低倍鏡下為交替分布的黏液樣區(qū)和纖維膠原樣區(qū)組成，兩者間可見(jiàn)清晰的界限(圖1、2)。高倍鏡下腫瘤細(xì)胞呈梭形、短梭形，形態(tài)大小比較一致，核呈圓形或卵圓形，可見(jiàn)小核仁，異型性不明顯，未見(jiàn)核分裂象(圖3、4)。染色質(zhì)分布均勻，部分區(qū)域可見(jiàn)小核仁。腫瘤內(nèi)血管罕見(jiàn)。免疫表型：腫瘤細(xì)胞MUC4(圖5)、vimentin和BCL-2陽(yáng)性，CK、CD34、S-100、SOX-10、DOG1、SMA、EMA、desmin、CR、CD68、CD163、TLE-1、BCOR和CCNB3陰性，INI-1無(wú)缺失，CD99核質(zhì)表達(dá)，β-catenin質(zhì)表達(dá)。Ki-67增殖指數(shù)約20%。FISH檢測(cè)FUS基因斷裂陽(yáng)性(圖6)。

①②③④⑤⑥

病理診斷：低度惡性纖維黏液樣肉瘤(low grade fibromyxiod sarcoma, LGFMS)。

討論LGFMS是臨床少見(jiàn)的軟組織間葉源性腫瘤，是纖維肉瘤的一種特殊亞型，多數(shù)發(fā)生于中青年人群，平均年齡34歲，中位年齡29歲[1]。發(fā)生于兒童較罕見(jiàn)，易與其他兒童軟組織良惡性腫瘤混肴，造成誤、漏診。

LGFMS形態(tài)學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為“良性”，但具有侵襲性生物學(xué)行為。LGFMS多位于大腿、軀干、臀部，也見(jiàn)于腹膜后、頭

頸部、消化道、網(wǎng)膜等部位，臨床表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性軟組織腫塊[2]。MRI示T1WI往往呈低信號(hào)，T2WI呈高低混雜信號(hào)，增強(qiáng)后可見(jiàn)不均勻強(qiáng)化[3]。本例發(fā)生于左前臂皮下軟組織內(nèi)，單發(fā)，1年前在當(dāng)?shù)匦芯植磕[物切除術(shù)，2個(gè)月前原部位腫物復(fù)發(fā)。腫瘤切面灰白、灰黃色，質(zhì)韌，部分區(qū)域呈黏液樣，與周?chē)M織界限清。

LGFMS的組織學(xué)特征是交替分布出現(xiàn)的膠原樣區(qū)和黏液樣區(qū)，多以膠原樣區(qū)域?yàn)橹?，兩種區(qū)域之間有移行或過(guò)渡，也可以出現(xiàn)相對(duì)清晰的界限。腫瘤細(xì)胞星芒狀，呈梭形、短梭形，大小形態(tài)較一致，核呈圓形或卵圓形，深染，染色質(zhì)分布均勻，核仁不常見(jiàn)，核分裂象罕見(jiàn)。此外，在黏液區(qū)還可具有少量曲線狀、分支狀毛細(xì)血管網(wǎng)，灶性區(qū)域膠原化較明顯，瘤細(xì)胞輕度異型性。部分腫瘤內(nèi)還可見(jiàn)散在的類(lèi)圓形或不規(guī)則的菊形團(tuán)，中央為膠原纖維，嗜紅色，周?chē)h(huán)以圓形或類(lèi)圓形細(xì)胞[4]。免疫組化標(biāo)記腫瘤細(xì)胞MUC4和間葉源性標(biāo)志物vimentin陽(yáng)性，CK、CD34、S-100、SOX-10、DOG1、SMA、EMA、desmin、CR、CD68、CD163、TLE-1、BCOR和CCNB3陰性，INI-1無(wú)缺失，Ki-67增殖指數(shù)<30%。MUC4表達(dá)并無(wú)特異性。研究顯示，約一半的滑膜肉瘤及部分硬化性上皮樣纖維肉瘤均表達(dá)MUC4[5]。大多數(shù)LGFMS具有重復(fù)的(7；16)(q34；p11)易位，導(dǎo)致FUS-CREB3L2融合基因，產(chǎn)生具有轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)活性的嵌合蛋白。部分病例攜帶t(11；16)(p11；p11)導(dǎo)致的FUS-CREB3L1融合，少數(shù)病例攜帶EWSR1-CREB3L1融合[6]，但是FUS基因的斷裂重排陰性的病例不能排除LGFMS的診斷[7]。

兒童LGFMS需與其他軟組織腫瘤鑒別。(1)嬰兒型/先天型纖維肉瘤：多見(jiàn)于2歲以?xún)?nèi)嬰幼兒，腫瘤界限不清，常向周?chē)M織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。鏡下見(jiàn)豐富的原始小圓形、短梭形腫瘤細(xì)胞呈交織狀或魚(yú)骨樣排列，常見(jiàn)帶狀壞死和出血，可伴黏液樣特征。分子遺傳學(xué)具有特異性的t(12;15)(p13;q25)導(dǎo)致ETV6-NTRK3融合基因陽(yáng)性。(2)低度惡性的黏液纖維肉瘤：間質(zhì)黏液樣特征廣泛，腫瘤細(xì)胞呈梭形或星芒狀，異型性較明顯，該病中老年男性多發(fā)，腫瘤細(xì)胞不表達(dá)MUC4且無(wú)FUS基因斷裂重排。(3)嬰兒原始黏液樣間葉性腫瘤：組織學(xué)特點(diǎn)有原始的短梭形、卵圓形細(xì)胞彌漫分布在黏液樣基質(zhì)中，可見(jiàn)或易見(jiàn)核分裂象，富含分支狀薄壁血管網(wǎng)。(4)梭形細(xì)胞滑膜肉瘤：該病也可發(fā)生于嬰幼兒，尤其是單相型，易與LGFMS誤診。前者表達(dá)CK、EMA、CD99、BCL-2。FISH檢測(cè)也可以鑒別兩者，前者可檢測(cè)出SS18-SSX或SS18基因相關(guān)易位。(5)嬰幼兒纖維瘤病：是一種發(fā)生于嬰兒的纖維瘤病，組織學(xué)有兩種形態(tài)，一種類(lèi)似于成年的纖維瘤??；另一種是在膠原性間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)片狀的未成熟的短梭形細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)有黏液樣物質(zhì)。臨床上該病生長(zhǎng)迅速，與周?chē)纸绮磺濉?/p>

LGFMS治療以局部手術(shù)廣泛切除為主，具有復(fù)發(fā)率高、易轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道LGFMS的復(fù)發(fā)率為9.26%，轉(zhuǎn)移率為5.56%，病死率為1.85%，預(yù)后較好[8]。本例兒童LGFMS臨床局部手術(shù)1年后復(fù)發(fā)，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。