王心宇，彭劍，鄢華，蘇晞，易東

武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 武漢 430022

胸部鈍挫傷可以引發(fā)各種局部損傷，包括骨折、出血、氣胸、心臟損傷等，其中胸部外傷所致急性心肌梗死是少見但致命的并發(fā)癥[1]。積極的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary interventions，PCI)可以重建受損的冠狀動(dòng)脈，并改善患者預(yù)后，但多數(shù)時(shí)候患者常合并多器官損傷或活動(dòng)性出血可能阻礙PCI的進(jìn)行。外傷后急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥與傳統(tǒng)的急性冠脈綜合征并無本質(zhì)差異，同樣可導(dǎo)致室壁瘤形成、心臟破裂、乳頭肌功能不全或腱索斷裂等機(jī)械并發(fā)癥[2]。而因外傷引起的急性心肌梗死并形成冠狀動(dòng)脈瘤則更為少見，且容易漏診，患者可能會出現(xiàn)嚴(yán)重甚至致命性并發(fā)癥，如冠狀動(dòng)脈栓塞引起反復(fù)心肌梗死、冠狀動(dòng)脈瘤體破裂引起急性心包填塞等[1，3]，目前對于該類患者管理尚無定論。本文報(bào)道1例因外傷后冠狀動(dòng)脈損傷引發(fā)急性心肌梗死并行溶栓和藥物治療病例，患者后期形成冠狀動(dòng)脈瘤，經(jīng)藥物治療患者冠狀動(dòng)脈瘤逐漸縮小甚至接近“自愈”。

1 病例簡介

1.1 一般資料 患者，男性，27歲，因“間斷心慌半年余”于2017年4月13日收入我院心內(nèi)科?；颊哂诎肽昵膀T車過程中發(fā)生車禍，胸口撞擊車把手后倒地，未見明顯外傷，意識正常，感心慌不適，伴胸悶，持續(xù)不緩解，無明顯胸背痛、頭暈、黑朦、暈厥等不適。由“120”送當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，行心電圖等檢查診斷為“急性前壁心肌梗死”，遂行溶栓治療(藥物不詳)。后轉(zhuǎn)至鄭州某醫(yī)院，行擇期冠脈造影(圖1)示前降支近段狹窄99%，未行PCI治療。后患者規(guī)律服用氯吡格雷、阿托伐他汀等藥物，一般情況可，間斷感心慌不適，持續(xù)時(shí)間短，可自行緩解，不影響生活，未予診治。為進(jìn)一步復(fù)查入我院。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病。否認(rèn)長期大量煙酒史，否認(rèn)家族遺傳史。

圖1 患者外傷后溶栓術(shù)后外院擇期冠狀動(dòng)脈造影，可見前降支近段重度狹窄

1.2 體格檢查 體溫：36.7℃，脈搏：80次/min，呼吸：18次/min，血壓：112/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者神志清楚，口唇無紫紺，頸軟，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心界不大，心率80次/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對稱，生理反射存在，病理反射未引出。

1.3 輔助檢查 患者血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)及隱血及肝腎功能電解質(zhì)、空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白、肌酸激酶、肌鈣蛋白Ⅰ、N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)以及風(fēng)濕免疫篩查均未見明顯異常。心電圖(圖2)：(1)竇性心律；(2)前壁心肌梗死；(3)ST段抬高伴T波倒置。心臟彩超：左室擴(kuò)大(左室舒張末內(nèi)徑5.8 cm)，左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常(前間隔、左室前壁運(yùn)動(dòng)幅度減低)，左室收縮功能減低，左室射血分?jǐn)?shù)(EF)40%。復(fù)查冠脈造影(圖3)提示單支病變，前降支近端可見瘤樣擴(kuò)張，遠(yuǎn)端血流正常。

圖2 患者入院時(shí)心電圖

圖3 經(jīng)我院復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影，可見前降支近段動(dòng)脈瘤形成，遠(yuǎn)段血流較前好轉(zhuǎn)

1.4 診斷 冠狀動(dòng)脈性心臟?。魂惻f性心肌梗死；冠狀動(dòng)脈瘤。

1.5 治療及預(yù)后 本院心臟中心內(nèi)外科聯(lián)合討論，考慮前降支動(dòng)脈瘤破裂通常發(fā)生在早期，目前患者前降支動(dòng)脈瘤破裂可能性不大?；颊吣壳盁o缺血癥狀，前降支動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端血運(yùn)可，建議藥物治療、定期隨訪。遂給予冠心病二級預(yù)防：口服雙聯(lián)抗血小板(阿司匹林、氯吡格雷)、調(diào)脂(阿托伐他汀)、琥珀酸美托洛爾緩釋片、培哚普利等藥物。后患者規(guī)律口服用藥，每年均行冠脈CTA檢查復(fù)查(圖4)，結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈瘤逐年變小，2020年末復(fù)查冠脈CTA提示冠狀動(dòng)脈瘤已基本消失，隨訪中患者無心肌缺血及心功能不全相關(guān)癥狀及表現(xiàn)。

圖4 患者急性心肌梗死發(fā)生后復(fù)查冠脈CTA，可見前降支近段動(dòng)脈瘤逐漸縮小

2 討論

冠狀動(dòng)脈瘤的定義為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，擴(kuò)張程度大于相鄰正常冠狀動(dòng)脈最大直徑的1.5倍[4]。冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)病率為0.3%～5%，男性發(fā)病多于女性，近段病變多發(fā)[5]。冠狀動(dòng)脈瘤大部分是在冠狀動(dòng)脈造影檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的[6]。冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生的常見病因動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎及結(jié)締組織疾病、冠狀動(dòng)脈術(shù)后的血管壁損傷、感染等。大多數(shù)冠狀動(dòng)脈瘤是無癥狀的，但由于以下原因之一，也會出現(xiàn)明顯的臨床癥狀：(1)合并冠狀動(dòng)脈的固定狹窄可導(dǎo)致勞力性心絞痛或急性冠狀動(dòng)脈綜合征；(2)冠狀動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的局部血栓形成可導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞和心肌梗死；(3)巨大的冠狀動(dòng)脈瘤可以導(dǎo)致臨近組織受壓；(4)冠狀動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)急性心臟填塞；(5)即使沒有明顯的冠狀動(dòng)脈狹窄，由于微血管功能障礙而引起的心肌缺血[7]。

目前冠狀動(dòng)脈瘤的治療尚無明確的指南作為指導(dǎo)，僅有少量小規(guī)模的臨床研究。BOLES等[8]的回顧性研究證實(shí)對于急性心肌梗死患者中的冠狀動(dòng)脈瘤，藥物治療、冠狀動(dòng)脈介入支架植入術(shù)或冠脈搭橋治療的臨床結(jié)局無明顯差異。首先，在藥物治療方面，有學(xué)者研究了抗血小板或抗凝治療對預(yù)防冠狀動(dòng)脈瘤的血栓形成、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對延緩冠狀動(dòng)脈瘤的效果，遺憾的是并無統(tǒng)一的結(jié)論，而擴(kuò)血管藥物硝酸酯類藥物可能加重心肌缺血，應(yīng)避免使用[7]。其次，在介入治療方面，目前針對動(dòng)脈瘤采取的PCI術(shù)多用于有癥狀的急性心肌梗死患者，而無癥狀的患者相關(guān)研究更少見，且冠狀動(dòng)脈瘤相關(guān)PCI術(shù)手術(shù)成功率相對較低，無復(fù)流和遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率較高，同時(shí)，冠狀動(dòng)脈瘤相關(guān)的心肌梗死幸存者PCI術(shù)后中遠(yuǎn)期死亡率、支架內(nèi)血栓發(fā)生率和靶血管再血管化率均較高[7]。在介入術(shù)中支架輸送以及支架合理貼壁均存在十分大的挑戰(zhàn)，囊袋型冠狀動(dòng)脈瘤可采用支架覆蓋原血管，突出的囊袋使用彈簧圈封堵，但實(shí)際操作比較復(fù)雜[9]。最后，冠狀動(dòng)脈瘤的外科治療包括動(dòng)脈瘤結(jié)扎、冠狀動(dòng)脈瘤切除以及旁路移植[10]，最常用的方法為打開冠狀動(dòng)脈瘤，縫合其傳入和傳出的血管，必要時(shí)進(jìn)行旁路移植[11]。

因外傷原因造成冠狀動(dòng)脈瘤的患者十分少見，目前國內(nèi)外僅有少數(shù)個(gè)案報(bào)道[1，3，12]。本病例雖無穿通傷以及外傷所致的其他合并癥，但胸部鈍挫傷造成了冠狀動(dòng)脈直接損傷后發(fā)生急性前壁心肌梗死，后形成冠狀動(dòng)脈瘤。分析原因考慮為撞擊時(shí)受力點(diǎn)更靠近前降支，而造成內(nèi)膜損傷，局部冠狀動(dòng)脈夾層及血栓形成進(jìn)而導(dǎo)致急性心肌梗死，而后因遠(yuǎn)端血流阻力高，局部血管薄弱且張力高，形成冠狀動(dòng)脈瘤。雖冠狀動(dòng)脈瘤并不能明確從抗血小板或抗凝治療中獲益，而本病例患者發(fā)生了急性前壁心肌梗死，患者血栓負(fù)荷重，無復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)高，我院暫予以雙聯(lián)抗血小板治療。冠狀動(dòng)脈瘤的介入治療或外科手術(shù)主要目的是防治心肌缺血和預(yù)防冠狀動(dòng)脈瘤破裂，其中冠狀動(dòng)脈瘤破裂少見，且多發(fā)生于疾病早期[13]，我院內(nèi)外科討論后考慮患者入我院時(shí)已發(fā)病半年，考慮冠狀動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較小?；颊邿o明確心肌缺血癥狀，且復(fù)查造影提示冠狀動(dòng)脈瘤前后徑差異大，無法讓支架完全覆蓋瘤體并貼壁，遂未行介入干預(yù)?；颊吖跔顒?dòng)脈瘤遠(yuǎn)端血運(yùn)可，外科手術(shù)較為復(fù)雜，且患者無心肌缺血癥狀，最終決定藥物保守治療。出院后本病例共隨訪4年，發(fā)現(xiàn)患者冠狀動(dòng)脈瘤體逐漸縮小，甚至接近“消失”，且患者無心肌缺血及心功能不全相關(guān)臨床癥狀，類似報(bào)道較為罕見?；颊吖跔顒?dòng)脈瘤“自愈”可能與及時(shí)恢復(fù)血流、降低受損冠脈局部張力相關(guān)。

綜上所述，對于合并冠狀動(dòng)脈瘤的急性冠脈綜合征患者而言，無論使用何種干預(yù)方式，恢復(fù)血流是重中之重。保證冠狀動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端血流通暢，讓冠狀動(dòng)脈瘤的“自愈之路”亦有更多的可能性。