江濤，王新航，張露藝，龍曉靜，曾英，文秀玉

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，廣西 南寧 530023；2.廣西醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530021

世界人口正以前所未有的速度步入老齡化時(shí)代，醫(yī)療保健領(lǐng)域面臨著的重大挑戰(zhàn)之一是漸進(jìn)性的肌肉骨骼系統(tǒng)衰退，其中與年齡密切相關(guān)的一類以肌肉質(zhì)量和功能衰退為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為肌少癥[1]。肌少癥是自然衰老過(guò)程的一種內(nèi)在表現(xiàn)，會(huì)對(duì)老年人的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[2]。中國(guó)作為世界人口大國(guó)之一，老齡化已經(jīng)嚴(yán)重影響到個(gè)人、家庭、社會(huì)及國(guó)家，產(chǎn)生不可忽略的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。在人口老齡化中，肌少癥已經(jīng)成為重要的威脅和負(fù)擔(dān)[3-4]。肌少癥患病率的增加是人口老年化過(guò)程的后果，也是加速人口老齡化的主要因素之一。其次肌少癥與跌倒、骨折及中心性肥胖有著顯著的關(guān)系。在其他國(guó)家，如巴西和墨西哥老年人肌少癥的患病率分別為10.8%和13.3%[5-6]，而我國(guó)對(duì)肌少癥患病率一直未作明確闡述。本研究通過(guò)檢索外文和中文數(shù)據(jù)庫(kù)，收集中國(guó)大陸老年人肌少癥患病率進(jìn)行研究，采用Meta分析的方法對(duì)肌少癥患病率研究進(jìn)行定量分析，明確我國(guó)大陸地區(qū)肌少癥患病率現(xiàn)狀、分布特征及其可能的影響因素，擬為公共衛(wèi)生決策提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 系統(tǒng)檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI、萬(wàn)方及維普)和外文數(shù)據(jù)庫(kù)(PubMed、EBSCO、Web of science和Cochran)，從建庫(kù)至2019年10月1日所有中國(guó)老年人肌少癥患病率研究。檢索策略：中文關(guān)鍵詞為“肌少癥”或“骨骼肌減少癥”、“老年人”、“患病率”；英文關(guān)鍵詞為“sarcopenia”and“old age”or“aged”or“elder”or“the elderly”and“china”or“Chinese”and“prevalence”。通過(guò)上述搜索策略進(jìn)行檢索，總共搜索到379篇研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在社區(qū)、醫(yī)院和養(yǎng)老院，年齡為60歲或60歲以上的中國(guó)大陸老年人進(jìn)行肌少癥調(diào)查的研究，并未限制樣本大小，以便檢索大量相關(guān)研究以供納入；(2)納入的研究均是基于人群的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)；(3)研究明確報(bào)告了研究設(shè)計(jì)、調(diào)查時(shí)間、肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及方法；(4)診斷標(biāo)準(zhǔn)：EWGSOP和AWGSOP標(biāo)準(zhǔn)；診斷依據(jù)：(1)肌肉質(zhì)量指標(biāo)：核磁共振、雙能X射線吸收測(cè)量(DEXA)和生物電阻；(2)肌肉功能指標(biāo)：握力、步速。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中國(guó)大陸地區(qū)＜60歲的肌少癥患者。(2)合并其他疾病(如骨折、肥胖、癌癥、糖尿病及慢性腎臟等疾病)肌少癥患者。此外，肌少癥亞分類也不被納入，

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共有5項(xiàng)：(1)研究設(shè)計(jì)合理；(2)研究目的明確；(3)研究樣本具有代表性；(4)肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)明確；(5)統(tǒng)計(jì)方法合理。每一項(xiàng)分為“是”、“不清楚”、“否”，分別對(duì)應(yīng)1分、0.5分和0分，總分為5分，＞4分認(rèn)為研究質(zhì)量水平高，≤4分認(rèn)為研究質(zhì)量水平低。文獻(xiàn)篩選及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩位研究者獨(dú)立完成，當(dāng)出現(xiàn)不同意見(jiàn)時(shí)通過(guò)與第3位研究者討論決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，提取每一篇文獻(xiàn)的第一作者、發(fā)表年份、省份、樣本量、研究對(duì)象的年齡范圍、男女性別比例、肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)、肌少癥患病率及質(zhì)量評(píng)分等數(shù)據(jù)。納入研究中有兩項(xiàng)研究使用了不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究選擇了相似的研究標(biāo)準(zhǔn)提取患病率；其中一項(xiàng)研究采用不同標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算了肌少癥患病率，本研究選擇最完整的標(biāo)準(zhǔn)所計(jì)算的患病率。根據(jù)I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行Meta分析，I2＜50%時(shí)考慮低異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；而I2≥50%時(shí)考慮中等到高異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。即使在使用隨機(jī)效應(yīng)模型后，如果I2仍保持≥50%，則存在報(bào)告偏倚。在這種情況下，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了描述性分析。采用Logit事件率精確漏斗圖來(lái)調(diào)查發(fā)表偏差，并采用Beg-Mazumdar和Egger's檢驗(yàn)來(lái)評(píng)估漏斗圖不對(duì)稱的意義。對(duì)于亞組間的異質(zhì)性，根據(jù)I2的值選擇相應(yīng)的效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。按照基層社區(qū)機(jī)構(gòu)、區(qū)域、健康狀況及性別進(jìn)行分層和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的描述 初始檢索共有379篇文獻(xiàn)，其中中文數(shù)據(jù)庫(kù)：CNKI 16篇，萬(wàn)方84篇，維普3篇；英文數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed 229篇，EBSCO 0篇，Web of science 3篇及Cochrane 44篇。去除重復(fù)研究，篩查題目、摘要和進(jìn)一步篩查全文后，共有28項(xiàng)研究納入最終分析(表1)。28項(xiàng)研究的基線調(diào)查時(shí)間為2015—2019年，共有22 226名男女參與者，年齡均大于或等于60歲。所有的28項(xiàng)研究均為橫斷面設(shè)計(jì)[3，7-33]，其中17個(gè)研究是基于中國(guó)大陸不同地區(qū)的社區(qū)環(huán)境，8個(gè)研究是醫(yī)院，3個(gè)是養(yǎng)老院；納入研究的研究對(duì)象包括老年居民和患者，并來(lái)自中國(guó)9個(gè)省份；3個(gè)研究采用EWGSOP診斷標(biāo)準(zhǔn)，25個(gè)采用AWGSOP標(biāo)準(zhǔn)。納入的28篇研究中有25篇為高質(zhì)量研究，3篇為高風(fēng)險(xiǎn)研究(表1)。

表1 納入研究的基本特征描述

2.2 老年人肌少癥患病率Meta分析 中國(guó)老年人肌少癥合并患病率是17.00%(95%CI：14.00～21.00)。所納入各研究間存在顯著異質(zhì)性(I2=100%，P＜0.001)，因此采用隨機(jī)對(duì)照模型進(jìn)行后續(xù)分析(圖1)。

圖1 中國(guó)老年人肌少癥合并患病率

2.3 老年人肌少癥患病率的亞組分析 將中國(guó)老年人肌少癥患病率按照基層服務(wù)機(jī)構(gòu)、健康狀況、地區(qū)和性別分層合并，利用方法二進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(圖2～圖5)。在社區(qū)、醫(yī)院及養(yǎng)老院三種基層社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)納入研究數(shù)分別為是17項(xiàng)、3項(xiàng)和8項(xiàng)，通過(guò)Meta分析三種不同服務(wù)機(jī)構(gòu)肌少癥的患病率分別為11.00%(95%CI：9.00～12.00)、30.00%(95%CI：18.00～45.00)、31.00%(95%CI：28.00～35.00)(圖2)。社區(qū)老年人的肌少癥患病率低于醫(yī)院(圖3)。根據(jù)納入研究的老年人健康狀況進(jìn)行Meta分析顯示，住院老年患者的肌少癥患病率為30%(95%CI：18～45)，明顯高于社區(qū)老年居民的患病率11.00%(95%CI：9.00～12.00)。然而中國(guó)老年肌少癥男性患病率與女性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)圖4。2015—2019年，所納入研究來(lái)自社區(qū)的有6個(gè)省市，分別是北京、四川、浙江、天津、上海和深圳。它們的患病率分別是19.00%(95%CI：16.00～21.00)、12.00% (95%CI：7.00～17.00)、7.00%(95%CI：7.00～8.00)、9.00%(95%CI：8.00～10.00)、7.00%(95%CI：7.00～7.50)和12.00%(95%CI：12.00～12.30)。在6個(gè)納入省市中北京的患病率最高，而上海、浙江老年人肌少癥患病率最低。對(duì)同樣來(lái)自醫(yī)院和養(yǎng)老院的不同省市的患病率進(jìn)行分析可知，無(wú)論是醫(yī)院還是養(yǎng)老院，納入研究所對(duì)應(yīng)的省市中四川的患病率為最高，分別是32.00%(95%CI：13.00～59.00%)和34.00%(95%CI：33.80～34.60%)，見(jiàn)圖5。

圖2 中國(guó)老年人社區(qū)、醫(yī)院和養(yǎng)老院肌少癥患病率

圖3 中國(guó)老年人醫(yī)院與社區(qū)肌少癥患病率比較

圖4 中國(guó)老年人肌少癥患病率性別比較

圖5 中國(guó)不同地區(qū)老年人肌少癥患病率比較

2.4 發(fā)表偏倚 本研究漏斗圖未發(fā)現(xiàn)有明顯的不對(duì)稱，進(jìn)行Begg秩相關(guān)檢驗(yàn)(Z=0.55318，P=0.5801)和Egger回歸分析(t=1.0009,df=26,P=0.3261)均未提示存在發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖6。

圖6 中國(guó)老年人肌少癥患病率的漏斗圖

2.5 敏感性偏倚 刪除人數(shù)最多的3篇研究和人數(shù)最少的2篇研究，再次統(tǒng)計(jì)我國(guó)老年人肌少癥合并患病率，結(jié)果為17.00%(95%CI：12.30～22.50)與原先計(jì)算的患病率17.00%(95%CI：14.00～21.00)相一致，因此可提示納入研究有較低的敏感性偏倚。

3 討論

中國(guó)的老齡化已經(jīng)成為不可忽略的公共衛(wèi)生問(wèn)題。老年肌少癥是一種進(jìn)行性、廣泛性骨骼肌量和肌力逐漸減少的綜合征。隨著年齡的增加，肌少癥的患病率逐漸增加，其容易造成老年人骨折、運(yùn)動(dòng)障礙，甚至死亡[34-35]。目前肌少癥最為常見(jiàn)和公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為EWGSOP和AWGSOP標(biāo)準(zhǔn)[20，34-35]。本研究一共納入了28項(xiàng)橫斷面研究，通過(guò)Meta分析描述我國(guó)2015—2019年≥60歲老年患者肌少癥患病率的流行特征及可能的影響因素。Meta分析顯示：2015—2019年老年肌少癥的合并患病率為17%(95%CI：14.0～21.0)，而其他國(guó)家，如美國(guó)、巴西老年人肌少癥患病率分別為15.0%和10.8%。其可能的原因如下：(1)營(yíng)養(yǎng)狀況：肌少癥是一類與營(yíng)養(yǎng)不良密切相關(guān)的綜合征。研究發(fā)現(xiàn)：營(yíng)養(yǎng)不良易導(dǎo)致骨骼肌的形成受損，進(jìn)而影響肌量和功能[36-37]。發(fā)達(dá)國(guó)家社會(huì)福利和生活水平高，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)較低。而我國(guó)老年人常存在明顯的蛋白質(zhì)、維生素及能量的攝入不足[3]，特別是醫(yī)院的老年患者，多數(shù)合并多種疾病，存在高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[38]，這些因素可能誘導(dǎo)了肌少癥的發(fā)生。而營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(如蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì))有利于肌肉功能恢復(fù)[39]。(2)體力活動(dòng)：適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)有利減緩骨骼肌功能喪失，而過(guò)多或過(guò)少的體力活動(dòng)會(huì)帶來(lái)副作用[40]。IVKO等[41]研究發(fā)現(xiàn)老年人適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以增加肌力和功能，預(yù)防老年肌少癥。(3)肌少癥與年齡呈正相關(guān)。隨著年齡的增加，機(jī)體內(nèi)激素水平的改變、神經(jīng)系統(tǒng)的衰退及內(nèi)分泌障礙等因素也會(huì)增加肌少癥的患病率[25，42]。(4)多數(shù)人對(duì)于肌少癥認(rèn)識(shí)和關(guān)注存在不足，有人認(rèn)為“千金難買老來(lái)瘦”是一種健康的表現(xiàn)，而不知道老年人身體消瘦更可能患上肌少癥。另外，在多數(shù)醫(yī)院和養(yǎng)老院對(duì)于肌少癥的認(rèn)識(shí)和控制還存在明顯的不足。

本研究分析了2015至2019年在不同基層服務(wù)機(jī)構(gòu)：社區(qū)、醫(yī)院和養(yǎng)老院的中國(guó)老年人肌少癥的患病率。來(lái)自醫(yī)院和養(yǎng)老院的老年人的肌少癥患病率明顯高于社區(qū)，而醫(yī)院和養(yǎng)老院老年人的肌少癥患病率無(wú)明顯差異。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道醫(yī)院的老年患者肌力和功能普遍明顯低于健康的老年人，有較高的肌少癥患病率[43-45]，這提示健康狀況更好的老年人，更不易患肌少癥。分析不同地區(qū)的老年肌少癥患病率，北京的社區(qū)老年人肌少癥患病率比納入的其他省份/地區(qū)的高；而上海和浙江的老年人肌少癥的患病率為最低，且均低于我國(guó)老年人合并的肌少癥患病率；四川和重慶在醫(yī)院和養(yǎng)老院的老年肌少癥患病率均較納入的其他省份高。上述結(jié)果表明我國(guó)老年肌少癥患病率存在明顯的地區(qū)差異。

營(yíng)養(yǎng)支持是防治老年人肌少癥的重要措施。補(bǔ)充蛋白質(zhì)，尤其是富含支鏈氨基酸的乳清蛋白能促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成及減少蛋白質(zhì)分解，有益于肌少癥的防治。KRAMER等[46]研究表明：攝入乳清蛋白營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑能夠刺激肌少癥老年人餐后肌肉蛋白的快速合成。老年人肌肉衰減與機(jī)體的炎癥狀態(tài)也有關(guān)，通過(guò)補(bǔ)充n-3多不飽和脂肪酸可以降低促炎細(xì)胞因子的水平，從而維持肌肉質(zhì)量。相關(guān)研究表明補(bǔ)充n-3多不飽和脂肪酸和抗阻鍛煉能顯著提高老年人肌肉蛋白質(zhì)量，增強(qiáng)肌力與功能[47]。其次，維生素D補(bǔ)充也可促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成和鈣離子內(nèi)流，使肌肉纖維的相對(duì)數(shù)量、橫截面積增加，從而改善肌肉的功能[48-49]。

本研究存在著一定的局限性。在進(jìn)行Meta分析數(shù)據(jù)合并時(shí)，異質(zhì)性較強(qiáng)(I2＞50%)，可能原因是納入研究的時(shí)間跨度大，各個(gè)研究間的抽樣方法、樣本量、年齡范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)等存在差異。雖然采用I2來(lái)評(píng)估異質(zhì)性，但其與樣本量密切相關(guān)。

綜上所述，中國(guó)老年人肌少癥患病率較高，而在醫(yī)院和養(yǎng)老院的老年人較在社區(qū)的老年人更易患肌少癥，且老年人肌少癥患病率存在明顯的地區(qū)差異。我國(guó)應(yīng)對(duì)肌少癥加以重視，積極開(kāi)展健康教育，提高居民對(duì)肌少癥的認(rèn)知，提倡老年人進(jìn)行適當(dāng)體力活動(dòng)和合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，積極控制肌少癥患病率的增加，減少肌少癥給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)的疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。