徐兆宇 郅重陽

濰坊市中醫(yī)院肛腸外科（山東濰坊261041）

肛周膿腫是肛腸科常見病、多發(fā)病之一，患者痛苦較大，若早期治療不徹底，易形成肛瘺或膿腫復(fù)發(fā)［1-2］。多間隙肛周膿腫臨床上比較多見，尤其是涉及高位間隙的肛周膿腫，由于越過肛提肌，膿腔較深，引流困難，若處理不當(dāng)，往往需二次或多次手術(shù)。由于反復(fù)創(chuàng)傷，肛門瘢痕組織增多，甚至導(dǎo)致肛門變形、移位、缺損和肛門失禁等諸多后遺癥。若過于保護(hù)肛門外觀及功能，則易造成治愈率下降及復(fù)發(fā)率升高，如何平衡二者之間的矛盾是目前肛周膿腫研究的方向［3-4］。筆者在臨床上采取保護(hù)肛門括約肌及肛管直腸環(huán)措施，采用留橋開窗、虛掛線對口等壓引流一次性根治術(shù)治療肛周膿腫。各保留皮橋間采用橡皮筋虛掛作為浮線引流，虛掛線法舍棄了實掛法的慢性切割作用，利用其引流及異物刺激作用，充分引流，同時還可刺激肉芽生長，減少了過多的疤痕組織產(chǎn)生及肛門括約肌缺損，既可保護(hù)肛門功能，又減輕了術(shù)后的痛苦，能夠減少復(fù)發(fā)率提高治愈率［5］。

對于開放性感染性創(chuàng)面的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究目前關(guān)注的是引流及抗感染治療，抗生素應(yīng)用于肛周膿腫的開放性感染創(chuàng)面，能否改善治愈率和減少復(fù)發(fā)存在一定爭議，長期應(yīng)用抗生素則又加重微生物耐藥性［6］。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，中醫(yī)對如何促進(jìn)感染性創(chuàng)面的修復(fù)有獨(dú)特的理解和豐富的臨床經(jīng)驗，尤其是在外治法中，中醫(yī)藥發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢［7］。因此本研究項目旨在觀察等壓引流聯(lián)合自擬五黃生肌湯創(chuàng)腔沖洗治療多間隙肛周膿腫的臨床療效，探索中醫(yī)藥治療多間隙肛周膿腫的價值。

1 資料與方法

1.1 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2018年6月至2020年6月就診于我院，確診為肛周膿腫患者；（2）均行肛周膿腫一次切開掛線術(shù)；（3）術(shù)前超聲、MRI 或術(shù)中確診為多間隙肛周膿腫。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純性肛周膿腫；（2）炎性腸病、腸道腫瘤或外傷導(dǎo)致的肛周膿腫；（3）有嚴(yán)重心腦血管病，手術(shù)風(fēng)險較高者，如急性心梗6 個月內(nèi)或心衰患者；（4）肝、腎功能不全者；（5）造血系統(tǒng)疾病，如白血??；（6）對本研究藥物成分過敏者；（7）患合并2 型糖尿病、結(jié)核等對創(chuàng)面愈合有影響者；（8）女性患者合并妊娠或哺乳；（9）依從性差，不能接受長期隨訪者。

1.2 治療方法兩組患者均行肛周膿腫一次切開掛線術(shù)，術(shù)后足量足療程抗感染治療。其中治療組生理棉球清潔創(chuàng)面周圍皮膚，五黃生肌湯沖洗創(chuàng)腔，生肌玉紅膏紗布沿切口的基底部由內(nèi)向外適度填塞，松緊適中，無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，膠布固定。每日換藥一次至痊愈。

對照組生理棉球清潔創(chuàng)面周圍皮膚，生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，生肌玉紅膏紗布沿切口的基底部由內(nèi)向外適度填塞，松緊適中，無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，膠布固定。每日換藥一次至痊愈。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1）創(chuàng)面滲液：通過觀察換藥紗布滲出液滲透的情況，來衡量手術(shù)后5、7、14 d創(chuàng)面的滲液分泌物的情況，根據(jù)創(chuàng)面分泌物情況記0、1、2、3 分（分值越高代表滲出越多）。（2）創(chuàng)面肉芽生長情況：記錄術(shù)后5、7、14、21 d 創(chuàng)面肉芽狀態(tài)，根據(jù)肉芽生長情況記0、1、2、3 分（分值越高代表肉芽組織生長越差）。（3）創(chuàng)面的深度：用消毒圓頭探針一端垂直放于手術(shù)切口創(chuàng)面最深處，探針另一端平行于創(chuàng)面的皮膚層時做一標(biāo)記，用15 cm規(guī)格的刻度尺衡量探針上所標(biāo)記的距離，即為創(chuàng)面的深度。（4）創(chuàng)面愈合時間：創(chuàng)面愈合時間計算是從手術(shù)當(dāng)天到創(chuàng)面完全愈合的時間這個階段，以天為單位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用傾向評分匹配消除組間混雜因素，匹配精度設(shè)置為0.01，計量資料不符合正態(tài)分布時，表示為M（P25，P75），用非參數(shù)檢驗比較；計量資料符合正態(tài)分布時，表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，用t檢驗比較；計數(shù)資料用百分比表示，并用χ2檢驗或Fisher 檢驗比較。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較匹配前，對照組和觀察組在性別、是否焦慮或抑郁、是否便秘，是否重癥感染差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；匹配后，兩組患者在年齡、性別、BMI、是否抽煙、是否焦慮或抑郁、是否便秘、術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥、是否重癥感染、創(chuàng)面深度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data of patients between two groups 例

2.2 兩組患者治療效果的比較

2.2.1 創(chuàng)面滲液術(shù)后第7 天，觀察組滲液情況評分低于對照組評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［（2.36± 0.78）vs.（3.39 ± 0.93），P＜0.05］；術(shù)后第5 天［（3.64 ± 0.78）vs.（3.76 ± 0.66）］及第14 天［（1.61± 0.79）vs.（1.67 ± 0.78）］，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者的創(chuàng)面滲液評分比較Tab.2 Comparison of the score of wound exudation between two groups ±s

表2 兩組患者的創(chuàng)面滲液評分比較Tab.2 Comparison of the score of wound exudation between two groups ±s

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)33 33術(shù)后第5 天3.76±0.66 3.64±0.78 0.679 0.175術(shù)后第7 天3.39±0.93 2.36±0.78 4.857 0.024術(shù)后第14 天1.67±0.78 1.61±0.79 0.315 0.875

2.2.2 創(chuàng)面肉芽生長情況觀察組和對照組術(shù)后第5、7、14、21 天肉芽生長情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的肉芽生長評分比較Tab.3 Comparison of the score of granulation tissue between two groups ±s

表3 兩組患者的肉芽生長評分比較Tab.3 Comparison of the score of granulation tissue between two groups ±s

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)33 33術(shù)后5 d 2.88±0.33 2.61±0.50 2.626 0.001術(shù)后7 d 2.52±0.508 2.21±0.42 2.655 0.001術(shù)后14 d 1.48±0.51 1.21±0.42 2.389 0.001術(shù)后21 d 0.45±0.56 0.30±0.47 1.189 0.031

2.2.3 創(chuàng)面深度觀察組及對照組術(shù)后第14、21天創(chuàng)面深度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而術(shù)后第7 天指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者的創(chuàng)面深度比較Tab.4 Comparison of the depth of wound between two groups ±s

表4 兩組患者的創(chuàng)面深度比較Tab.4 Comparison of the depth of wound between two groups ±s

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)33 33術(shù)后第1 天8.09±1.86 8.03±1.78 0.135 0.653術(shù)后第7 天5.31±1.14 5.02±0.98 1.133 0.266術(shù)后第14 天3.45±1.03 2.94±0.79 2.277 0.039術(shù)后第21 天2.24±0.87 1.85±0.57 2.186 0.041

2.2.4 創(chuàng)面愈合時間、腐肉脫落時間及平均住院時間比較觀察組平均創(chuàng)面愈合時間為（33.27 ±3.43）d，對照組為（36.94 ± 4.95）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；腐肉脫落時間，觀察組和對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者平均住院時間為（9.97 ± 2.49）d，對照組為（12.88 ±3.58）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者的創(chuàng)面愈合時間、腐肉脫落時間及平均住院時間比較Tab.5 Comparison of the wound healing time，time of necrosis tissue drop out，average hospital stay between two groups x±s，d

3 討論

肛周膿腫是肛腺感染后炎癥向肛管直腸周圍間隙組織蔓延而發(fā)生的化膿性疾病。手術(shù)為主要治療方式，但肛周膿腫術(shù)后由于組織水腫充血，創(chuàng)面開放，且與肛門相通，排便時經(jīng)常刺激創(chuàng)面，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合緩慢且過程痛苦，因此如何加速創(chuàng)面愈合、為患者減輕痛苦、提高患者住院體驗是目前研究的熱點與難點［8-9］。肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面滲出較多，需每日沖洗創(chuàng)面分泌物，以確保肉芽組織良好生長，沖洗一般采取生理鹽水或1∶5 000 高錳酸鉀溶液，因其刺激性較小且易獲取，廣泛應(yīng)用于臨床中，但生理鹽水及高錳酸鉀溶液對開放性創(chuàng)面治療價值有限，大部分患者創(chuàng)面愈合時間仍較長，且高錳酸鉀溶液易灼傷皮膚，臨床中要求更安全有效的治療手段以清潔創(chuàng)面和促進(jìn)創(chuàng)面生長愈合［10］。

中醫(yī)對于開放感染性創(chuàng)面有獨(dú)特治療理念及效果，中藥外用歷史悠久，將藥物直接作用于患處，使藥物直達(dá)創(chuàng)面經(jīng)絡(luò)氣血而發(fā)揮效果，直接提高局部患處的藥效濃度，據(jù)現(xiàn)代實驗研究發(fā)現(xiàn)，清熱解毒藥物能夠產(chǎn)生良好的抑菌殺菌效果，活血化瘀藥物可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合［11］。既往報道自擬藥方?jīng)_洗膿腫患者殘腔可緩解術(shù)后疼痛，減輕組織消腫，加快局部組織修復(fù)［12］。中醫(yī)認(rèn)為，肛門術(shù)后不潔，外感邪毒，或夾內(nèi)熱，下注肛門，久則致氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻滯，故肛周膿腫術(shù)后治法以清熱解毒、活血通絡(luò)、祛腐生肌為要。本研究自擬五黃生肌湯由“三黃湯”與“生肌散”加減化裁而成，全方由生大黃、生黃芪、黃芩、黃連、黃柏、連翹、花粉、乳香、沒藥、白蘞、煅石膏、生甘草組成，方中以生大黃、生黃芪為君藥，生大黃性味苦寒，清熱瀉火、止血、解毒、活血祛瘀，生黃芪益氣托毒排膿；黃芩、黃連、黃柏共為臣藥，清熱燥濕、瀉火解毒，三藥輔助大黃以清解蘊(yùn)結(jié)之邪，使熱毒去，濕邪亡，脈絡(luò)自通；連翹、花粉清熱解毒、消腫散結(jié)排膿，乳香、沒藥活血化瘀止痛，消腫生肌通絡(luò)，白蘞清熱解毒、消腫生肌，煅石膏生肌斂瘡以上六味共為佐藥；生甘草清熱解毒調(diào)和諸藥為使藥；諸藥合用共奏清熱解毒、活血通絡(luò)、生肌斂瘡之功。此方重用黃芪補(bǔ)氣分以生肌肉，以生大黃去瘀生新，乳香、沒藥活血通絡(luò)，連翹、花粉消腫散結(jié)則補(bǔ)而不滯；有黃芩、黃連、黃柏瀉火解毒則補(bǔ)而不熱，上藥合用共奏生肌收口，促進(jìn)創(chuàng)面愈合之效［13-14］。既往文章報道肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合周期較長，一般為3 ～ 5 周［15］。本研究中，對照組平均愈合時間為（36.94±4.95）d，觀察組為（33.27±3.43）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，并且在術(shù)后第5、7、14、21 天，觀察組中患者肉芽生長情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示五黃生肌湯可促進(jìn)肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合。

影響患者術(shù)后創(chuàng)面愈合的因素眾多，如糖尿病、長期服用免疫抑制藥物、吸煙、合并慢性消耗性疾病、焦慮或抑郁狀態(tài)等，局部皮膚合并皮膚病［16］。本研究中，匹配前兩組患者基線資料中混雜因素較多，如性別、吸煙、是否合并焦慮或抑郁等，且匹配前兩組入組患者數(shù)接近4 比1，存在選擇偏倚，因此本研究采用傾向評分匹配法平衡兩組患者間可能影響創(chuàng)面愈合的危險因素，得出基線資料均衡的兩組數(shù)據(jù)，結(jié)論有更高的可信度。

肛周膿腫術(shù)后為開放性感染性創(chuàng)面，滲出較多，黃萍等［17］報道肛周膿腫術(shù)后第5 天創(chuàng)面滲出量極多，術(shù)后第10 天滲出多為少量或極少量。而本研究中，術(shù)后7 d 觀察組患者滲液評分明顯低于對照組，術(shù)后第5 天及14 天滲液評分均無明顯差異，結(jié)論與既往報道一致，提示五黃生肌湯在早期可加速創(chuàng)面滲液消退，減輕組織水腫。在術(shù)后第5天及14 天未得出陽性結(jié)果，可能原因為術(shù)后第5天創(chuàng)面組織均處于水腫期，局部炎癥反應(yīng)重，淋巴回流障礙，兩組患者滲液均較多，而術(shù)后第14天因創(chuàng)面水腫消退，滲出均減少所致。本研究中創(chuàng)面深度比較中，兩組患者在術(shù)后第7 天差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能為術(shù)后第7 天浮線或U型管尚未拆除，殘腔尚未生長閉合所致，而術(shù)后第14 天及21 天，觀察組創(chuàng)面深度較對照組明顯變淺，提示五黃生肌湯促進(jìn)創(chuàng)面生長，加速創(chuàng)面愈合。本研究中，觀察組患者平均住院時間為9.97 d，對照組為12.88 d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此臨床中為肛周膿腫患者術(shù)后應(yīng)用五黃生肌湯沖洗創(chuàng)面，可極大降低平均住院日，更加充分利用醫(yī)療資源。

本研究不足：（1）回顧性分析，中藥促進(jìn)創(chuàng)面愈合機(jī)制尚不明確，缺乏基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)證據(jù)支持本研究結(jié)論，因此未來尚需更高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持祖國醫(yī)學(xué)；（2）本研究研究終點為創(chuàng)面完全愈合，并未隨訪術(shù)后1年觀察成瘺率，中藥是否可改善愈后，所以降低成瘺率尚不明確。

總之，本研究中等壓引流聯(lián)合自擬五黃生肌湯創(chuàng)腔沖洗治療多間隙肛周膿腫能縮短肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合時間，加快愈合速度，降低平均住院時間。