占文強(qiáng) 倪歡歡 趙龍德

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院麻醉科（南京210000）

困難面罩通氣（difficult mask ventilation，DMV）是指有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下，經(jīng)過多次或超過1 min 的努力，仍不能獲得有效的面罩通氣［1-2］。小兒由于頭部及舌體相對(duì)較大，頸短等生理特征常導(dǎo)致麻醉誘導(dǎo)時(shí)普通面罩無法有效通氣，即面罩通氣困難，嚴(yán)重威脅患兒生命安全，給麻醉醫(yī)生帶來緊迫的局面［3-5］。為此筆者設(shè)計(jì)了經(jīng)鼻通氣裝置（圖1），已獲得國家實(shí)用新型專利（專利號(hào)：201620892638.5）。經(jīng)鼻通氣裝置是自主研發(fā)的實(shí)用型裝置，既可以作為麻醉過程中保留自主呼吸的吸氧裝置，又可以用于麻醉過程中的機(jī)械控制通氣。經(jīng)鼻通氣裝置在機(jī)器端與呼吸機(jī)相連，可監(jiān)測(cè)自主呼吸情況，以及輔助控制通氣，密閉性佳，可以有效防止吸入麻醉藥物的泄露；病人端則由兩根中空的乳膠管組成，其末端富有彈性且使用時(shí)，僅放置在鼻孔內(nèi)側(cè)，不侵入鼻咽腔，微創(chuàng)，對(duì)患兒的刺激性小，在淺麻醉狀態(tài)下亦不會(huì)引起患兒的不適。我科于2018年6月起將此裝置應(yīng)用于小兒全身麻醉誘導(dǎo)中，取得不錯(cuò)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

圖1 經(jīng)鼻通氣裝置Fig.1 Nasal ventilation device

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2019年1-10月間，納入全身麻醉下行擇期手術(shù)、1～6 歲、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)I 級(jí)的患兒176 例，排除預(yù)計(jì)有困難氣管插管、已帶有氣管插管、飽胃、需快速插管、鼻腔阻塞、術(shù)前留置胃管或腸內(nèi)營養(yǎng)管的患兒68 例（其中預(yù)期有困難氣道者15 例，需快速氣管插管者12 例，存在鼻腔阻塞、術(shù)前留置胃管或腸內(nèi)營養(yǎng)管等特殊情況無法經(jīng)鼻通氣者41 例）及家屬拒絕參與本研究者8例。余100例患兒被按隨機(jī)數(shù)字表法分配至兩組（CE?G 組和G?CE 組，各50 例）參與本試驗(yàn)研究。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，計(jì)算出本研究所需最低樣本量為92 例，因此本研究納入100 例進(jìn)行研究。此研究已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)：201812261?1），已征求患兒家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法受試患兒術(shù)前常規(guī)禁食禁水，給予阿托品0.02 mg/kg，于病房開放外周靜脈，入室后PhilipsMP50 多功能監(jiān)護(hù)儀（荷蘭皇家飛利浦公司）連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiograph，ECG）、脈搏氧飽和度（pulse oximetry，SpO2）、無創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）和呼吸頻率（respi?ration rate，RR）。所有患兒充分去氮給氧后，均采用舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2 ～ 3 mg/kg，羅庫溴胺0.6 mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)?；純鹤灾骱粑Ш筮M(jìn)行機(jī)械通氣（Primus，Draeger Medical）并監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳濃度（end?tidal carbon dioxide，PET?CO2），采用容量控制模式，潮氣量設(shè)置為10 mL/kg，呼吸頻率為20 次/min，吸呼比為1∶1.5，氧氣流量為2 L/min，氧濃度50%，CE?G 組先采用口鼻聯(lián)合面罩通氣（拇指和食指在面罩周圍形成“C”形，其他三個(gè)手指在下頜骨下部形成字母“E”，稱為CE手法，圖2）10 次，之后更換為經(jīng)鼻通氣裝置通氣10 次，依據(jù)患兒年齡選用相應(yīng)型號(hào)經(jīng)鼻通氣裝置，采用G 法（食指勾起下頜骨正中聯(lián)合的下方，必要時(shí)可用大拇指按壓上唇向下唇閉合，大拇指與其他四個(gè)手指形成字母“G”，稱為G 手法，圖3）輔助經(jīng)鼻通氣裝置進(jìn)行機(jī)械通氣。觀察并記錄心率、血氧飽和度、每次通氣潮氣量、氣道壓力、呼氣末CO2，其中患兒潮氣量及氣道壓力用通氣后麻醉機(jī)上顯示的相應(yīng)值近似替代；患兒的呼氣末CO2分壓，心率和血氧飽和度為每一次通氣后監(jiān)護(hù)儀顯示數(shù)值；取10 次通氣的平均值作為統(tǒng)計(jì)的數(shù)值。G?CE 組先行經(jīng)鼻通氣裝置通氣10 次，隨后CE 手法單手扣面罩口鼻聯(lián)合通氣10 次，觀察指標(biāo)同CE?G 組。在通氣過程中，若患兒出現(xiàn)通氣不良或者血氧飽和度進(jìn)行性下降（低于90%）時(shí)，終止經(jīng)鼻通氣裝置通氣，立即置入喉罩通氣。

圖2 CE 手法Fig.2 CE clamp grip

圖3 G 手法Fig.3 G grip

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19. 0 進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，所得數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般情況兩組患兒一般資料（年齡、身高、體重及性別構(gòu)成）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患兒一般情況比較Tab.1 General conditions of the two groups±s

表1 兩組患兒一般情況比較Tab.1 General conditions of the two groups±s

組別CE?G 組G?CE 組t 值P 值年齡（月）35.9±14.4 33.7±15.9 0.738 0.462身高（cm）96.7±10.5 94.6±13.6 0.831 0.408體質(zhì)量（kg）15.4±3.2 14.9±4.1 0.659 0.511性別（男/女）31/19 28/22 0.372 0.081

2.2 兩種通氣模式下患兒呼吸參數(shù)及血流動(dòng)力比較兩組患兒誘導(dǎo)過程中血氧飽和度均高于95%，未出現(xiàn)通氣不良或低脈搏氧飽和度。兩種通氣模式下患兒心率及脈搏血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；純簷C(jī)械通氣時(shí)，采用經(jīng)鼻通氣裝置氣道壓力低于口鼻聯(lián)合面罩通氣，潮氣量及PET?CO2則高于口鼻聯(lián)合面罩通氣，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩種通氣模式下患兒呼吸參數(shù)及血流動(dòng)力比較Tab.2 Comparison ofventilatory parameters and hemodynamics under different ventilation modes ±s

表2 兩種通氣模式下患兒呼吸參數(shù)及血流動(dòng)力比較Tab.2 Comparison ofventilatory parameters and hemodynamics under different ventilation modes ±s

組別CE?G 組G?CE 組t 值P 值心率（bpm）117.7±15.7 121.6±17.0 1.155 0.251血氧飽和度（%）98.7±0.4 98.8±0.3 0.831 0.556潮氣量（mL）100.6±20.7 129.8±35.0 4.966＜0.001氣道壓力（cmH2O）11.5±1.6 8.1±1.5 10.805＜0.001 PET?CO2（mmHg）16.2±5.4 23.7±7.7 0.017 0.006

3 討論

與成人相比，小兒的頭部及舌體更大，頸短，喉部位置高，容易引起氣道阻塞，且耐缺氧能力差，其特定的生理和解剖不同給臨床麻醉帶來較大的困難與風(fēng)險(xiǎn)?？诒锹?lián)合面罩通氣仍是目前麻醉誘導(dǎo)期間常用的通氣方式，麻醉誘導(dǎo)期間良好的通氣，可以增加患兒氧儲(chǔ)備，既保證患兒的生命安全，也為后續(xù)需暫停通氣進(jìn)行氣管插管等操作提供充足時(shí)間［6］。然而，面罩通氣困難在麻醉或危重患者急救過程中時(shí)有發(fā)生，其發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道不一；手術(shù)室的面罩通氣困難發(fā)生率為0.08%～13.00%［7-10］。面罩通氣困難短時(shí)間內(nèi)會(huì)造成嚴(yán)重后果，成為臨床上緊急及棘手的問題，報(bào)道稱［9］因嚴(yán)重的通氣困難致心臟驟停的發(fā)生率高達(dá)50%以上。麻醉醫(yī)生進(jìn)行了多項(xiàng)嘗試，如采用經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量通氣、喉罩及自制無障礙面罩等措施來緩解面罩通氣困難造成的緊迫局面［11-15］，雖然取得了不錯(cuò)效果，但同時(shí)存在一些局限（如喉罩可能引起術(shù)后咽喉疼痛）。筆者設(shè)計(jì)并制造了經(jīng)鼻通氣裝置，在臨床麻醉工作中取得了不錯(cuò)的效果。目前經(jīng)鼻通氣裝置設(shè)計(jì)有三個(gè)型號(hào)，可以適用于1 歲以上兒童。

對(duì)比在小兒全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)行單人行機(jī)械通氣，采用經(jīng)鼻通氣裝置及口鼻聯(lián)合面罩通氣的效果，結(jié)果顯示，采用自制的經(jīng)鼻通氣裝置比口鼻聯(lián)合面罩通氣時(shí)潮氣量高，能夠清除較多二氧化碳且氣道壓力低，對(duì)氣道有保護(hù)作用，提示單人進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)采用自制的經(jīng)鼻通氣裝置通氣效果明顯好于采用口鼻聯(lián)合面罩。單人在處理肥胖、無牙或有睡眠呼吸暫停綜合征病患的麻醉時(shí)，一只手忙于通氣，另一只手保持面罩密封，即使對(duì)于經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)豐富的麻醉醫(yī)生也是極具挑戰(zhàn)性的。由于鼻腔通氣在解剖上具有先天優(yōu)勢(shì)，采用經(jīng)鼻通氣裝置，操作者甚至不需要學(xué)會(huì)托下頜方法，即使是初學(xué)者或者非專業(yè)人員也可以在緊急情況下，給患者進(jìn)行有效的通氣。

小兒術(shù)中最常采用容量或者壓力控制通氣。在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，最常采用容量控制模式進(jìn)行機(jī)械通氣，在該模式下，吸入氣流恒定，氣道壓力逐漸增加，并在吸氣末期可以達(dá)到峰壓［16］。以往研究［17］指出，機(jī)械通氣過程中，呼吸機(jī)的潮氣量、呼氣頻率、吸呼比等呼吸參數(shù)設(shè)定一致的情況下，正壓通氣效率高的表現(xiàn)為，使患者獲得較高的實(shí)際潮氣量同時(shí)維持較低水平的氣道壓。麻醉誘導(dǎo)狀態(tài)下，特別是給予肌肉松弛藥后，由于肌肉的自身張力消失，口腔內(nèi)舌體及咽喉等組織松弛、塌陷，易造成面罩通氣困難［18-21］。

患兒處于仰臥位時(shí)，舌體及周圍組織的重力因素、經(jīng)口鼻通氣時(shí)的氣流對(duì)舌體向下的壓力、僅經(jīng)鼻通氣時(shí)產(chǎn)生對(duì)抗舌體重力的向上的抵抗力，這三種壓力因素決定了聲門上的梗阻程度及氣體流量的大小。使用自制經(jīng)鼻通氣裝置進(jìn)行正壓通氣時(shí)，氣體沿鼻咽方向通過，未經(jīng)口腔，并沒有加重舌體及周圍組織向下的壓力，反而能抵抗其向下的重力，所以通氣流量較大。當(dāng)經(jīng)口鼻通氣時(shí)，口咽、鼻咽通道均有氣流通過，導(dǎo)致相互受力抵消，舌體及周圍組織并未受到向上的抵抗力，當(dāng)梗阻時(shí)則通氣壓力高，所以氣體流量相對(duì)較小［22］。本研究發(fā)現(xiàn)，在全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)，應(yīng)用自制鼻導(dǎo)管通氣裝置的氣道壓力較口鼻聯(lián)合面罩低，而潮氣量則較高，說明相較口鼻聯(lián)合面罩通氣，自制鼻導(dǎo)管通氣裝置在正壓通氣時(shí)通氣效率更高。

本研究存在以下不足：（1）研究樣本量較小，且為單中心研究，主要以1 ～ 6 歲患兒為研究對(duì)象，人群適用度不高，后期有望進(jìn)行多中心大樣本量研究。（2）本研究年齡跨度為1 ～ 6 歲，考慮到嬰幼兒氣道條件隨年齡的增長，變化較大，未進(jìn)行亞組細(xì)化，后期研究可分為：1～3 歲，3～6 歲兩個(gè)亞組。（3）本研究主要對(duì)象排除了預(yù)期有困難氣道的患兒，證實(shí)安全有效，下一步可嘗試應(yīng)用于預(yù)期存在困難氣道的患兒全身麻醉中。

綜上所述，筆者認(rèn)為自制的經(jīng)鼻通氣裝置可安全用于小兒全身麻醉單人機(jī)械通氣中，氣道更容易保持暢通，它在提高機(jī)械通氣潮氣量的同時(shí)，降低了氣道壓力，即使未受過訓(xùn)練的人員也可方便地操作。