全程跟進(jìn)式賦能教育及營養(yǎng)管理對鼻咽癌放療患者康復(fù)效果及依從性的影響

郝路路 劉靜娟 梁紅波 韓梅

鼻咽癌是一種發(fā)生于鼻咽腔頂部和側(cè)壁的惡性腫瘤，發(fā)病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首，放射治療是鼻咽癌治療的基本方法，患者常因放射治療出現(xiàn)口腔潰瘍、疼痛等不良反應(yīng)，繼發(fā)吞咽障礙，引起患者對進(jìn)食的恐懼，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良、免疫系統(tǒng)紊亂，最終形成惡性循環(huán)，阻礙康復(fù)進(jìn)程，嚴(yán)重者可能中途放棄治療[1]?？茖W(xué)、有效的營養(yǎng)管理在改善其營養(yǎng)、免疫水平方面至關(guān)重要。我國既往營養(yǎng)管理多為營養(yǎng)師制訂計(jì)劃、護(hù)士指導(dǎo)、患者執(zhí)行的傳統(tǒng)模式，依從性及可行性仍有待提高[2]。賦能教育是一種提高自我管理能力的教育方式，即通過為患者提供技能、資源及知識以開發(fā)其主觀能動(dòng)性和內(nèi)在動(dòng)力，從而促使其積極參與護(hù)理、治療決策，以提升其遵醫(yī)行為及自我管理能力，改變不利處境[3-4]。基于此，本研究探討全程跟進(jìn)式賦能教育及營養(yǎng)管理對鼻咽癌放療患者康復(fù)效果及依從性的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2020年12月醫(yī)院收治的80例鼻咽癌放療患者為研究對象，納入條件：均經(jīng)細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)、病理學(xué)檢查確診為鼻咽癌；均符合放療指征且未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；文化程度小學(xué)及以上，可配合賦能教育；均簽署知情同意書。排除條件：合并肢體功能障礙無法配合功能鍛煉者；不符合本院倫理委員會批準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)者；存在認(rèn)知、表達(dá)障礙者。按照組間基本資料匹配的原則分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男26例，女14例；年齡31~59歲，平均42.09±3.28歲；文化程度：小學(xué)及初中9例，高中（中專）21例，大專及以上10例。觀察組中男23例，女17例；年齡30~62歲，平均42.55±3.14歲；文化程度：小學(xué)及初中7例，高中（中專）22例，大專及以上11例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對照組采用常規(guī)健康教育、營養(yǎng)管理；觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施全程跟進(jìn)式賦能教育及營養(yǎng)管理，具體如下。

1.2.1 全程跟進(jìn)式賦能教育

（1）初診：①為患者詳細(xì)介紹鼻咽癌相關(guān)知識并制訂放療、復(fù)診時(shí)間方案表，分別于放療第5、10、20、30次評估階段放療效果及反應(yīng)，給予針對性癥狀指導(dǎo)并矯正其功能操動(dòng)作，幫助患者及其家屬樹立疾病康復(fù)信心。②為患者介紹放療原理、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相關(guān)防護(hù)知識，讓患者明白放療并發(fā)癥通常是可逆、可控的，若出現(xiàn)及時(shí)與護(hù)理人員聯(lián)系并及時(shí)采取應(yīng)對方式。③強(qiáng)調(diào)頭頸部功能鍛煉的意義、重要性，觀察患者鍛煉操動(dòng)作是否標(biāo)準(zhǔn)，解答患者鍛煉過程中的疑問并糾正錯(cuò)誤姿勢。④指導(dǎo)患者每日早晚使用改良巴氏刷牙法刷牙≥2次。⑤一對一制定鼻咽癌放療管理手冊，患者在手冊上填寫各項(xiàng)基本資料，護(hù)理人員填寫疾病分期并以該手冊為依據(jù)制訂患者鍛煉及評估計(jì)劃。幫助患者掌握手冊正確的使用方法，鼓勵(lì)其主動(dòng)在手冊上填寫健康教育、功能鍛煉過程中遇到的問題及不適癥狀，便于后續(xù)跟進(jìn)。

（2）復(fù)診：①耐心傾聽患者主訴并查閱個(gè)案管理手冊，了解其鍛煉依從性及疾病掌握程度，不斷調(diào)整健康教育及功能鍛煉方案。②按照放療皮膚、口腔、舌頭活動(dòng)度及頭頸功能的順序檢查患者恢復(fù)情況，視情況給予賦能肯定。③對遵醫(yī)行為較差、口腔或皮膚損傷程度較重的患者重復(fù)教育，頭頸部功能鍛煉依從性差的患者加強(qiáng)行為指導(dǎo)和健康教育，一對一糾正其不規(guī)范動(dòng)作。

（3）放療：放療過程中持續(xù)跟進(jìn)患者皮膚、口腔黏膜防護(hù)賦能教育，包括：①密切觀察患者局部照射區(qū)皮膚色澤變化，評估腫脹、瘙癢、燒灼程度，叮囑其保持皮膚清潔干燥。②若患者皮膚出現(xiàn)放射性損傷，遵醫(yī)囑使用皮膚保護(hù)劑，損傷嚴(yán)重者可暫停放療，根據(jù)組織潰瘍、壞死范圍遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。③強(qiáng)調(diào)含漱時(shí)間，每次漱口時(shí)間長于3 min，保持口腔清潔狀態(tài)，日常生活注意避免生硬食物刺激紅斑、紅腫處，以免造成口腔二次黏膜損傷。

1.2.2 營養(yǎng)管理

（1）營養(yǎng)評估：護(hù)理人員通過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表評估患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)后與主治醫(yī)師、營養(yǎng)師共同為患者制訂營養(yǎng)管理方案，詳細(xì)講解病情、癥狀及飲食知識。評分低于3分可根據(jù)身體狀況給予藥物指導(dǎo)，高于3分可視疾病進(jìn)展配合營養(yǎng)支持。

（2）營養(yǎng)支持：為患者制訂針對性營養(yǎng)需求及支持方法，能量、蛋白質(zhì)攝入量分別設(shè)置為200 kJ/（kg·d）、3 g/（kg·d）。放療期間飲食應(yīng)遵循少食多餐、清淡、易消化的原則，提高牛奶、水的攝入量，并禁止患者食用刺激性、辛辣食物。對于口腔黏膜發(fā)生損傷的患者，可建議其飲用烏梅茶或菊花茶。鼓勵(lì)食欲較差的患者適量進(jìn)食甜、酸等可促進(jìn)食欲的食物。若患者經(jīng)口進(jìn)食困難可通過管飼或靜脈輸注給予腸外營養(yǎng)支持，做好患者心理疏導(dǎo)工作，使其明確營養(yǎng)支持的必要性，主動(dòng)觀察并發(fā)癥并給予預(yù)防對策。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營養(yǎng)指標(biāo)：出院前清晨抽取兩組患者空腹靜脈血檢測營養(yǎng)指標(biāo)，包括血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA），計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

（2）疾病認(rèn)知水平：采用我科自制疾病認(rèn)知水平調(diào)查問卷評估兩組患者對鼻咽癌、化療、飲食、自我護(hù)理方面知識的掌握程度，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高提示患者對應(yīng)維度知識水平越高。

（3）依從性：參照相關(guān)文獻(xiàn)[5]評估兩組患者頭頸部功能操鍛煉依從性，優(yōu)，根據(jù)鍛煉幅度、頻率按時(shí)完成每日3次以上；良，根據(jù)鍛煉幅度、頻率按時(shí)完成每日1~2次；差，不鍛煉或未完整鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)水平比較

護(hù)理后，觀察組Hb、BMI、ALB、PA營養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)水平比較

2.2 兩組患者疾病認(rèn)知水平比較

護(hù)理后，觀察組鼻咽癌、放療、飲食方案、自我護(hù)理方面疾病認(rèn)知水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疾病認(rèn)知水平比較（分）

2.3 兩組患者頭頸部功能操鍛煉依從性比較

護(hù)理后，觀察組頭頸部功能操鍛煉依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者頭頸部功能操鍛煉依從性比較

3 討論

Rusthoven 等[6]研究表明，鼻咽癌患者放療期間受多重因素影響，容易造成生活及飲食習(xí)慣的改變，甚至部分患者出現(xiàn)恐懼、抑郁等不良心態(tài)。同時(shí)，鼻咽癌患者放療期間機(jī)體對營養(yǎng)攝入量需求高，因口腔黏膜損傷、吞咽障礙等因素均對患者進(jìn)食造成阻礙，故營養(yǎng)管理的實(shí)施有利于維持患者身體狀態(tài)及營養(yǎng)水平的穩(wěn)定，降低嚴(yán)重營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。營養(yǎng)管理具備規(guī)范性和流程性，從患者放療開始至其結(jié)束，根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果為其制訂針對性的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持計(jì)劃，結(jié)合疾病知識、營養(yǎng)干預(yù)知識、健康教育有效降低放療不良反應(yīng)的發(fā)生，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)的同時(shí)促進(jìn)其機(jī)體康復(fù)[8]。本研究對觀察組實(shí)施營養(yǎng)管理，患者ALB、BMI、Hb、PA營養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，與潘冬梅等[9]研究結(jié)果類似。提示營養(yǎng)管理可根據(jù)實(shí)際情況給予標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)干預(yù)，培養(yǎng)患者良好的生活、飲食習(xí)慣，動(dòng)態(tài)調(diào)整放療各階段營養(yǎng)指標(biāo)攝入量和營養(yǎng)支持方式，確保滿足機(jī)體恢復(fù)所需的各項(xiàng)需求。

日常生活中，鼻咽癌放療患者要長時(shí)間對皮膚、口腔清潔、飲食管理等進(jìn)行全方位自我管理，且患者至少至放療結(jié)束后2年需要持續(xù)頭頸部功能鍛煉[10]。上述各階段均需要專業(yè)護(hù)理人員及營養(yǎng)師給予不間斷的支持及幫助。但我國鼻咽癌放療患者護(hù)理尚處于探索階段，且方式較為雷同、陳舊，患者頭頸部功能操鍛煉依從性仍有待提高[11]。傳統(tǒng)健康教育多以疾病相關(guān)知識為中心，重點(diǎn)在教而非對患者本身的關(guān)注，導(dǎo)致患者主觀能動(dòng)性和實(shí)際行為方面較為欠缺，鍛煉依從性難以得到保障[12]。尤其是出院后，缺少護(hù)理人員連續(xù)、完整的監(jiān)督和提醒，患者及其家屬居家護(hù)理能力有限，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理不規(guī)范的功能鍛煉及放療相關(guān)不良反應(yīng)[13]。本研究觀察組從初診、復(fù)診、放療過程對患者實(shí)施全程跟進(jìn)式賦能教育，頭頸部功能操鍛煉依從性高于對照組，同時(shí)觀察組鼻咽癌、放療、飲食方案、自我護(hù)理方面疾病認(rèn)知水平均高于對照組。提示全程跟進(jìn)式賦能教育可激發(fā)患者功能鍛煉的主觀能動(dòng)性，繼而強(qiáng)化其放療自我管理能力及依從性。

綜上所述，全程跟進(jìn)式賦能教育及營養(yǎng)管理在鼻咽癌放療患者中應(yīng)用，可改善其營養(yǎng)、認(rèn)知水平，能夠有效促進(jìn)其康復(fù)進(jìn)程，提高鍛煉依從性。