范芬 陳娜 徐冬香 樊瑛瑛

混合痔是肛腸外科多發(fā)病、常見病，外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔的常見術(shù)式，解決術(shù)后疼痛問題，是其研究熱點之一。長期實踐中，中醫(yī)治療對混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛有著諸多進展，已受到業(yè)界廣泛重視。中藥熱熨敷是中醫(yī)特色護理技術(shù)之一，廣泛用于臨床常見疾病治療與護理中[1]。所用中藥多為小茴香、吳茱萸、鹽、經(jīng)驗方等。肛腸疾病運用熱熨敷常見于防治尿潴留，鮮少于術(shù)后鎮(zhèn)痛。中醫(yī)認為乳香活血，沒藥散血，皆能止痛消腫，可相兼而用；赤小豆有扶正、利水消腫，解毒排膿之效；三味中藥既可食之，亦可外用。但目前臨床研究沒有以乳香、沒藥、赤小豆（以下簡稱“乳沒豆”）熱熨敷長強穴用于混合痔術(shù)后疼痛患者。本研究旨在探討采用“乳沒豆”中藥熱熨敷長強穴對混合痔術(shù)后的鎮(zhèn)痛療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇本院肛腸科2019年12月—2020年6月入院的100例混合痔患者，均符合修訂的2006版《痔臨床診療指南》診斷標準和手術(shù)治療適應(yīng)證。納入條件：局部麻醉；術(shù)式為外剝內(nèi)扎；痔核脫出≥2個；近半年內(nèi)未接受過其他手術(shù)治療痔的患者；年齡＞18歲且＜70歲。排除條件：環(huán)狀痔；合并心力衰竭、嚴重心律失常，腦血管意外，嚴重肝腎功能不全，腹盆腔惡性腫瘤，糖尿病及其他內(nèi)分泌疾病，周圍血管疾病或痛風(fēng)，精神疾患，傳染病者；妊娠或哺乳期婦女；出血或凝血功能障礙；高熱、急性炎癥等實熱證；骶尾部及周圍皮膚破損、出血、炎癥，浮腫；對所用中藥過敏者；術(shù)后恰來月經(jīng)；術(shù)后用自控鎮(zhèn)痛者。按照組間基本特征均衡的原則分為觀察組和對照組，各50例。觀察組中男19例，女31例；年齡20~65歲，平均40.44±11.33歲；受教育程度初中及以下22例，高中及中專8例，大專及以上20例。對照組中男23例，女27例；年齡20~69歲，平均44.62±11.36歲；受教育程度初中及以下19例，高中及中專9例，大專及以上22例。兩組患者性別、年齡、文化程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予熱水袋熱敷長強穴位置聯(lián)合穴位按壓。參照《臨床常見疾病護理常規(guī)》[2]給予局部麻醉后護理常規(guī)以及外科疾病一般護理常規(guī)。術(shù)后VAS評分在4~6分，患者俯臥位給予先按壓長強穴，后使用熱水袋熱敷長強穴位置，接受治療3~5 d。

1.2.2 觀察組 給予中醫(yī)護理技術(shù)，采用熱熨敷。將“乳沒豆”中藥包熱熨敷長強穴位置聯(lián)合穴位按壓，其他常規(guī)護理同對照組，具體如下。

（1）物品準備: 準備粗鹽粒300 g加入研末的乳香20 g,沒藥20 g,赤小豆20 g，混勻裝入統(tǒng)一純棉帆布袋。該布袋含腹帶設(shè)計，規(guī)格15 cm×25 cm。每個中藥袋可續(xù)用5 d，每日治療后，用毛巾包裹中藥袋，置陰涼通風(fēng)處保存；雨季保存時間為3 d。當(dāng)中藥袋溫度過低或再次使用，可予中藥袋表面噴上少量黃酒或水，放置微波爐中高火加熱2~3 min后再用。

（2）熱熨方法: 熱熨采取俯臥位;定穴位由同一名中醫(yī)專業(yè)醫(yī)生確定長強穴位置并做好標記;穴位按壓長強穴1~3 min，每日≤2次，以患者感到酸脹為度。熱熨前做好皮膚準備，為保護骶尾部皮膚，先用棉簽涂抹一層凡士林。熱熨包備好待用，使用時中藥包經(jīng)微波爐加熱至50~60℃，抖動以使藥包熱量均勻分散，當(dāng)溫度降至38~45℃時，操作者在前臂內(nèi)側(cè)先試溫，將中藥袋敷于局麻混合痔術(shù)后患者骶尾部后方長強穴位置，腹帶固定穩(wěn)妥，溫度以患者耐受為宜。對熱耐受性差、年齡較大的患者，溫度可略低2~3℃。避免灼傷皮膚或低溫沒有效果。熨敷時間為30 min，每日≤2次。操作流程按照國家中醫(yī)藥管理局《護理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊》中的標準[3]。

（3）觀察要點: 治療過程中護士要加強巡視，明確告知患者感覺局部溫度過高或出現(xiàn)紅腫、瘙癢、丘疹、水泡等情況，應(yīng)及時通知護士。剛放上中藥包時，尤為注意詢問患者感覺，認真聽取自訴，以不覺燙為合適溫度，并細致觀察骶尾部及周圍皮膚情況。熨敷結(jié)束后及時回收中藥包，以免熱敷時間過長出現(xiàn)繼發(fā)效應(yīng)抵消治療作用。發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)暫停熱熨敷治療，及時向醫(yī)生匯報并遵醫(yī)囑給予對癥處理。年老、體乏、虛弱、不耐熱者可結(jié)合患者實際適當(dāng)縮短治療時間。

1.3 觀察指標與評價方法

（1）疼痛：干預(yù)前后采用視覺模擬法(VAS)評估患者的疼痛情況，記錄術(shù)畢返回病房首次VAS評分及術(shù)后患者訴疼痛時的VAS評分，將干預(yù)前評分在4~6分與干預(yù)后復(fù)評VAS評分納入分析。 0分無痛；1~3分為能忍受的輕微疼痛；4~6分為輕度影響睡眠的中度疼痛，尚能忍受；7~9分為難忍的劇烈疼痛，明顯影響睡眠；10分為劇痛，嚴重影響睡眠。觀察對比干預(yù)前后兩組患者疼痛的緩解情況。評分越高，表示疼痛程度越重。

（2）止痛效果：干預(yù)后VAS評分相比干預(yù)前下降分值納入分析。顯效即VAS分值下降3分；有效即VAS分值下降2分；穩(wěn)定即VAS分值下降1分或無變化；無效即不降反升，或干預(yù)治療結(jié)束前已給予止痛藥、止痛劑口服或注射。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組VAS評分比較

干預(yù)前兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,干預(yù)后，觀察組VAS評分低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組VAS評分比較( 分)

2.2 兩組止痛效果比較

干預(yù)后，觀察組的整體止痛效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組止痛效果比較

3 討論

中醫(yī)學(xué)認為氣血運行障礙是肛門部術(shù)后疼痛發(fā)生的病理基礎(chǔ)[4]。目前，混合痔術(shù)后疼痛給予中西醫(yī)結(jié)合治療逐漸成為一種趨勢。本研究顯示，中藥熱熨敷長強穴能夠有效緩解混合痔術(shù)后疼痛，主要與以下因素相關(guān)：①預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用下患者配合度高，干預(yù)效果良好。所在科室對術(shù)畢患者結(jié)合實際按計劃給予1~3 d不等的超前鎮(zhèn)痛措施，如氟比洛芬酯注射液靜脈滴注和（或）地佐辛肌內(nèi)注射。研究指出[5]，痔術(shù)后有20%的患者疼痛感劇烈，故予早期預(yù)防性疼痛治療能夠改善術(shù)后痛感。西藥速效、簡便，但血藥濃度下降到一定程度患者仍會有痛感。為減少反復(fù)使用止痛劑，減少西藥的毒副作用，以及考慮患者的接受度，本研究設(shè)計干預(yù)中度疼痛患者,觀察組止痛效果優(yōu)于對照組。②多種中醫(yī)護理手段配合行活血化瘀與行氣止痛效果更好。本研究兩種方法均通過熱力、穴位刺激等達到行氣活血、消腫止痛的目的。其中，對照組的熱水袋屬熱療法，觀察組的中藥熱熨敷屬熱熨法，是藥性和熱效應(yīng)等協(xié)同作用[6-7]。中藥熨燙的藥物多數(shù)為清熱散瘀之品[8]。本研究結(jié)合文獻報道和我中醫(yī)專家意見，使用乳香、沒藥、赤小豆，以粗鹽作為基質(zhì)配成中藥包行熱熨敷。乳香、沒藥具有活血定痛之效，乳香散治風(fēng)毒痔瘡、沒藥治惡瘡痔漏，兩者功用相似，應(yīng)用常相互配伍。赤小豆有扶正、利水消腫，解毒排膿之效。粗鹽性味咸寒，為抗感染消腫介質(zhì)，清熱、解毒、化瘀、可持久保溫[9]。既往研究使用赤小豆多用于預(yù)防肛腸病術(shù)后尿潴留；使用乳香、沒藥等7種主藥制成的中藥熏洗液[10]，配合微波照射治療能夠有效減輕混合痔術(shù)后肛緣水腫、疼痛等。本研究是運用“乳沒豆”熱熨敷在混合痔術(shù)后疼痛患者的一種新嘗試。

研究表明[11]，痔切除術(shù)后早期局部給予暖袋熱敷是一種減輕疼痛既安全又有效的方法。其用外科手術(shù)手套裝滿40℃溫水作暖袋敷在肛周，本研究放置在骶尾部長強穴。此穴位于尾骨端與肛門連線中點，有理氣止痛、活血化瘀之功效，在肛腸病的臨床治療效果確切，且指壓刺激長強穴有促進排便的作用[12]?；颊咝g(shù)后因肛門疼痛，在排便時痛感更為明顯，造成患者抑制排便致糞便蓄積在腸內(nèi)時間過久，燥熱內(nèi)結(jié)，大便秘結(jié)不通。因此，術(shù)后保持大便通暢顯得十分重要[13]。本研究采用1%利多卡因局部麻醉，其起效時間平均5 min，麻醉持續(xù)時間為90~120 min。局部麻醉患者出現(xiàn)疼痛早、痛感重、術(shù)后出現(xiàn)切口水腫概率高，將加重疼痛[14]。故選擇術(shù)后回病房即做首次VAS評分，4~6分即分組進行中藥熱熨或熱水袋熱療干預(yù)，結(jié)合按壓長強穴，切合患者生理需求。

綜上所述，“乳沒豆”中藥熱熨敷長強穴對混合痔術(shù)后能起到鎮(zhèn)痛作用，是一種療效安全可靠、經(jīng)濟、操作簡單易行的治療方法。中藥熱熨可通過熱刺激和藥滲透發(fā)揮作用，結(jié)合穴位按壓，是運用了多種中醫(yī)治療手段，也是一種中藥外治方法。但調(diào)配不同中藥聯(lián)合外用產(chǎn)生的止痛效果有待進一步探索。