薛瑾 周金紅 倪興梅 陳怡雷

重癥急性胰腺炎是胰腺局部炎癥疾病，患者發(fā)病急，病情進(jìn)展迅速，且通常伴有腹腔高壓，對(duì)患者各器官功能造成較大影響[1]。此類(lèi)患者主要表現(xiàn)包括胃腸功能障礙等，而早期營(yíng)養(yǎng)支持能夠提供患者機(jī)體所需能量，但若直接實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)因?yàn)榛颊吒骨粌?nèi)高壓而造成腹脹、惡心、嘔吐等并發(fā)癥[2-3]。因此，給予患者客觀、有效腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)具有重要意義。本研究對(duì)我院收治的重癥急性胰腺炎合并腹腔高壓患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估管理方案，并與常規(guī)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行對(duì)比。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年12月—2020年12月我院收治的重癥急性胰腺炎合并腹腔高壓患者94例作為研究對(duì)象，納入條件：均經(jīng)影像學(xué)檢查、生化檢查及臨床癥狀檢查確診為重癥急性胰腺炎；APACHE Ⅱ評(píng)分≥8分；腹腔內(nèi)壓力≥12 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除條件：精神疾??；存在無(wú)法實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的疾??；入院48 h死亡；存在免疫功能疾?。淮嬖谘合到y(tǒng)疾??；惡性腫瘤；存在嚴(yán)重肝、腎、腦等臟器疾病。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，各47例。對(duì)照組男29例，女18例；年齡22~75歲，平均46.05±7.35歲；急性生理和慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評(píng)分為8~24分，平均15.29±2.14分。觀察組男26例，女21例；年齡24~76歲，平均46.18±7.29歲；APACHE Ⅱ評(píng)分為8~24分，平均15.44±2.21分。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，患者進(jìn)入ICU后24~48 h內(nèi)用空腸法進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持?；颊叱Ｒ?guī)每日攝入熱量115 kJ/kg，氮攝入量0.25~0.39 g/kg。第1天給予500 ml半要素膳，25 ml/h，并給予加溫處理；第2天可根據(jù)患者情況加整蛋白制劑，第3天加以整蛋白為氮源的制劑。

1.2.2 觀察組 實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估管理方案。

（1）建立營(yíng)養(yǎng)耐受管理團(tuán)隊(duì):團(tuán)隊(duì)成員包括科室主任醫(yī)師、主任護(hù)師、營(yíng)養(yǎng)師和專(zhuān)科護(hù)士，團(tuán)隊(duì)成員共同討論商議并制訂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估管理方案。

（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估與處理: ①?lài)I吐。每12 h嘔吐1次。干預(yù)人員檢查患者空腸管，觀察是否移位，并將輸入速度降低50%，改為藥物治療。②腹內(nèi)壓/腹脹。a.腹內(nèi)壓在12~15 mmHg或輕度腹脹者，干預(yù)人員根據(jù)其病史及臨床癥狀實(shí)施體格檢查，此外保持原輸注速度；b.腹內(nèi)壓在16~25 mmHg或中度腹脹者，根據(jù)其腹部平片及臨床表現(xiàn)明確患者是否存在腸根阻，將輸注速度降低至50%，6 h后復(fù)查，若仍腹脹且持續(xù)時(shí)間在24 h，則可根據(jù)其腸道蠕動(dòng)、消化情況給予胃腸動(dòng)力藥物；c. 腹內(nèi)壓在25 mmHg以上或重度腹脹者，干預(yù)人員立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，診斷患者是否存在腸梗阻，若無(wú)則給予腸道菌群實(shí)驗(yàn)或CT檢查。③腹瀉。a.輕度腹瀉，即12 h內(nèi)發(fā)作1~2次，干預(yù)人員給予患者維持原營(yíng)養(yǎng)液輸入速度；b.中度腹瀉，即12 h內(nèi)發(fā)作3~4次，干預(yù)人員給予患者維持原營(yíng)養(yǎng)液輸入速度，此外每隔6 h復(fù)查1次；c.重度腹瀉，即12 h內(nèi)發(fā)作4次以上，干預(yù)人員降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入速度為原有的50%，并給予患者止瀉藥，每6 h 1次，并采集糞便作細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)腹瀉時(shí)間在48 h以上者給予短肽類(lèi)配方喂養(yǎng)。④胃潴留，即12 h胃潴留量在1000 ml以上，給予患者腹部X線檢查喂養(yǎng)管位置，若為幽門(mén)后喂養(yǎng)則檢查鼻腸管回抽物內(nèi)葡萄糖，若存在葡萄糖則給予其胃腸動(dòng)力藥物；若非幽門(mén)后喂養(yǎng)則立即重新放置。⑤藥物禁忌證，使用麻醉劑（機(jī)械通氣的神經(jīng)阻滯劑），去甲腎上腺素、腎上腺素 ＞0.1 μg/（kg·min）、多巴胺 ＞5 μg/（kg·min）則立即暫停喂養(yǎng)，在24 h后評(píng)估以判斷是否喂養(yǎng)。⑥誤吸。即患者呼吸道內(nèi)抽吸出胃內(nèi)容物。干預(yù)人員立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并實(shí)施支氣管肺泡灌洗，采用X線檢查喂養(yǎng)管位置，若正常則給予胃腸動(dòng)力藥物治療，每隔6 h檢查患者誤吸狀況。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)狀況：檢測(cè)并記錄兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1周后血清白蛋白、總蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。

（2）免疫功能：采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)并記錄兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1周后外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平，包含 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

（3）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間嘔吐、腹瀉、胃潴留、腹脹、誤吸等不耐受癥狀發(fā)生情況。

（4）觀察并記錄兩組達(dá)到預(yù)期目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)間、ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1周后血清白蛋白、總蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前后免疫功能比較

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前兩組免疫功能指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1周后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前后免疫功能比較

2.3 兩組早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率比較

觀察組早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率比較

2.4 兩組達(dá)到預(yù)期目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)間、ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較

觀察組達(dá)到預(yù)期目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)間、ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組達(dá)到預(yù)期目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)間、ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較（d）

3 討論

營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)于改善重癥胰腺炎患者機(jī)體內(nèi)代謝狀態(tài)，幫助生化指標(biāo)恢復(fù)具有重要意義[4]。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已逐漸替代腸外營(yíng)養(yǎng)成為重癥胰腺炎患者的首選治療措施，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可對(duì)患者腸黏膜起到有效局部營(yíng)養(yǎng)效果，避免腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)患者長(zhǎng)期禁食的缺陷，對(duì)腸黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)具有顯著促進(jìn)作用[5-6]。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠?yàn)槟c道菌群正常生長(zhǎng)起到保護(hù)作用，其安全性較高，幫助患者減輕痛苦[7]。因?yàn)橹匕Y胰腺炎患者通常存在腹腔高壓的情況，其會(huì)造成胃腸功能紊亂，再加上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的輸入速度、時(shí)間等因素，最終可造成患者出現(xiàn)嘔吐、腹脹等多種不耐受情況，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果造成負(fù)面影響[8-9]。本研究通過(guò)對(duì)重癥胰腺炎合并腹腔高壓患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估管理方案取得了顯著效果。

本研究中，觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1周后血清白蛋白、總蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均高于對(duì)照組。表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估管理方案可有效改善患者機(jī)體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)水平。分析原因主要為，傳統(tǒng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，若患者出現(xiàn)嘔吐、腹脹等不耐受癥狀時(shí)，干預(yù)人員會(huì)立即停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入，或降低輸入速度，因此使早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療效果不佳。如此反復(fù)下患者營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)法得到有效改善[10-11]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估管理方案能夠?qū)⒒颊卟荒褪馨Y狀實(shí)施分級(jí)，并對(duì)不同分級(jí)的癥狀實(shí)施針對(duì)性處理，從而避免盲目停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，提升患者早期接受治療的耐受性，最終可提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平[12-13]。本研究中，觀察組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1周后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組。表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估管理方案有效改善患者免疫功能。分析原因主要為，重癥胰腺炎患者免疫功能已受損害，而機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良狀況又會(huì)進(jìn)一步造成其免疫功能降低[14-15]。通過(guò)給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療能夠充分促進(jìn)T淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)內(nèi)臟蛋白生存，從而有效改善小腸功能，使其發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能[16-17]。通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估管理方案能夠?qū)嵤┮?guī)范、準(zhǔn)確評(píng)估，并采取有效措施解決患者胃腸道不耐受情況，從而確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的有效性，最終明顯改善其機(jī)體免疫水平[18]。本研究中，觀察組早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受癥狀發(fā)生率低于對(duì)照組，且觀察組達(dá)到預(yù)期目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)間、ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組。分析原因主要為，通過(guò)評(píng)估患者不耐受癥狀，根據(jù)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，并給予針對(duì)性處理措施，從而轉(zhuǎn)被動(dòng)為主動(dòng)，有效提高患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受度，最終可有效縮短達(dá)到預(yù)期目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)間，幫助患者盡早恢復(fù)健康[19-20]。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估管理方案應(yīng)用于重癥急性胰腺炎合并腹腔高壓患者中可改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫功能，減少不耐受癥狀發(fā)生，從而改善預(yù)后。