7S管理融合清單改革法在ICU患者人工氣道濕化管理中的應(yīng)用

王青 林雁娟 蔣建福 陳菁菁

重癥監(jiān)護病房（ICU）是危重癥患者集中救治的場所，人工氣道的建立是危重患者搶救的重要措施[1]，能有效維持呼吸道通暢，為患者治療和救治提供了有利條件[2]。然而，由于人工氣道的建立，常常使上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾及咳嗽功能消失，防御功效減弱，導致痰液黏稠，痰液引流不暢，形成痰痂，甚至堵塞氣道，引起肺不張、肺部感染加重等并發(fā)癥[3-4]，嚴重時可危及患者生命。氣道濕化是保障呼吸道通暢的重要環(huán)節(jié)，其效果直接反映人工氣道的護理質(zhì)量[5]。但目前國內(nèi)諸多原因使醫(yī)務(wù)人員不夠重視或未能進行正確的氣道濕化，導致患者出現(xiàn)較多并發(fā)癥，增加了住院天數(shù)和醫(yī)療負擔[6]?；诖?，本研究在ICU患者人工氣道濕化管理中應(yīng)用“7S管理融合清單改革法”，旨在規(guī)范氣道濕化管理，提升氣道濕化的安全性，改善氣道管理質(zhì)量，取得了良好效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年1月福建省某三級甲等醫(yī)院ICU建立人工氣道的480例患者作為研究對象。納入條件：①年齡18~80歲。②入住ICU需建立人工氣道患者。③人工氣道建立時間≥48 h。排除條件：①伴慢性阻塞性肺疾病、哮喘等原發(fā)性呼吸道疾病者。②入院前已有肺部感染者。③人工氣道建立48 h內(nèi)發(fā)生肺部感染者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組240例，對照組中男156例，女84例；年齡19~80歲，平均59.33±13.27歲。觀察組中男160例，女80例；年齡18~80歲，平均59.05±13.42歲。兩組患者年齡、性別、疾病種類比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究對象均處于重癥監(jiān)護病房內(nèi)，由同一醫(yī)療護理組管理。室溫控制在24±1.5℃，濕度控制在55%~65%，空氣質(zhì)量均符合院感質(zhì)量控制要求。

1.2 氣道濕化管理方法

1.2.1 對照組 按常規(guī)氣道濕化操作進行：使用加熱濕化器對吸入氣體進行溫化和濕化，濕化器內(nèi)加入無菌蒸餾水，使吸入氣體溫度達36~37℃，相對濕度達100%。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)氣道濕化方法上應(yīng)用“7S管理融合清單改革法”，根據(jù)“清單改革”理念將氣道濕化的關(guān)鍵點、重點環(huán)節(jié)制作成氣道濕化操作清單、氣道濕化流程圖、氣道濕化核查清單、氣道濕化督查清單，并將其融入到“7S管理”中，具體措施如下：

（1）整理：護士每日對工作場地及床邊環(huán)境進行整理，包括治療車、患者使用中的氣道濕化儀器、床頭柜及床單位等；定期對患者使用的氣道濕化儀器設(shè)備進行檢測，發(fā)現(xiàn)異常，立即報損送修或重新申購；每日對患者使用的藥品及物品進行檢查，包括是否混放、是否過期等。

（2）整頓：護士將使用中的氣道濕化儀器及物品固定規(guī)范化放置，將暫時不用的氣道濕化儀器及物品分類定點放置，做好有效標識，每班清點數(shù)量；保持工作場所井然有序，避免忙中出亂，為患者治療搶救爭取時間。

（3）清掃：護士每日午班第一時間對治療車、患者正在使用的氣道濕化儀器、床頭柜、床單位及周圍環(huán)境進行清掃、擦拭消毒，同時對患者人工氣道周圍的皮膚進行清潔，及時更換固定膠帶或綁帶。

（4）清潔：經(jīng)常性地進行整理、整頓、清掃工作，將以上措施制度化、規(guī)范化，制定氣道濕化督查清單，通過制度化來維持成果；選定“7S”管理工作專項負責人，根據(jù)督查清單定期地檢查氣道濕化儀器、物品、床單位及周圍環(huán)境管理情況，至少每周1次。

（5）素養(yǎng)：是7S管理最重要的核心內(nèi)容，管理決策的有效程度取決于每一位護理人員的準確操作。通過科室每月會議，規(guī)范需遵守的有關(guān)氣道濕化操作清單、核查清單及流程清單的內(nèi)容；定期進行氣道濕化專業(yè)知識的培訓，不斷提高護士專業(yè)技能及素質(zhì)，同時應(yīng)用激勵機制，對優(yōu)秀者給予績效獎勵，增加護士的自信心及成就感；培養(yǎng)護士的慎獨精神、良好習慣及責任意識，樹立愛護儀器設(shè)備、物品的工作理念，并按照工作流程正確操作。

（6）安全：即預(yù)防差錯事故、不良事件的發(fā)生。嚴格執(zhí)行“三查八對”原則，正確掌握氣道濕化操作流程、意外脫管及窒息等應(yīng)急預(yù)案，對于突發(fā)或特殊護理事件具備過硬的應(yīng)急能力，能夠及時、快速、準確地做好處理；嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作技術(shù)；定期排查病房內(nèi)禁用電器設(shè)施，備用儀器設(shè)備應(yīng)當及時關(guān)機，定期充電，病房內(nèi)嚴禁明火。

（7）節(jié)約：節(jié)約意識貫穿在氣道濕化過程的每個環(huán)節(jié)當中：氣道濕化儀器設(shè)備及物品的合理擺放，節(jié)約了護士取用時間，減少護士工作量，提升工作效率；及時丟棄閑置廢品，節(jié)約空間；定期檢查物品有效期，優(yōu)先使用近效期內(nèi)物品，避免造成物品囤積及缺貨；統(tǒng)一規(guī)范管理氣道濕化儀器設(shè)備，避免誤操作而損害儀器，從而降低其使用壽命。

1.3 評價指標

（1）記錄患者VAP發(fā)生情況：VAP診斷標準參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[7]，即胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進展的浸潤影、實變影或磨玻璃影，加上下列3種臨床癥候中的2種或以上：①發(fā)熱，體溫＞38℃；②膿性氣道分泌物；③外周血白細胞計數(shù)＞10×109/L或＜4×109/L。

（2）記錄患者痰痂形成情況：有下述3項之一即判斷痰痂形成[8]：①吸痰過程中吸痰管內(nèi)有微小痰痂；②吸痰過程中痰痂堵塞吸痰管；③氣管套管清洗過程內(nèi)壁有痰痂。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP的發(fā)生率比較

觀察組VAP發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者VAP發(fā)生率比較

2.2 兩組痰痂形成率比較

觀察組痰痂形成率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組痰痂形成率比較

3 討論

3.1 在ICU患者人工氣道濕化管理中應(yīng)用“7S管理融合清單改革法”的優(yōu)勢

危重患者人工氣道的建立使患者鼻腔和上呼吸道對吸入氣體的加溫、加濕和過濾等功能失去作用，氣道黏膜屏障受損，易使呼吸道黏膜變得干燥，導致痰液黏稠不易排出，誘發(fā)肺部感染、痰痂堵塞等并發(fā)癥，甚至危及患者生命健康[9]。通過正確、安全、有效的氣道濕化，可以提高機體人工氣道吸入氣體的溫度、濕度，代替上呼吸道的防御保護功能，起到濕潤氣道黏膜、保持呼吸道通暢、稀釋痰液等目的，從而減少呼吸道黏膜因干燥造成的損傷、痰液黏稠阻塞呼吸道、有效預(yù)防肺部感染等作用[10]。國內(nèi)外學者雖對氣道濕化的研究做了各方面探索，然而患者肺部感染率、致死率卻一直居高不下，因此氣道濕化管理顯得十分重要[11]。氣道濕化的效果直接關(guān)系患者的預(yù)后，本研究將“7S管理融合清單改革法”創(chuàng)新應(yīng)用于患者氣道濕化管理，原因在于7S管理法是由“5S”衍生而來，是在其原有“5S”的基礎(chǔ)上新增了節(jié)約（save）和安全（safety）2個要素，構(gòu)成了“7S”，即整理（seiri）、整頓（seiton）、清掃（seiso）、清潔（seiketsu）、素養(yǎng)（shitsuke）、安全（safety）、節(jié)約（save），是現(xiàn)代企業(yè)有效管理的管理理念和方法[12]，已被逐漸應(yīng)用到醫(yī)院各個工作方面，是現(xiàn)代醫(yī)院管理的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。相關(guān)實踐研究證明[13]，7S管理法是一種高效、優(yōu)質(zhì)的管理方法，從實際出發(fā)，堅持以人為本的原則，要求每一位護理人員時刻樹立安全意識，及時消除安全隱患，嚴格操作各項護理流程，保證患者生命安全，這與本研究的結(jié)果一致。同時由哈佛公共健康學院教授阿圖·葛文德著作的《清單革命》[14]指出，人人都會犯錯，“無知之錯”可以原諒，“無能之錯”不能被原諒、其行事原則是權(quán)力下放、簡單至上、人為根本、持續(xù)改善。使用簡潔易行的清單工具，可以在臨床工作中避免錯誤，持續(xù)、正確、安全地把事情做好。而清單改革法在醫(yī)院的實際工作中是發(fā)揮醫(yī)療護理質(zhì)量和護理安全的重要保障，能為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[15-16]。

3.2 “7S管理融合清單改革法”能有效降低人工氣道患者VAP發(fā)生率及痰痂形成率

本研究結(jié)果中，對照組出現(xiàn)VAP共15例（占6.25%），痰痂形成共10例（占4.17%），針對氣道濕化管理存在的問題，分析并找出其主要原因，包括：患者氣道濕化周圍環(huán)境較差；護士氣道濕化相關(guān)知識不足；護士操作流程不規(guī)范；護士執(zhí)行力不夠；管理者督查不到位；院內(nèi)沒有統(tǒng)一的規(guī)范及流程。本研究應(yīng)用7S管理法，從護理人員、儀器設(shè)備方面確保無菌原則，避免造成人力和物力資源的浪費，提高護理人員對氣道濕化管理的認知，培養(yǎng)護士分析問題和解決問題的能力，尤其對缺乏經(jīng)驗的低年資護士，可以正確、安全、有效地進行氣道濕化，保證氣道通暢，改善患者通氣能力。同時，根據(jù)“清單改革”理念將氣道濕化的關(guān)鍵點、重點環(huán)節(jié)制作成氣道濕化操作清單，指導護士日常操作要點，規(guī)范護士操作；氣道濕化流程圖放置在治療車上，方便護士對操作流程的記憶；而氣道濕化核查清單，則是鼓勵護士進行床邊自我核查，每次操作前后均需對操作項目進行評價是否做到位，提高護士執(zhí)行力；管理者則使用氣道濕化督查清單，定期實施監(jiān)督檢查（每周至少1次）。在應(yīng)用7S管理法的過程中融合清單改革理念，實現(xiàn)護理工作的制度化、規(guī)范化、常態(tài)化，促使護士正確、安全、有效地做好患者的氣道濕化管理，提高患者氣道濕化護理的質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。研究結(jié)果顯示，觀察組VAP發(fā)生共2例（占0.83%），痰痂形成共2例（占0.83%），明顯低于對照組，也充分證實了“7S管理融合清單改革法”的應(yīng)用優(yōu)勢。

4 小結(jié)

人工氣道濕化的效果直接影響人工氣道管理的質(zhì)量和患者結(jié)局，故加強人工氣道濕化管理尤為重要[17]。目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的人工氣道濕化操作規(guī)范或行業(yè)標準，針對氣道濕化評估和管理相關(guān)的指南僅有2部，且都集中在2012年，目前尚無更新[18-19]。本研究將“7S管理融合清單改革法”模式應(yīng)用于人工氣道濕化的管理中，能夠更加安全、高效、科學地規(guī)范人工氣道濕化管理，降低患者并發(fā)癥，保障患者氣道濕化安全，促進患者快速康復，避免護理不良事件的發(fā)生，提高護理人員的工作質(zhì)量。本研究不足之處在于，此方法目前僅在我院重癥監(jiān)護病房應(yīng)用，未來可將此法推廣至更多臨床科室，建立具有科室特色的人工氣道濕化管理方法。