冷菲菲，鄒文婷，張 艷，張洪齊

黑龍江省醫(yī)院護(hù)理部，黑龍江 哈爾濱 150036

世界衛(wèi)生組織（WHO）在2015年明確指出，安寧療護(hù)（Hospice care）指的是一系列的照護(hù)方法，它首先對(duì)患者身體狀態(tài)進(jìn)行早期確認(rèn)及精準(zhǔn)評(píng)估，通過(guò)對(duì)患者身體、心理以及精神疾患的全方位治療，來(lái)預(yù)防并減輕患者的痛苦，以此提高患者及其家屬的生活質(zhì)量，暨圍繞患者及家屬身、心、社、靈進(jìn)行全方位照護(hù)［1］。全國(guó)政協(xié)在2016年4月召開(kāi)會(huì)議明確指出安寧療護(hù)的重要性，要著手開(kāi)展安寧療護(hù)工作［2］。中共中央國(guó)務(wù)院在《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中并未提及“臨終關(guān)懷”的字樣，相反，“安寧療護(hù)”這個(gè)詞被廣泛運(yùn)用，并指出要著重關(guān)注安寧療護(hù)相關(guān)工作的護(hù)理服務(wù)能力以及相關(guān)機(jī)構(gòu)建設(shè)等內(nèi)容。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在2017年曾印發(fā)了關(guān)于《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》等文件?！瓣P(guān)愛(ài)”這一主題在每年的世界安寧日都會(huì)被提出，2018年以“安寧緩和醫(yī)療—因?yàn)槲沂亲钪匾摹狈e極推進(jìn)，充分肯定了護(hù)士是提供安寧療護(hù)的中堅(jiān)力量［3］。護(hù)士對(duì)于實(shí)施安寧舒適照護(hù)能力的強(qiáng)弱與安寧照護(hù)體系的開(kāi)展密切相關(guān)，良好的安寧照護(hù)臨床應(yīng)用也側(cè)面反映出安寧舒適照護(hù)質(zhì)量的好壞，在護(hù)理質(zhì)量管理的監(jiān)管中，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系被廣泛應(yīng)用，先進(jìn)、實(shí)用的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系可以使護(hù)理質(zhì)量得到不斷提升，因此我們急需建立一套舒適照護(hù)實(shí)踐能力評(píng)價(jià)體系。

1 資料與方法

1.1 組成課題研究小組

在本次課題研究中，小組共有9名成員，其中包括碩士生導(dǎo)師、護(hù)理部主任、科系總護(hù)士長(zhǎng)、科室護(hù)士長(zhǎng)、科室護(hù)理骨干。職責(zé)為擬定舒適照護(hù)實(shí)踐能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿，對(duì)專家意見(jiàn)及函詢匯總分析，討論并總結(jié)。

1.2 完善相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)體系

本次課題研究的依據(jù)是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2017年印發(fā)的《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》和美國(guó)綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的《2017版安寧療護(hù)臨床實(shí)踐指南》，最終確定一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)17項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)77項(xiàng)的舒適照護(hù)實(shí)踐能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.3 德?tīng)柗品ǖ膶?shí)施過(guò)程

1.3.1 30名專家基本資料 本研究共選取30名咨詢專家，其中共有副高級(jí)以上職稱者20人，本科及以上學(xué)歷24人，10年及以上從事護(hù)理工作21人，具有豐富的舒適照護(hù)和臨床管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本研究有一定的積極性，能夠參與兩輪函詢，見(jiàn)表1。

表1 30名專家基本資料

1.3.2 設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查 包括基本信息、被調(diào)查者對(duì)安寧療護(hù)舒適照護(hù)的掌握與認(rèn)識(shí)，對(duì)體系構(gòu)建的認(rèn)識(shí)及具體內(nèi)容。1.3.3 德?tīng)柗品ǖ膶?shí)施過(guò)程 在與專家溝通確定后，將調(diào)查問(wèn)卷以電子郵件的形式發(fā)送到各專家郵箱中，并與專家約定在7天內(nèi)進(jìn)行回復(fù)。在經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)匯總后，共形成了兩輪函詢調(diào)查，兩輪調(diào)查匯總后調(diào)查停止，結(jié)果顯示各專家意見(jiàn)大致相同。

1.4 層次分析（AHP）法

將第二輪所得結(jié)果匯總分析總結(jié)后形成調(diào)查問(wèn)卷，并選擇本領(lǐng)域的6位專家采取不記名方式盲選調(diào)查評(píng)估，結(jié)果顯示CI=0，又通過(guò)計(jì)算得出CR=CI/RI＜0.10，這一結(jié)果表示判斷矩陣有滿意的一致性。

1.5 半結(jié)構(gòu)式深入訪談法

選擇使用階梯前進(jìn)以及象征性分析等方法。選取不同職稱從事安寧療護(hù)管理者、專業(yè)護(hù)理人員和普通護(hù)理人員進(jìn)行交談，采取半結(jié)構(gòu)式訪談法進(jìn)行訪談。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究選擇使用Epidate 3.1的數(shù)據(jù)方法進(jìn)行相關(guān)信息的錄入，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用t檢驗(yàn)和因子分析等方法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的配合性

用各專家在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完善問(wèn)卷情況表示專家的配合性。在本次研究中，第一輪發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷共30份，均為有效問(wèn)卷，其中有14名（占46.67%）專家的意見(jiàn)具有一定的戰(zhàn)略性和創(chuàng)新性，在綜合匯總后進(jìn)行了第二輪調(diào)查問(wèn)卷的發(fā)放，此次發(fā)放的30份調(diào)查問(wèn)卷均為有效問(wèn)卷，其中有18名（占60.00%）專家的意見(jiàn)具有可采納性，這說(shuō)明所選專家們?cè)诖舜窝芯恐械呐浜隙容^高，所得結(jié)果可靠。

2.2 專家的信度檢驗(yàn)

本研究中專家的信度系數(shù)α值為0.921＞0.8，這說(shuō)明專家的問(wèn)卷結(jié)果可靠性較高。

2.3 專家的函詢協(xié)調(diào)系數(shù)

Kendall W系數(shù)值范圍為0～1，本研究中的系數(shù)值較高，見(jiàn)表2。

表2 專家函詢協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 舒適照護(hù)實(shí)踐能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系一、二級(jí)指標(biāo)權(quán)重

最終確定了一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)17項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)77項(xiàng)的舒適照護(hù)實(shí)踐能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系后，采用AHP分析法計(jì)算出了每一項(xiàng)指標(biāo)的指標(biāo)權(quán)重，見(jiàn)表3。

表3 舒適照護(hù)實(shí)踐能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系一、二級(jí)指標(biāo)權(quán)重

3 討論

3.1 德?tīng)柗品ǖ目煽啃院蛣?chuàng)新性

本研究采用德?tīng)柗品ㄟM(jìn)行研究，其中兩輪問(wèn)卷的回復(fù)實(shí)時(shí)性均為100%，說(shuō)明所選專家的參與程度較為積極。專家的信度系數(shù)α值＞0.8，說(shuō)明專家的問(wèn)卷結(jié)果可靠性較高。而兩輪的專家Kendall W系數(shù)值也較高，表示所選專家的意見(jiàn)可協(xié)調(diào)性較高。

3.2 對(duì)于舒適照護(hù)實(shí)踐能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的權(quán)重分析

從20世紀(jì)的90年代開(kāi)始，作為惡性腫瘤治療手段的姑息治療方法開(kāi)始被廣泛的應(yīng)用，惡性腫瘤的癌痛相關(guān)規(guī)范化治療也不斷發(fā)展，疼痛作為第5項(xiàng)生命體征被重視和全程管理［4］。在本研究中可以看出，在一級(jí)指標(biāo)中的生理舒適方面的權(quán)重值為0.412 4，為一級(jí)指標(biāo)中的最高值，二級(jí)指標(biāo)中的消除或減輕疾病癥狀權(quán)重為0.398 5，這說(shuō)明在進(jìn)行安寧療護(hù)舒適照護(hù)時(shí)，首要關(guān)心患者的生理方面的照護(hù)，減輕患者的疼痛，這一做法也貫穿患者的整個(gè)安寧療護(hù)舒適照護(hù)全周期。心理舒適護(hù)理權(quán)重占0.302 1，占據(jù)整體權(quán)重的第二位，這說(shuō)明在照護(hù)安寧患者時(shí)，除了要減輕身體的疼痛和不適的癥狀，還要有針對(duì)性的給予患者心理護(hù)理，在二級(jí)指標(biāo)中，心理評(píng)估的權(quán)重占0.302 7，據(jù)相關(guān)研究表明，在安寧療護(hù)期間積極控制患者軀體癥狀的同時(shí)，有針對(duì)性地給予患者心理疏導(dǎo)，可以使患者的臨床疼痛程度得到顯著降低，同時(shí)也可以使患者的負(fù)面情緒得到緩解，這就會(huì)使患者在癌癥終末期時(shí)的生存質(zhì)量得到提升，也會(huì)使患者和患者家屬在安寧舒適照護(hù)方面的護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)得到提高，可以在臨床運(yùn)用［5］。

3.3 安寧療護(hù)視角下舒適照護(hù)實(shí)踐能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的影響

國(guó)家衛(wèi)健委等11個(gè)相關(guān)部門在2018年印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，該意見(jiàn)提出要全面推進(jìn)安寧療護(hù)相關(guān)工作。隨著安寧療護(hù)逐漸成為國(guó)內(nèi)外護(hù)理管理者關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，也是國(guó)內(nèi)外人文關(guān)愛(ài)協(xié)會(huì)等社會(huì)各界所重視的護(hù)理照護(hù)的熱點(diǎn)問(wèn)題。目前，安寧療護(hù)舒適照護(hù)在國(guó)內(nèi)的發(fā)展明顯存在著發(fā)展動(dòng)力不足的特點(diǎn)，這其中的原因有很多，一方面是國(guó)內(nèi)缺乏規(guī)范化的安寧療護(hù)?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)機(jī)構(gòu)，也缺乏安寧療護(hù)資質(zhì)認(rèn)證機(jī)構(gòu)，在安寧療護(hù)舒適照護(hù)服務(wù)模式上明顯存在發(fā)育不良的現(xiàn)象，安寧療護(hù)的實(shí)施者業(yè)務(wù)能力良莠不齊，從事的安寧療護(hù)舒適照護(hù)內(nèi)容不夠?qū)I(yè)，這也在很大程度上使我國(guó)的安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量得不到較好的保證［6］，另一方面是從我國(guó)安寧療護(hù)臨床實(shí)踐及教育方面看，教育角度依然單一，無(wú)規(guī)范的培訓(xùn)教育標(biāo)準(zhǔn)且未形成體系，故本研究組成員參閱大量文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐，針對(duì)以上問(wèn)題，在大量調(diào)查研究及實(shí)踐下探索建立安寧療護(hù)舒適護(hù)理最佳照護(hù)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，保證了護(hù)理的全面性、規(guī)范化和系統(tǒng)性，有效提高了護(hù)理質(zhì)量與效率，提高患者的舒適感、安全感與滿意度，提高照護(hù)品質(zhì)。創(chuàng)新、前沿、具有指導(dǎo)意義的安寧療護(hù)舒適照護(hù)，留給患者家人的是生活下去的信心和勇氣，留給朋友和身邊人的是面對(duì)困難時(shí)積極的心態(tài)，留給醫(yī)護(hù)人員的是繼續(xù)全心全意服務(wù)晚期腫瘤患者的決心，留給社會(huì)大眾的是重新審視生與死的真諦。