周玉芳，沈?qū)汒?/p>

（吉林市人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，吉林 吉林 132001）

非靜脈曲張性上消化道出血是指屈氏韌帶之上的消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血，其中包含膽管和胃空腸吻合術(shù)后吻合處周圍引發(fā)出血點，腹痛、嘔血、黑便是其常見臨床癥狀，病情嚴重者可導(dǎo)致血液循環(huán)衰竭或失血性休克。內(nèi)鏡止血是臨床常見的治療方式，內(nèi)鏡下局部注射腎上腺素可以促進機體血小板聚集，具有針對性強、止血效果好、操作便捷的優(yōu)勢，但仍有部分患者使用單純內(nèi)鏡下注射腎上腺素后出血得不到有效控制[1]。內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血是近幾年臨床應(yīng)用較為廣泛、新型的治療方式，其可夾閉出血病灶，避免病灶內(nèi)的血液再次流出，達到止血效果，具有微創(chuàng)、止血快的特點[2]。因此，本文旨在探究內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合綜合護理對非靜脈曲張性上消化道出血患者血漿纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及血清內(nèi)毒素（LPS）、超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月至2021年7月吉林市人民醫(yī)院收治的非靜脈曲張性上消化道出血患者82例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各41例。對照組患者中男性23例，女性18例；年齡23～45歲，平均（34.12±5.26）歲；體質(zhì)量45～81 kg，平均（63.21±3.18） kg；疾病類型：胃潰瘍出血15例，十二指腸球部潰瘍出血20例，吻合口潰瘍出血6例；Forrest分級[3]Ⅰ a 14例，Ⅰb 21例，Ⅱa 4例，Ⅱb 2例。觀察組患者中男性22例，女性19例；年齡24～46歲，平均（34.35±5.19）歲；體質(zhì)量44～80 kg，平均（63.09±3.08） kg；疾病類型：胃潰瘍出血17例，十二指腸球部潰瘍出血16例，吻合口潰瘍出血8例；Forrest分級Ⅰ a 12例，Ⅰb 19例，Ⅱa 6例，Ⅱb 4例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標準：參照《急性非靜脈曲張性上消化道出血的診治》[4]中的相關(guān)標準。納入標準：符合上述診斷標準，且經(jīng)胃鏡檢查確診者；內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道有出血病灶者；合并有嘔血、黑便、頭昏、臉色蒼白、心率提高，其中兩種或兩種以上癥狀者等。排除標準：接受過相應(yīng)治療措施者；合并凝血功能障礙者；有胃鏡檢查禁忌證者；妊娠期或哺乳期女性等。本研究經(jīng)吉林市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審核批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療與護理方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均采用常規(guī)治療，主要包括抑酸、補液、糾正水與電解質(zhì)紊亂等。對照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)鏡下注射止血藥物治療，首先通過內(nèi)鏡對患者實施檢查，確定出血位置，選取20～50 mL生理鹽水對患者出血病灶組織及其周圍局部組織進行沖洗，將出血位置充分暴露，待內(nèi)鏡下的病灶點視野清晰后，采用注射針在距離出血病灶3～5 mm處黏膜下注射，使用1∶10 000的鹽酸腎上腺素注射液（杭州民生藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H33021601，規(guī)格：1 mL∶1 mg）在出血病變部位進行分點注射，每次的注射劑量控制在1.0～1.5 mL，整體注射劑量不可超過10 mL。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療，內(nèi)鏡檢查同對照組，沖洗出血病灶使其充分暴露在內(nèi)鏡視野下，之后通過內(nèi)鏡鉗道將推送器送到內(nèi)鏡最前端，打開金屬鈦夾瞄準出血病灶輕輕按壓，使其收緊，將金屬鈦夾夾閉斷離，之后再重復(fù)釋放鈦夾夾閉出血病灶，數(shù)量按照患者出血病灶大小來制定，整體數(shù)量需要控制在1～4枚之間，等夾閉病灶之后再次采用生理鹽水對患者病灶組織進行反復(fù)沖洗，直到確認無出血點，方可閉鏡。

1.2.2 護理方法 兩組患者均采取綜合護理：①護理人員提前一天填寫患者檢查通知單，送至到消化內(nèi)鏡中心預(yù)約，包含患者藥物和麻醉過敏史，術(shù)前告知患者禁食、禁水8 h，給予留置針，在等候室內(nèi)等待檢查。②以共情的角度出發(fā)，安慰患者，緩解其生理和心理上存在的痛苦，充分消除其負面情緒，為患者講述治療操作的原理和優(yōu)點。③由于腎上腺素麻醉起效快，麻醉時間較短，循環(huán)存在一定影響，個別患者可能會出現(xiàn)呼吸抑制等癥狀，為此，護理人員要在消化內(nèi)鏡室提前告知患者，讓患者了解其風(fēng)險，并簽署知情同意書。④護理人員要檢查所有設(shè)備器械，包含搶救物品和藥品等。⑤護理人員核對完患者信息后，輔助患者擺放合適體位，監(jiān)測患者心率和血壓。待麻醉藥物推注后，觀察患者睫毛反射消失時間，呼之不應(yīng)時可進行內(nèi)鏡治療。術(shù)后，幫助患者撤掉各種儀器，整理好衣物，送至復(fù)蘇室內(nèi)，詢問患者確定其無任何不適情況后方可送回病房。

1.3 觀察指標 ①臨床療效：根據(jù)《急性非靜脈曲張性上消化道出血的診治》[4]對治療后兩組患者臨床療效進行評估，顯效：大便潛血實驗連續(xù)2 d為陰性，嘔血、黑便等臨床癥狀明顯改善；有效：大便潛血實驗連續(xù)2 d為弱陽性，嘔血、黑便等臨床癥有所改善；無效：大便潛血實驗連續(xù)2 d為陽性，嘔血、黑便等臨床癥沒有改善甚至加重。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床癥狀：統(tǒng)計兩組患者大便潛血實驗轉(zhuǎn)陰時間、腸鳴音恢復(fù)時間、止血時間、住院時間并記錄。③凝血功能：采集兩組患者治療前與治療后3 d空腹外周靜脈血約5 mL，經(jīng)抗凝處理，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min，取血漿，采用全自動血凝分析儀檢測血漿FIB、PT、APTT水平。④血清LPS、hs-CRP：血液采集方法同③，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法測定血清LPS水平，采用免疫比濁法測定血清hs-CRP水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 28.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床總有效率為97.56%，高于對照組的80.49%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 臨床指標 觀察組患者大便潛血實驗轉(zhuǎn)陰、恢復(fù)腸鳴音、止血、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較( ?±s?, d)

表2 兩組患者臨床指標比較( ?±s?, d)

對照組 41 6.58±1.23 6.61±2.22 3.35±1.02 9.48±1.40觀察組 41 5.51±0.32 4.81±1.35 2.35±0.89 7.91±0.25 t值 5.391 4.436 4.730 7.069 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 大便潛血實驗轉(zhuǎn)陰時間恢復(fù)腸鳴音時間 止血時間 住院時間

2.3 凝血功能 與治療前比，治療后3 d兩組患者血漿FIB水平均升高，且觀察組高于對照組，而血漿PT、APTT均縮短，且觀察組短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血漿FIB、PT、APTT比較(?±s)

表3 兩組患者血漿FIB、PT、APTT比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FIB：纖維蛋白原；PT：血漿凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間。

FIB(g/L) PT(s) APTT(s)治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d對照組 41 2.28±0.52 2.95±1.04* 17.62±3.05 14.20±2.22* 35.24±3.50 31.53±3.15*觀察組 41 2.34±0.46 3.87±1.65* 17.04±3.24 12.01±2.14* 35.48±3.36 28.97±3.71*t值 0.553 3.020 0.835 4.548 0.317 3.368 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.4 血清LPS、hs-CRP水平 與治療前比，治療后3 d兩組患者血清LPS、hs-CRP水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清LPS、hs-CRP水平比較(?±s)

表4 兩組患者血清LPS、hs-CRP水平比較(?±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。LPS：內(nèi)毒素；hs-CRP：超敏 -C反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) LPS(μg/L） hs-CRP(mg/L）治療前 治療后3 d 治療前 治療后3 d對照組 41 60.17±5.23 29.22±4.11*17.28±6.52 10.15±1.56*觀察組 41 60.58±5.31 20.02±3.33*17.74±6.46 7.24±1.38*t值 0.352 11.136 0.321 8.946 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

非靜脈曲張性上消化道出血中以消化道潰瘍出血最為常見，主要是由于胰管、膽管出血及胃空腸吻合術(shù)吻合口附近的疾病所引發(fā)的出血，藥物治療是臨床基本治療方法，無效之后通常會采取內(nèi)鏡下止血治療。內(nèi)鏡治療可以及時發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變位置，注射止血是內(nèi)鏡下治療的一種，大多采取腎上腺素，可以促進局部黏膜下血管收縮，促進血小板聚集，從而形成血栓，壓迫微小血管，但部分患者止血效果不理想[5]。

內(nèi)鏡下金屬鈦夾是針對該病的新型治療方案，可以利用金屬鈦夾閉合式產(chǎn)生的物理機械力量，準確鉗夾病變出血部位和周圍組織，從而阻斷出血血管和周圍組織的血液流動，達到立刻止血的目的，在止血準確、快速的同時，加快患者恢復(fù)，更有利于改善凝血功能[6]。內(nèi)鏡下金屬鈦夾夾取的組織較少，不會加重原有潰瘍的損傷，引起潰瘍的繼發(fā)，并且可在治療過后1～3周內(nèi)脫落，隨著糞便排出體外，安全性較高[7]。聯(lián)合綜合護理可使患者更加了解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程和治療原理及操作步驟，使其在接受手術(shù)治療時，可以積極配合醫(yī)生和護士的操作，從而取得最佳的治療效果[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后臨床總有效率和血漿FIB水平均高于對照組，大便潛血實驗轉(zhuǎn)陰、恢復(fù)腸鳴音、止血、住院等時間，以及PT、APTT均短于對照組，提示內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療聯(lián)合綜合護理可有效調(diào)節(jié)非靜脈曲張性上消化道出血患者的凝血功能，改善臨床癥狀，且療效顯著。

非靜脈曲張性消化道出血患者機體內(nèi)會釋放出較多水解酶和致炎因子，LPS屬于由胰腺分泌出的消化酶，可與血漿中LPS受體CD14相結(jié)合，刺激炎性因子的產(chǎn)生；hs-CRP是屬于反映機體炎癥程度的敏感指標，當(dāng)機體受到炎癥刺激時肝細胞由肝細胞合成，可敏感反映病情變化[9]。內(nèi)鏡下金屬鈦具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，可減輕患者疼痛，改善壞死細胞，從而抑制炎癥反應(yīng)，降低血清LPS、hs-CRP水平[10]。本研究顯示，觀察組患者治療后血清LPS、FIB水平均低于對照，提示內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療聯(lián)合綜合護理可有效降低非靜脈曲張性上消化道出血患者的炎性反應(yīng)。

綜上，內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療聯(lián)合綜合護理可有效調(diào)節(jié)非靜脈曲張性上消化道出血患者的凝血功能，降低炎性反應(yīng)，改善臨床癥狀，且療效顯著，值得臨床推廣。