黃彩妹，陸柳雪2，韋碧珍3，韋柳青3，劉璐，楊婷，黃蘭晶

(1. 右江民族醫(yī)學院臨床學院，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院護理部，廣西 百色 533000；3. 右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣西 百色 533000)

冠心病是臨床常見的心血管疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復發(fā)率高、病程長、難治愈等特點。據(jù)2020年中國心血管健康與疾病報告顯示，目前我國冠心病患者高達1139萬，死亡率高達120/10萬，發(fā)病率和死亡率均呈逐年上升，且發(fā)病年齡逐漸年輕化，中青年冠心病患者逐年增多[1]。相關(guān)研究顯示冠心病患者平均住院費用高達6924.53元/人，給患者、家庭及社會均造成沉重負擔[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)以獨特的優(yōu)勢逐漸成為治療冠心病的主要手段之一。冠心病急性發(fā)作時患者有胸痛胸悶及頻死感的表現(xiàn)，PCI治療雖然創(chuàng)傷小及療效可靠，但是它是一種有創(chuàng)的操作治療，術(shù)后需要長期服藥及進行心臟康復，給患者帶來較大的心理負擔和心身痛苦[3]。一項 Meta 研究顯示，我國冠心病住院患者抑郁癥患病率51.0% ，其中嚴重抑郁癥患病率為0.5%～25.4%[4]。消極心理會導致患者出現(xiàn)一系列不良后果，如心臟不良事件增多、健康行為依從性下降等，不利于疾病的康復[5]。隨著積極心理學不斷研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病這一創(chuàng)傷性事件除了帶給患者帶來消極情緒體驗，還促使患者表現(xiàn)出與成長相關(guān)的積極改變即創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth，PTG)[6]。以 PTG 為特征的積極改變不僅可以促使患者更好應對創(chuàng)傷事件，而且還可以使患者擁有更好的遵醫(yī)行為，促進疾病康復，從而達到身心健康的最佳狀態(tài)[7]。中青年本應該是家庭經(jīng)濟和精神支柱，是社會財富創(chuàng)造的主要群體，在經(jīng)歷對冠心病這一創(chuàng)傷事件之后，如何以積極樂觀的心態(tài)去調(diào)節(jié)、適應疾病帶來的影響并順利回歸家庭和社會是當前國內(nèi)外研究的重點。因此，本研究將通過橫斷面調(diào)查，了解中青年冠心病介入治療患者PTG特征，分析其影響因素，為醫(yī)護人員開展相關(guān)干預研究提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 運用便利抽樣方法，選取2020年7月—2021年6月在百色某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科住院且接受過經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)治療的中青年冠心病患者進行調(diào)查。入選標準：①年齡18～59歲；②經(jīng)冠狀動脈造影(coronary arteriography，CAG)確診為冠心?。虎劢邮苓^經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)治療；④病情穩(wěn)定，神志清醒，識字并能理解和正確填寫問卷；⑤自愿參與研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并有其他惡性疾病和重癥疾病(如惡性腫瘤、腦出血、急性心衰等)；②病情重臥床不起者；③近3個月內(nèi)遭遇重大生活應激事件，如親人去世、離婚、重大車禍或意外傷害等。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具

1.2.1.1一般資料調(diào)查問卷 根據(jù)研究目的，查閱相關(guān)文獻，自行設(shè)計一般資料調(diào)查問卷，包括社會人口學資料和疾病相關(guān)資料。社會人口學資料包括性別、年齡、體重指數(shù)、婚姻狀況、文化程度、工作狀況、醫(yī)療費用來源、家庭月收入。疾病相關(guān)資料包括冠心病病程、支架個數(shù)及合并其他疾病種類數(shù)。體重指數(shù)(body mass index，BMI)的評定是采用中國肥胖問題工作組發(fā)布的適合國人BMI界點標準[8]，計算公式BMI=體重(單位為千克)÷身高(單位為米)2，分為4類：偏瘦：BMI≤18.4 kg/m2；正常：BMI≥18.5～24.0 kg/m2；超重：BMI≥24.1～28.0 kg/m2；肥胖：BMI>28.0 kg/m2。

1.2.1.2簡體中文版創(chuàng)傷后成長評定量表(Chinese-Posttraumatic Growth Inventory，C-PTGI) 本研究采用國內(nèi)汪際[9]學者漢化修訂的版本，修訂后一共有20個條目5個維度，其中“自我轉(zhuǎn)變”4個條目(1、3、4、7)，“人生感悟”6個條目(2、5、11、13、15、19)；“與他人關(guān)系”3個條目(6、8、20)；“新的可能性”4個條目(9、14、16、17)；“個人力量”3個條目(10、12、18)；采用Likert 6級評分法，總分0～100分。根據(jù)C-PTGI總分值分為5個等級：≤0～20分為PTG 不明顯，>20～40分為輕度水平，>40～60分為中等程度水平，>60～80 分為較高程度水平，>80～100分為最高程度水平，分值越高代表創(chuàng)傷后成長水平越高[10]。各維度因包含的條目數(shù)不同，將采用得分指標進行表示，使各維度得分情況具有可比性，計算公式：得分指標 =(該維度的實際得分÷該維度的可能最高得分)×100%[11]。本研究預調(diào)查C-PTGI總Cronbach’s α系數(shù)為0.837。

1.2.1.3領(lǐng)悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS) 本研究采用國內(nèi)姜乾金[12]學者翻譯與修訂版本，用于測定個體領(lǐng)悟到的來自各種社會支持例如朋友、家庭和其他人的支持程度，以總分反映個體感受到的社會支持總程度，總分越高表明社會支持程度越高。共12個條目兩個維度，“家庭內(nèi)支持”4個條目(3、4、8、11)，“家庭外支持”8個條目(1、2、5、6、7、9、10、12)，從“極不同意”到“極同意”用1～7級評分法依次計分，總分12～84分。根據(jù)PSSS總分值將社會支持程度分為3個等級，低水平支持：12～36分，中等水平支持：37～60分，高水平支持：61～84分。各維度同樣采用得分指標進行表示，本研究預調(diào)查該總量表及維度Cronbach’s α系數(shù)在0.800～0.831。

1.2.1.4醫(yī)學應對問卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MC-MQ) 本研究采用國內(nèi)沈曉紅與姜乾金[13]進行翻譯修訂版本，主要用于測量各種慢性病和癌癥患者對自己目前疾病的應對方式，反映個體為了達到康復而采取的應對策略。修訂后共20個條目3個維度，其中“面對”8個條目(1、2、5、10、12、15、16、19)；“回避” 7 個條目(3、7、8、9、11、14、17)；“屈服” 5個條目(4、6、13、18、20)，其中有8個條目(1、4、8、10、12、16、18、20)是反向計分，每個條目釆用1～4 級評分法依次計分，總分：20～80分，維度得分越高，表示個體越傾向于該種應對方式，各維度同樣采用得分指標進行表示。本研究預調(diào)該量表各維度Cronbach’s α系數(shù)在0.801～0.845。

1.2.2調(diào)查方法 在心血管內(nèi)科招募1名?？谱o士，并進行培訓。由研究者本人和?？谱o士對患者進行面對面調(diào)查。調(diào)查前，向患者說明本次調(diào)查的目的和意義，征得患者同意后，方可進行。調(diào)查問卷盡可能由患者在統(tǒng)一的指導語下獨立完成，填寫過程中如患者有疑問，采用一致性語言當場解答，對于有閱讀或者書寫困難但意識清醒的患者由調(diào)查者大聲一一念出，在患者理解的基礎(chǔ)上做出選擇后由調(diào)查者完成勾選答案，在填寫過程中，調(diào)查者不能暗示患者作答，調(diào)查結(jié)束后當場收回問卷。

2 結(jié)果

2.1中青年冠心病介入治療患者PTG特征 191例中青年冠心病介入治療患者均存在不同程度的PTG，最低分30分，最高分88分，輕度PTG水平3例(1.57%)，中等程度PTG水平45例(23.56%)，較高程度PTG水平138例(72.25%)，最高程度PTG水平5例(2.62%)。各維度得分指標從低到高依次為：新的可能性、個人力量、自我轉(zhuǎn)變、與他人關(guān)系、人生感悟，見表1。

表1 中青年冠心病介入治療患者PTG得分情況 (n=191)

2.2中青年冠心病介入治療患者一般資料及創(chuàng)傷后成長單因素分析 統(tǒng)計結(jié)果顯示：不同BMI、文化程度、醫(yī)療付費方式、家庭人均收入、居住地、冠心病病程及植入支架個數(shù)的中青年冠心病介入治療患者PTG得分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3中青年冠心病介入治療患者領(lǐng)悟社會支持及應對方式狀況 中青年冠心病介入治療治療患者均獲得家人、親戚及朋友等不同程度支持，PSSS總分(61.86±5.83)分，最低分47分，最高分76分，中等水平支持82例(42.93%)，高水平支持108例(56.54%)；醫(yī)學應對各維度得分指標從高到低依次為：面對、回避、屈服，見表3。

表2 中青年冠心病介入術(shù)治療患者一般資料及創(chuàng)傷后成長單因素分析

表3 中青年冠心病介入治療患者PSSS和MC-MQ得分情況 (n=191)

2.4中青年冠心病介入治療患者PTG與領(lǐng)悟社會支持及應對方式相關(guān)性分析 統(tǒng)計結(jié)果顯示：中青年冠心病介入治療患者PTG總分及各維度均與PSSS總分、家庭內(nèi)支持、家庭外支持及面對應對方式存在顯著正相關(guān)(P<0.05)，與回避應對方式無相關(guān)性(P>0.05)；PTG總分、自我轉(zhuǎn)變及人生感悟與屈服應對方式存在顯著負相關(guān)(P<0.05)；與他人關(guān)系、新的可能性及個人力量和屈服應對方式無相關(guān)性(P>0.05)，見表4。

2.5中青年冠心病介入治療患者PTG影響因素的多因素分析 為進一步了解各影響因素對PTG水平影響作用的大小及趨勢，本研究以PTG實測得分值為因變量，以單因素分析和相關(guān)性分析中有意義的11項結(jié)果包括BMI、文化程度、醫(yī)療付費方式、家庭人均收入、居住地、冠心病病程、支架個數(shù)、家庭內(nèi)支持、家庭外支持、面對應對及屈服應對為自變量(自變量賦值見表5)，進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示：模型方差分析(F=18.768，P<0.001) ，提示回歸方程擬合較好，其中R2為0.536，調(diào)整后的R2為0.507。自變量進入回歸方程后，BMI、冠心病病程、家庭內(nèi)外支持及面對應對方式是中青年冠心病介入治療患者PTG水平主要影響因素，即這5種因素可以解釋因變量 PTG 水平總變異的53.60% ，對于PTG 具有顯著預測作用。根據(jù)標準化回歸系數(shù)絕對值判斷自變量對中青年冠心病介入治療患者PTG的影響程度，BMI影響程度最大，其次冠心病病程面對應對方式、家庭內(nèi)支持及家庭外支持，見表6。

3 討論

PTG最新被界定為：個體在應對重大生活危機中體驗到的一種十分明顯的自我的積極改變，這種積極改變包括個體對人生價值的深刻認識、提升與他人和社會關(guān)系、重新設(shè)置人生中重要事物的主次序、新的可能性的發(fā)生、個人力量增強及自我意識改變等[9]。個體的PTG是在對抗重大生活危機中產(chǎn)生，并非所有經(jīng)歷重大生活危機的個體都產(chǎn)生PTG，而PTG的有無及水平高低因人而異。本研究結(jié)果顯示，191例中青年冠心病介入治療患者均存在不同程度的PTG水平，最低分30分，最高分88分，總分為(65.29±8.01)分，其中138例(72.25%)患者處于較高程度PTG水平，總分高于張愛華等[14]研究的冠心病介入治療患者PTG水平總分(56.64±14.13)分，分析原因可能為研究對象納入年齡不同。中青年患者是社會和家庭的重要力量，擔負著各種重要的社會職能，他們在遭受疾病創(chuàng)傷后，更傾向于采取理性分析，接受能力較強，能以積極心態(tài)面對疾病，更容易從逆境中恢復，從而產(chǎn)生更多的PTG。各維度得分指標最高的是“人生感悟”，最低是“新的可能性”，分析原因可能為隨著疾病的發(fā)展，患者對疾病的認識和了解更加深刻，對其生命的意義和價值產(chǎn)生更多的領(lǐng)悟和思考。PCI治療后患者當時主要明顯的胸痛胸悶的癥狀得到緩解，過后還會反復出現(xiàn)不同程度胸痛胸悶等不適癥狀[15]，這導致患者將更多注意力集中于自身疾病，花更多時間和精力去改變自身的健康狀況，而主動改變與他人和社會關(guān)系、發(fā)展新事物的可能性及改善周圍其他事物的積極性和順應性相對減少。因此，醫(yī)護人員應深入了解中青年冠病介入治療患者的 PTG 的特征，引導其主動參與疾病的認知重建，鼓勵患者正確認知自己，增強其應對疾病的信心，促使患者獲得更高水平的心理成長。

表4 中青年冠心病介入治療患者PTG與領(lǐng)悟社會支持及應對方式相關(guān)性 (n=191)

表5 中青年冠心病介入治療患者PTG影響因素多元線性回歸分析自變量賦值表

BMI是中青年冠心病介入治療患者PTG水平的影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)，BMI異常的患者PTG水平較低，而BMI正常的患者具有更高的PTG水平，BMI異常阻礙患者PTG發(fā)展，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[16]。有研究表明冠心病介入治療后患者BMI增加是引起術(shù)后再狹窄的重要因素之一[17]。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展及人民生活水平提高，我國居民生活方式發(fā)生深刻的變化，抽煙、喝酒、不健康飲食等生活方式廣泛流行，導致高BMI即超重及肥胖的人數(shù)越來越多，而高BMI是冠心病發(fā)病和死亡的主要原因[1]。本研究顯示191例中青年冠心病介入治療患者超重和肥胖患者高達125例，大部分的患者都具有較高BMI，增加了患者死亡風險，給患者造成更大的心理壓力。中青年冠心病患者，是一個家庭的頂梁柱，接受介入治療后，很多患者都要重返工作崗位，而工作應酬與不健康的生活方式會導致患者BMI繼續(xù)上升，增加術(shù)后再狹窄及患抑郁癥和焦慮癥的風險[8，17]，從而降低心理適應性并影響PTG的發(fā)展。正常的BMI患者通常具有更好的身心健康自我管理能力，他們在面對創(chuàng)傷事件時傾向于采取積極的態(tài)度并尋求有效的策略，以維持健康的心理狀態(tài)，從而導致較高的PTG水平。這表明醫(yī)護人員應該關(guān)注到患者BMI情況，積極引導患者建立健康的生活方式，制定健康飲食計劃，并提供有效的自我管理技能，以促進中青年冠心病介入治療患者的PTG發(fā)展。

冠心病病程是中青年冠心病介入治療患者PTG水平的影響因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病病程≤3個月的患者PTG水平最低(62.42±5.78)分，病程>12個月的患者PTG水平最高(67.49±8.01)分，患冠心病時間越長，患者PTG水平越高，這與袁園等[18]相關(guān)研究結(jié)果一致。這可能是因為患者經(jīng)過長時間治療對疾病有較深刻認識并逐步建立信心，從而獲得更多的創(chuàng)傷后成長。醫(yī)護人員應動態(tài)評估患者的心理狀態(tài)，關(guān)注發(fā)病后的不同時段，不同患病階段所經(jīng)歷的心理變化不同，面臨的困難也不一樣，對疾病的認知也會改變，這些都會影響PTG的形成。因此，應針對不同患病階段的中青年冠心病介入治療患者制定具有針對性的心理干預措施，促進患者的 PTG發(fā)展。

社會支持與應對方式均是中青年冠心病介入治療患者PTG水平的影響因素。 本研究顯示中青年冠心病介入治療患者領(lǐng)悟社會支持處于較高水平(61.86±5.82)分，PSSS總分及各維度得分均與C-PTGI總分及各維度得分均呈正相關(guān)，這表明社會支持對促進PTG的發(fā)展起到積極作用，患者獲得越多的社會支持，其PTG水平越高，與相關(guān)研究[14，19]結(jié)果顯示了較高的一致性。本研究結(jié)果顯示患者“面對”應對方式得分均高于“回避和屈服”兩種應對方式，表明患者在應對疾病過程中傾向于采用積極“面對”應對方式，且“面對”應對方式得分與患者PTG水平呈顯著正相關(guān)，即患者采取“面對”應對方式越多，患者PTG水平越高，這與曾秋霞等[20]研究結(jié)果一致。面對突如其來的疾病，中青年冠心病患者心理和精神上開始較難接受疾病的發(fā)生，會采取消極應對方式如回避和屈服應對方式來轉(zhuǎn)移注意力和緩沖疾病帶來的負面情緒，隨著對疾病的認知及獲得較高的社會支持，患者將會采取積極應對方式去應對疾病，從而獲得更高PTG水平。因此，醫(yī)護人員在給中青年冠心病患者治療和護理的過程中不僅要給予患者支持，而且還要積極調(diào)動患者的親屬、同事及朋友等身邊的人對患者進行支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕對疾病的敏感及疾病不確定感帶來的恐懼，從多方面幫助中青年患者獲得更多的社會支持，及時評估患者對社會支持的滿意度和利用度，使其獲得實際有效的社會支持，同時了解患者應對疾病時采取何種應對方式，及時進行指導，并開展應對策略方面的培訓，幫助不同疾病階段的患者采取正確的應對技巧，促進PTG發(fā)展，進而促進疾病的康復。

綜上所述，中青年冠心病介入治療患者均存在不同程度PTG水平，BMI、病程、社會支持及疾病應對方式是中青年冠心病介入治療患者PTG水平的主要影響因素。醫(yī)護人員在臨床治療和護理過程中，應根據(jù)中青年冠心病患者介入治療患者個體及疾病特點，應考慮到BMI、病程、社會支持及應對方式對患者PTG水平的影響，主動評估患者 PTG 狀況，制定個體化的飲食計劃法，幫助患者有效控制BMI，及時調(diào)動患者身邊的人給予患者提供更多的社會支持，做好疾病相關(guān)知識的健康教育及鼓勵并指導患者認知自身力量的重要性，引導患者采取正確應對方式，減少疾病帶來的影響，并根據(jù)不同疾病階段最大程度地促進患者 PTG 的產(chǎn)生，利用這種心理資源優(yōu)勢，使患者能夠適時積極地面對疾病，促進中青年冠心病介入治療患者身心健康發(fā)展，改善患者預后，幫助患者順利回歸家庭與社會。