景日澤 王虎峰 方 海

(1 中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院，北京，100872；2 北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京，100191)

一、引言

初級衛(wèi)生保健(primary health care，PHC)是衛(wèi)生服務(wù)目標“人人享有健康”的實現(xiàn)路徑，也是反映社會公平的核心價值觀。初級衛(wèi)生保健可以顯著提升衛(wèi)生服務(wù)的可及性、降低醫(yī)療費用以及提升人群健康水平[1-2]?！耙匀藶楸尽薄⑦B續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性以及患者、家庭和社區(qū)共同參與是初級衛(wèi)生保健的基本要素[3]。通過這些基本要素和特征可以發(fā)現(xiàn)，初級衛(wèi)生保健的核心是基層衛(wèi)生服務(wù)提供者(家庭醫(yī)生)，家庭醫(yī)生可以發(fā)揮強有力的代理作用，從而解決醫(yī)患之間的信息不對稱問題，以及作為“守門人”的角色來守護社區(qū)居民的健康?？杉靶院瓦B續(xù)性是初級衛(wèi)生保健中的兩個核心目的和功能[4-5]，實施家庭醫(yī)生和患者的簽約能更好地實現(xiàn)這兩個目標。實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，也是新形勢下更好地維護人民群眾健康的重要途徑，更是保證簽約群體獲取基本醫(yī)療保障、提高其醫(yī)療服務(wù)利用效率有效方式。2016年6月6日，國務(wù)院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等七部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》(以下簡稱《通知》)[6]，該《通知》的實施標志著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在全國開始全面推進。

在初級衛(wèi)生保健中，及時的服務(wù)是一種最具成本效果的方式[7]。及時就診(advanced access)和“當(dāng)日安排就診”(same-day scheduling)在初級衛(wèi)生保健中有重要的意義[8]，改善患者就診取決于不延誤和不損害醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性[9-10]，從而正確地將患者的需求和供應(yīng)相匹配。也就是說，在患者有需要的時候就能夠找到自己的家庭醫(yī)生，而不必去就診別的醫(yī)生，或者預(yù)約別的時間，或者去別的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。所以，為能夠?qū)崿F(xiàn)這種可持續(xù)、可及的醫(yī)患關(guān)系，在初級衛(wèi)生保健中，對每個家庭醫(yī)生能夠負責(zé)的患者數(shù)量都應(yīng)該有所限制[11]。一般將注冊或者簽約給家庭醫(yī)生的患者或者居民數(shù)量稱之為執(zhí)業(yè)規(guī)模(panel size)[12]。我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展方向是家庭醫(yī)生治療和管理的患者或居民都應(yīng)該在自己的簽約清單(panel list)里，以形成嚴格的契約關(guān)系。目前有大量的國際研究對家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模和服務(wù)的可及性和連續(xù)性進行過分析[13-16]，家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模和患者的就診經(jīng)歷、滿意度和臨床結(jié)局[17-19]，以及和醫(yī)生的滿意度和職業(yè)倦怠均有關(guān)聯(lián)性[20]。所以說合理的家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模不僅有助于保證初級衛(wèi)生保健的連續(xù)性和可及性，還可以提升患者和家庭醫(yī)生的滿意度。

對于家庭醫(yī)生和簽約患者來說，家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模×每位患者的年就診次數(shù)(需求)=每個醫(yī)生的每日接診數(shù)×每個家庭醫(yī)生的年接診天數(shù)[21]。很多文獻和研究一般將平均診療時間、咨詢時間作為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的替代指標[22-25]。時間充裕可以保證醫(yī)生能夠有足夠的時間去治療和解決復(fù)雜的臨床問題，由此服務(wù)質(zhì)量可得到保證。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施過程中，如果家庭醫(yī)生的簽約人數(shù)過多，則對于醫(yī)生來說，要么工作量增加，要么工作時間延長。如果總工作時間一定，則每位患者的接診時間必然會縮短，進而可能會導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量的下降。對于家庭醫(yī)生而言，其執(zhí)業(yè)規(guī)模的大小勢必與其接診患者的醫(yī)療費用有關(guān)聯(lián)，我國在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)依然是實施“按項目付費”的醫(yī)保補償方式[26]。所以當(dāng)簽約人數(shù)多時，家庭醫(yī)生接診患者的數(shù)量會增多，這會直接影響其接診患者的總醫(yī)療費用。一項美國的研究表明，對于2500人的執(zhí)業(yè)規(guī)模，每位家庭醫(yī)生每天需要花費10.6個小時才能完成指南中要求的慢性病管理過程[27]。我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的相關(guān)政策規(guī)定，每個家庭醫(yī)生的簽約人數(shù)不要超過2000人[28]，原因可能源于我國基層醫(yī)療機構(gòu)中家庭醫(yī)生的缺乏[29]，但是目前尚沒有實證研究來分析我國家庭醫(yī)生的適宜執(zhí)業(yè)規(guī)模。

目前，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)雖處于政策發(fā)展早期，但是也出現(xiàn)了一批先進典型模式，例如上海市的“1+1+1”家簽?zāi)Ｊ?、浙江省杭州市的“醫(yī)養(yǎng)護一體化”家簽?zāi)Ｊ?、福建省廈門市的“三師共管”家簽?zāi)Ｊ郊氨本┦形鞒菂^(qū)的“醫(yī)聯(lián)體”家簽?zāi)Ｊ絒30]。由于中國整體情況的復(fù)雜性，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)整體實施在不同地區(qū)存在差異性，進而導(dǎo)致中國家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和費用的關(guān)系呈現(xiàn)復(fù)雜性和異質(zhì)性，并缺乏具有說服力的研究結(jié)論。所以有必要基于全國更大范圍、更具代表性的數(shù)據(jù)開展研究，考察家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模和診療行為以及相應(yīng)的費用之間的影響，為家庭醫(yī)生簽約以及相關(guān)政策的制定和改進提供政策參考。

二、資料與方法

(一)資料來源

根據(jù)地理位置、社會特征以及當(dāng)?shù)卣耐扑]，本研究團隊于2019年7月—9月在廈門市、杭州市余杭區(qū)、上海市長寧區(qū)以及北京市西城區(qū)等地，分別選擇了5家、5家、10家和7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行調(diào)查，具體調(diào)查對象為所有的當(dāng)天在診或者能夠遠程參與診療的家庭醫(yī)生。我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度在全國的推行程度具有差異性，要科學(xué)分析家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模和相關(guān)結(jié)果之間的關(guān)系，應(yīng)當(dāng)選取家庭醫(yī)生簽約推動比較好的地區(qū)開展調(diào)查。由于上述地區(qū)的發(fā)展具有引領(lǐng)性，所以這些地區(qū)所呈現(xiàn)的要研究的關(guān)系，在未來其他地區(qū)也會成為現(xiàn)實。這些地區(qū)的引領(lǐng)性使本研究的抽樣和相應(yīng)的研究設(shè)計成為可能。當(dāng)?shù)卣闹С趾屯扑]是本研究選取這些地區(qū)的另外一個主要原因。社會調(diào)查存在一定的難度，特別是對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)這樣正在推進的公共政策，如果離開地方政府的支持，很難開展大范圍的調(diào)查。上述地區(qū)地方政府的支持和配合，也使本研究設(shè)計成為可能，并保障了本研究的調(diào)查質(zhì)量。

本研究中，家庭醫(yī)生的納入標準為：(1)有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證，必須參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；(2)必須直接面對患者，參與患者的診斷、處方、治療和回訪等，以門診為主要診療方式；(3)平均每周至少接待20 名患者，平均每周接待患者不少于2天；(4)執(zhí)業(yè)規(guī)模不小于100人。

(二)調(diào)查工具和變量選擇

基于研究目的，本研究自行設(shè)計針對家庭醫(yī)生的初始調(diào)查問卷。經(jīng)過兩輪專家座談，以及于2018年12月—2019年1月在四個地區(qū)進行預(yù)調(diào)查基礎(chǔ)上的修改，正式的家庭醫(yī)生調(diào)查問卷形成。該問卷內(nèi)容主要包括家庭醫(yī)生個人基本情況、工作環(huán)境基本特征及與家庭醫(yī)生簽約相關(guān)的認知和行為三部分內(nèi)容。另外，通過每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)獲得每個家庭醫(yī)生在過去一個簽約年度的執(zhí)業(yè)規(guī)模、平均每月接診患者的總費用和接診患者的次均費用。本研究中的因變量包括家庭醫(yī)生的服務(wù)數(shù)量(每日接診數(shù)、每日轉(zhuǎn)診數(shù)以及簽約居民就診次數(shù)占總門診比例)、平均接診時間以及接診患者的醫(yī)療費用(平均月接診患者總費用和接診患者次均費用)。主要研究變量為家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模。執(zhí)業(yè)規(guī)模是連續(xù)性變量，但在后續(xù)分析中本研究根據(jù)四分位數(shù)間距將其變?yōu)樗姆诸愖兞?，具體基于小于609人、609～1000人、1001～1507人及大于1507人四個檔位，將執(zhí)業(yè)規(guī)模依次界定為低、中、中高及高四組。

(三)統(tǒng)計方法

個體之間是有差異的，并且每個個體的表現(xiàn)和行為方式總是隨著其置身的社會環(huán)境的變化而變化。個體通常會受到其所在社會環(huán)境的影響；反過來，所在社會環(huán)境的屬性也會受到作為它們構(gòu)成要素的個體的影響。個體與團體之間的這種互動關(guān)系決定了社會研究中所用數(shù)據(jù)的多層次或者多水平結(jié)構(gòu)。這種多水平數(shù)據(jù)是多水平統(tǒng)計模型發(fā)展和應(yīng)用的基礎(chǔ)。此類數(shù)據(jù)的特征是因變量的分布在個體間不具備獨立性，而是存在地理距離內(nèi)、行政劃區(qū)內(nèi)或特定空間范圍內(nèi)的聚集性[31]。相關(guān)研究中已經(jīng)明確，家庭醫(yī)生所在的機構(gòu)和組織可能會對他們的執(zhí)業(yè)行為產(chǎn)生重要的影響[32]。所以本研究將采用多水平模型。在多水平模型中，零模型(zero model)是最簡單的模型，它構(gòu)成了多水平模型分析的起點，也被稱為無條件多水平模型，該模型各水平間都不包含任何解釋變量。接著建立隨機截距模型(random intercept model)和隨機斜率模型(random slope model)。在隨機截距模型中，自變量對于因變量的回歸系數(shù)在不同的高水平單位相同，即高水平單位在低水平單位的影響只表現(xiàn)為截距的變異。隨機斜率模型是針對實際數(shù)據(jù)將隨機截距模型進行擴展的形式，該模型中多個自變量的系數(shù)估計可為隨機變量，通過設(shè)定特定量來估計這些系數(shù)估計值的隨機效應(yīng)及其分布。

本研究首先采用無條件三水平模型(水平1：地區(qū)；水平2：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；水平3：家庭醫(yī)生)，即零模型，來判斷地區(qū)水平、機構(gòu)水平和個體水平對家庭醫(yī)生服務(wù)診療行為變異的貢獻程度。在對家庭醫(yī)生診療行為和患者醫(yī)療費用變量的聚集性進行診斷檢驗后發(fā)現(xiàn)，在特定顯著性水平(α=0.05)下，模型檢驗結(jié)果不顯著，結(jié)合組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation coefficient，ICC)較小的情況，判斷所有因變量在地區(qū)水平不存在聚集性；繼續(xù)采用無條件兩水平回歸模型判斷后發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生平均接診時間在機構(gòu)間不存在聚集性，適合多元線性回歸模型，其余變量適合兩水平模型。所以本研究中將分別運用兩水平隨機截距模型和隨機斜率模型分析家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模對家庭醫(yī)生每日接診數(shù)、每日轉(zhuǎn)診數(shù)、簽約居民就診次數(shù)占總門診比例、月接診患者總費用和接診患者次均費用的影響；運用多元線性回歸模型分析家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模對平均接診時間的影響。另外，本研究中呈正態(tài)分布的數(shù)值變量用平均數(shù)和標準差(x ± s)表示，呈非正態(tài)分布的數(shù)值變量以中位數(shù)和四分位數(shù)間距M(IQR)表示；分類變量以百分比表示。單因素分析采用方差分析或者非參數(shù)Kruskal-Wallis H檢驗，兩兩比較采用Bonferroni 法(正態(tài)分布數(shù)值變量)和Nemenyi法(非正態(tài)分布的數(shù)值變量)進行分析。本研究運用的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析軟件為Stata 16.0。

三、結(jié)果分析

(一)家庭醫(yī)生基本情況

本次調(diào)查家庭醫(yī)生共405名，執(zhí)業(yè)規(guī)模的平均值為(1127±681)人。其中，上海市家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模最大，有(1630±620)人；杭州市執(zhí)業(yè)規(guī)模最小，有(663±423)人。被調(diào)查家庭醫(yī)生平均月收入為(9640±3290)元。納入研究的家庭醫(yī)生中54.8%是團隊長(1)《通知》中規(guī)定，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上應(yīng)當(dāng)采取團隊服務(wù)形式。家庭醫(yī)生團隊主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師(含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師)等組成，在每一個家庭醫(yī)生團隊中均會有一個團隊長。，杭州的團隊長比例最高，為85.9%，上海市長寧區(qū)比例最低，為30.4%。本次調(diào)查的家庭醫(yī)生平均年齡為(39.2±8.8)歲，男性占總?cè)藬?shù)的35.1%，85.7%處于已婚狀態(tài)；本科學(xué)歷達到75.06%，其中上海市長寧區(qū)本科及以上學(xué)歷比例最高，達到97.1%，廈門的研究生學(xué)歷占比最高，為26.5%；中級職稱占比達到55.3%，但是副高及以上職稱的家庭醫(yī)生占比較少，僅為16.1%；92.4%的家庭醫(yī)生有編制。

納入研究的家庭醫(yī)生的每日接診數(shù)為(63.8±28.6)人，每日轉(zhuǎn)診數(shù)的中位數(shù)為2.0人，在家庭醫(yī)生接診的總門診病例中簽約居民的比例的中位數(shù)為60%，其中北京市的簽約居民比例最高，中位數(shù)為70%，廈門市的比例最低，中位數(shù)為40%；醫(yī)生每次接診的平均接診時間為(7.2±4.4)分鐘；醫(yī)生接診患者的月總醫(yī)療費用的中位數(shù)為15.5萬元，次均醫(yī)療費用的中位數(shù)為173.6元，其中杭州市余杭區(qū)最低，北京最高。

具體的描述性分析結(jié)果見表1。

表1 不同地區(qū)家庭醫(yī)生個人特征、診療行為及接診患者醫(yī)療費用的描述性分析

(二)不同執(zhí)業(yè)規(guī)模的家庭醫(yī)生診療行為和接診患者醫(yī)療費用的比較

研究發(fā)現(xiàn)：不同執(zhí)業(yè)規(guī)模的家庭醫(yī)生的每日接診數(shù)、簽約居民就診次數(shù)占總門診比例、平均接診時間、平均月接診患者總費用和接診患者次均費用相比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；每日轉(zhuǎn)診數(shù)在不同執(zhí)業(yè)規(guī)模組之間的家庭醫(yī)生間沒有顯著差別。兩兩比較發(fā)現(xiàn)：高執(zhí)業(yè)規(guī)模組的家庭醫(yī)生的每日接診數(shù)、簽約居民就診次數(shù)占總門診比例、平均月接診患者總費用和接診患者次均費用均高于其他三組；對于平均接診時間，高執(zhí)業(yè)規(guī)模組的家庭醫(yī)生少于低、中組，但與中高組無顯著性差異。以上結(jié)果如表2所示。

表2 不同執(zhí)業(yè)規(guī)模的家庭醫(yī)生的診療行為和接診患者費用情況

(三)執(zhí)業(yè)規(guī)模對家庭醫(yī)生診療行為和患者醫(yī)療費用的影響

1.執(zhí)業(yè)規(guī)模對家庭醫(yī)生服務(wù)數(shù)量的影響

如表3所示，以家庭醫(yī)生每日接診數(shù)為因變量，運用兩水平隨機截距模型進行分析后發(fā)現(xiàn)，在其他因素一定的情況下，執(zhí)業(yè)規(guī)模中高組和高組的家庭醫(yī)生分別與低組相比，每日接診人數(shù)分別增加約9人和16人，但是中組與低組相比沒有統(tǒng)計學(xué)意義上的差異。較之隨機截距模型，兩水平隨機斜率模型在家庭醫(yī)生水平的殘差進一步縮小(由503.34縮小至500.45)，且隨機效應(yīng)部分顯示家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模和機構(gòu)的協(xié)方差項為14.0。該項是正數(shù)，說明截距取值越大，其相應(yīng)解釋變量的回歸線越陡，即回歸系數(shù)越大，具體可被解釋為若一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對家庭醫(yī)生每日接診數(shù)影響越明顯，則家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模對其每日接診數(shù)影響越大。

以家庭醫(yī)生每日轉(zhuǎn)診數(shù)為因變量進行分析后發(fā)現(xiàn)，在控制其他影響因素的情況下，家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模不影響家庭醫(yī)生的每日轉(zhuǎn)診數(shù)。

以家庭醫(yī)生簽約居民就診次數(shù)占總門診比例的對數(shù)值為因變量，運用兩水平隨機截距模型進行分析后發(fā)現(xiàn)，在其他因素一定的情況下，執(zhí)業(yè)規(guī)模為中高組和高組的家庭醫(yī)生分別與執(zhí)業(yè)規(guī)模處于低組的家庭醫(yī)生相比，簽約居民就診次數(shù)占總門診比例分別增加約45.0%和32.0%。較之隨機截距模型，兩水平隨機斜率模型在家庭醫(yī)生水平的殘差進一步縮小(由0.31縮小至0.30)，且隨機效應(yīng)部分顯示家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模和機構(gòu)的協(xié)方差項為-0.05。該項是負數(shù)，說明截距取值越大，其相應(yīng)解釋變量的回歸線越平，即回歸系數(shù)越小，具體可被解釋為若一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對家庭醫(yī)生簽約居民就診次數(shù)占總門診比例影響越明顯，則家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模對其簽約居民就診次數(shù)占總門診比例影響越小。

表3 家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模和服務(wù)數(shù)量的關(guān)聯(lián)性的兩水平線形回歸模型

(續(xù)表3)

2.執(zhí)業(yè)規(guī)模對家庭醫(yī)生平均接診時間的影響

如表4所示，對于家庭醫(yī)生的平均接診時間而言，由于不存在機構(gòu)聚集性，所以采用多元線性回歸模型。研究結(jié)果顯示，在其他因素一定的情況下，執(zhí)業(yè)規(guī)模處于高組的家庭醫(yī)生與低組相比，平均接診時間減少約1.9分鐘，但是執(zhí)業(yè)規(guī)模為中組和中高組的家庭醫(yī)生與低組相比沒有統(tǒng)計學(xué)意義上的平均接診時間差異。

表4 家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模和平均接診時間的多元線性回歸模型

3.執(zhí)業(yè)規(guī)模對接診患者醫(yī)療費用的影響

如表5所示，以家庭醫(yī)生平均每月接診患者總費用的對數(shù)值為因變量，采用兩水平隨機截距模型進行分析可以發(fā)現(xiàn)：在其他因素一定的情況下，執(zhí)業(yè)規(guī)模為中高組和高組的家庭醫(yī)生分別與低組相比，平均每月接診患者總費用分別增加約49.7%和82.4%；中組家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模與低組相比，每月接診患者總費用沒有統(tǒng)計學(xué)意義上的差異。較之隨機截距模型，兩水平隨機斜率模型在家庭醫(yī)生(個體)水平的殘差進一步縮小，且隨機效應(yīng)部分顯示家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模和機構(gòu)的協(xié)方差項為-0.05。該項是負數(shù)，說明截距取值越大，其相應(yīng)解釋變量的回歸線越平，即回歸系數(shù)越小，具體可被解釋為若一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對家庭醫(yī)生平均每月接診患者總費用影響越明顯，則家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模對其平均每月接診患者總費用影響越小。

以接診患者次均費用的對數(shù)值為因變量，采用兩水平隨機截距模型進行分析可以發(fā)現(xiàn)，在其他因素一定的情況下，高執(zhí)業(yè)規(guī)模組的家庭醫(yī)生與低組相比，接診患者次均費用增加約20.0%；其他組與低組相比，接診患者次均費用沒有統(tǒng)計學(xué)意義上的差異。較之隨機截距模型，兩水平隨機斜率模型在家庭醫(yī)生水平的殘差進一步變小，且家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模和機構(gòu)的協(xié)方差項為正數(shù)，說明截距取值越大，其相應(yīng)解釋變量的回歸線越陡，即回歸系數(shù)越大，具體可被解釋為若一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對家庭醫(yī)生平均每月接診患者總費用影響越明顯，則家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模對其接診患者次均費用影響越大。

表5 家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模和其接診患者醫(yī)療費用的關(guān)聯(lián)性的兩水平線形回歸模型

四、討論和建議

在控制其他混雜因素后，家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模對家庭醫(yī)生的每日接診數(shù)、簽約居民就診次數(shù)占總門診比例、平均每月接診患者總費用和接診患者次均費用都存在正向作用，即簽約人數(shù)相對較多的家庭醫(yī)生的每日接診數(shù)、簽約居民就診次數(shù)占總門診比例以及平均每月接診患者總費用和接診患者次均費用也越多；但是家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模對于每日轉(zhuǎn)診數(shù)沒有顯著性影響。通過隨機斜率模型得到，對于不同的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，相同執(zhí)業(yè)規(guī)模對家庭醫(yī)生的每日接診數(shù)、簽約居民就診次數(shù)占總門診比例以及平均每月接診患者總費用、接診患者次均費用的影響也不一樣，隨著執(zhí)業(yè)規(guī)模的增大，服務(wù)數(shù)量和接診患者費用的變化速度也不同。同時，家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模對于家庭醫(yī)生平均接診時間具有負向影響，即簽約人數(shù)較多的家庭醫(yī)生接診患者的平均接診時間會減少。合適執(zhí)業(yè)規(guī)模的標志是家庭醫(yī)生有適宜的工作量，保證一定的生產(chǎn)率，并且不會減弱提供給患者的服務(wù)質(zhì)量。

(一)應(yīng)對家庭醫(yī)生簽約人數(shù)有所約束，生產(chǎn)率和服務(wù)質(zhì)量要平衡

本研究顯示，家庭醫(yī)生的簽約人數(shù)增加，則家庭醫(yī)生的每日接診人數(shù)和簽約居民就診次數(shù)占總門診比例會相應(yīng)增加，但是接診患者的平均接診時間會減少。家庭醫(yī)生擁有合適的執(zhí)業(yè)規(guī)模非常重要，原因如下[33]：其一，能使簽約患者有獲得感?；颊呦Ｍ袡C會簽約自己的家庭醫(yī)生后并且每次能夠就診于自己的家庭醫(yī)生，這樣家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模將與患者聯(lián)系起來。其二，有助于家庭醫(yī)生在基層醫(yī)療服務(wù)中有合適的工作量。其三，有利于預(yù)測患者的需求，幫助基層衛(wèi)生機構(gòu)做好績效考核和工作安排。其四，有益于深層次分析家庭醫(yī)生的績效。例如，兩個執(zhí)業(yè)規(guī)模相同的家庭醫(yī)生如果服務(wù)量不一樣，則可以通過分析探究這種差異存在的原因。其五，有助于保持較好的服務(wù)連續(xù)性，改善患者健康結(jié)局。

本研究還顯示：控制家庭醫(yī)生的基本情況后，中高執(zhí)業(yè)規(guī)模組家庭醫(yī)生相比于低執(zhí)業(yè)規(guī)模組，其每日接診數(shù)和簽約居民就診次數(shù)占總門診比例都在增加，但是對患者的平均接診時間沒有統(tǒng)計學(xué)意義上的減少；但是當(dāng)執(zhí)業(yè)規(guī)模為高組時，雖然每日接診數(shù)還在增加，但是平均接診時間卻在減少。一個適宜的執(zhí)業(yè)規(guī)模是在保證家庭醫(yī)生的生產(chǎn)率的同時，不損害其服務(wù)質(zhì)量，使患者和居民獲得基本醫(yī)療保障，而家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模過大會阻礙患者的就診[34]，從而導(dǎo)致服務(wù)提供延誤[35]和家庭醫(yī)生與患者之間服務(wù)連續(xù)性的中斷[36]，以及導(dǎo)致患者滿意度的下降[37]和家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)倦怠感的提高[38]。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模增加，其簽約居民就診次數(shù)占總門診比例會相應(yīng)增加。這說明患者和自己家庭醫(yī)生的匹配度越來越高，家庭醫(yī)生和自己簽約患者之間的重復(fù)交易增加，交易成本減少，服務(wù)效率提升。

所以就本研究結(jié)果來看，既能提高家庭醫(yī)生的生產(chǎn)率，又能滿足比較高的服務(wù)質(zhì)量，同時符合“未來社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生，并且就診于自己的家庭醫(yī)生”的發(fā)展方向的合適的執(zhí)業(yè)規(guī)模應(yīng)在1000～1500人之間，但是具體也要和各地區(qū)的實際情況相結(jié)合。例如，當(dāng)家庭醫(yī)生極度缺乏時，也可以適當(dāng)提高其執(zhí)業(yè)規(guī)模。

(二)家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模應(yīng)與醫(yī)療保險補償相聯(lián)系

本研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模增加，相應(yīng)地平均月接診患者總費用也會增加，有以下原因可以解釋這類情況：其一，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中收入來源無論是醫(yī)療保險還是患者個人自付，大部分是按項目獲得補償[39]，當(dāng)家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模增加時，其接診患者的總費用就會增加。其二，上文中也提到，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模增加，其簽約患者就診比例也會增加，這意味著家庭醫(yī)生和自己簽約的患者的匹配度越來越高，兩者的交易成本下降，熟悉程度提高，服務(wù)效率會增加，并進一步促使該家庭醫(yī)生接診更多的患者，從而每月接診患者的總費用會提高。美國有研究表明，提高家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)規(guī)模，會提高機構(gòu)和家庭醫(yī)生的收入[40-41]。

此外，本研究結(jié)果顯示：高執(zhí)業(yè)規(guī)模的家庭醫(yī)生和低規(guī)模組的家庭醫(yī)生相比，其接診患者的次均費用也會增加；隨著家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)模的增加，患者的次均醫(yī)療費用并沒有得到相應(yīng)的減少，反而在增加。這與國際上的其他研究結(jié)果不一致。國外研究顯示，由于連續(xù)性增加，執(zhí)業(yè)規(guī)模擴大會降低醫(yī)療服務(wù)成本[42]，患者的次均醫(yī)療費用會下降。這主要源于國外家庭醫(yī)生所管理和治療的患者均為其執(zhí)業(yè)清單中的人員，而我國家庭醫(yī)生在接診過程中除了自己的簽約患者，也會接診不是與自己簽約的患者或者沒有進行簽約的患者。這提示我們：針對家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)清單中的患者和非執(zhí)業(yè)清單中的患者要收取不同的費用，醫(yī)療保險的報銷比例也要有相應(yīng)的差距，對接診自己的簽約患者的家庭醫(yī)生應(yīng)該給予更多的報酬，并且要提高家庭醫(yī)生自己執(zhí)業(yè)清單中患者相應(yīng)的報銷比例[43]；此外，要進一步提高家庭醫(yī)生與患者的匹配度，增加門診次數(shù)中簽約患者就診比例，降低交易成本，增加重復(fù)交易的頻率，使患者的次均費用下降。