馬 戎，竇春江，顧巧玲，魯 琰 ，慈彩虹

(1.西北民族大學 醫(yī)學部,甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省婦幼保健醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

妊娠期高血壓是常見產(chǎn)科并發(fā)癥之一，據(jù)有關(guān)報道，我國妊娠期高血壓發(fā)病率約為9%，嚴重時可危及母嬰生命[1].妊娠期高血壓引發(fā)的血液動力學和腎臟功能的變化可導致急性腎損傷，合并急性腎損傷不但能加重妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦原有的血壓變化，還會增加胎兒早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩以及死亡等產(chǎn)科不良事件[2].如何預防妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦發(fā)生急性腎損傷(Acute kidney injury,AKI)，引起了產(chǎn)科臨床工作者廣泛而高度關(guān)注.引起妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦并發(fā)急性腎損傷的原因很多，但隨著圍生期技術(shù)的發(fā)展妊娠高血壓也在發(fā)生變化，目前還沒有定論[3].因此，本研究針對妊娠期高血壓并發(fā)急性腎損傷與未并發(fā)急性腎損傷的妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦進行對照研究，旨在分析妊娠高血壓孕產(chǎn)婦并發(fā)急性腎損傷的危險因素，以便能更好地進行預防與治療.

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

以2018年3月～2018年12月，甘肅省婦幼保健院產(chǎn)科收治的98例妊娠期高血壓并發(fā)急性腎損傷孕產(chǎn)婦作為觀察組，收集同期患有妊娠期高血壓但未并發(fā)急性腎損傷孕產(chǎn)婦100例作為對照組.觀察組孕產(chǎn)婦年齡19～44歲，平均年齡(31.72±3.21)歲；妊娠次數(shù)1～4次，平均妊娠次數(shù)(2.31±0.72)次.對照組孕產(chǎn)婦年齡20～46歲，平均年齡(29.85±5.37)歲；妊娠次數(shù)1～4次，平均妊娠次數(shù)(2.16±0.49)次.本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核，兩組孕產(chǎn)婦均對研究知情同意，并簽署相關(guān)文件.

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①妊娠期女性；②符合妊娠期高血壓相關(guān)診斷標準(收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，并于產(chǎn)后三個月內(nèi)恢復正常)；③符合AKI相關(guān)診斷標準(48 h內(nèi)，血肌酐升高的絕對值≥26.5 μmol/L或較基礎(chǔ)值升高2倍及以上；12 h內(nèi)，尿量<0.5 mL/(kg·h)[4]；④既往無腎功能障礙.

1.2.2 排除標準

①圍產(chǎn)期死亡者排除；②合并腫瘤者等嚴重消耗性疾病者排除；③臨床資料不完整者排除；④既往合并糖尿病、高血壓者排除.

1.3 檢測指標

1.3.1 妊娠高血壓并發(fā)急性腎損傷孕產(chǎn)婦預后

以確診后6周內(nèi)血肌酐<88 μmoul/L或24小時蛋白尿<150 mg為腎功能完全恢復；經(jīng)治療后血肌酐或24小時蛋白尿較6周前有明顯下降，但血肌酐>88 μmoul/L或24小時蛋白尿>150 mg，為腎功能部分恢復；經(jīng)治療血肌酐無明顯下降，需透析治療甚至死亡為未恢復[5].

1.3.2 一般資料及臨床資料

制定信息采集表[6]，并由醫(yī)護人員收集兩組孕產(chǎn)婦基線資料，包括年齡、妊娠次數(shù)等相關(guān)資料.臨床資料包括全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、凝血異常、休克、急性生理與慢性健康(Acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)評分、收縮壓和舒張壓.

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 妊娠高血壓并發(fā)急性腎損傷孕產(chǎn)婦治療情況及結(jié)果

對本院收治的98例妊娠高血壓并發(fā)急性腎損傷孕產(chǎn)婦積極給予降壓、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療，有63例(64.29%)孕產(chǎn)婦腎功能得以完全恢復，13例(13.27%)孕產(chǎn)婦腎功能部分恢復，有22例(22.45%)未恢復孕產(chǎn)婦經(jīng)透析治療后17例情況好轉(zhuǎn)，5例死亡.

2.2 兩組孕產(chǎn)婦的基本資料比較

通過比較兩組孕產(chǎn)婦基本資料，兩組孕產(chǎn)婦的年齡和妊娠次數(shù)之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1.

表1 兩組孕產(chǎn)婦基本資料比較

2.3 兩組孕產(chǎn)婦臨床資料比較

觀察組孕產(chǎn)婦出現(xiàn)SIRS、凝血異常和休克的比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組孕產(chǎn)婦的APACHEⅡ評分、收縮壓和舒張壓亦顯著大于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，見表2.

表2 兩組孕產(chǎn)婦臨床資料比較

2.4 妊娠高血壓孕產(chǎn)婦并發(fā)急性腎損傷的多因素Logistic 回歸分析

經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示，SIRS、凝血異常、休克、APACHEⅡ以及收縮壓和舒張壓升高均為妊娠高血壓孕產(chǎn)婦并發(fā)急性腎損傷的獨立危險因素(P<0.05)，見表3.

表3 妊娠高血壓孕產(chǎn)婦并發(fā)急性腎損傷的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

妊娠期高血壓以血壓及尿蛋白水平升高、血小板減少為主要臨床特征，表現(xiàn)出多器官及系統(tǒng)功能紊亂，腎臟尤其為最易累及的器官之一.張慧蘭等研究認為，妊娠期高血壓合并腎功能損傷的直接病因包括子癇前期-子癇、產(chǎn)后出血、胎盤早剝以及敗血癥等[7].也有研究認為，HELLP 綜合征為妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦合并腎功能損傷的主要原因，占比為36%[8].本研究進一步分析妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦各項病理及生理指標的變化，明確妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦并發(fā)腎臟損傷的危險因素，進而指導臨床預防與治療.

妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦由于血液的高凝狀態(tài)、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)失調(diào)以及彌漫性腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹等病理特征易造成腎臟損傷，妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦合并腎損傷的臨床治療相較非妊娠期腎損傷更為困難[9].本院收治的98例妊娠高血壓并發(fā)急性腎損傷孕產(chǎn)婦有63例(64.29%)孕產(chǎn)婦腎功能得以完全恢復，13例(13.27%)孕產(chǎn)婦部分恢復，有22例(22.45%)未恢復孕產(chǎn)婦經(jīng)透析治療后17例情況好轉(zhuǎn)，5例死亡.對腎損傷分級為慢性腎臟病1～4期的孕產(chǎn)婦進行慢性腎臟病的規(guī)范化治療，采用營養(yǎng)支持、降壓調(diào)脂、糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)整鈣磷代謝以及堿化血液等治療方案.病情無法控制進入終末期腎臟病的孕產(chǎn)婦需接受腹膜、血液透析治療.雖然妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦的各類并發(fā)癥在臨床上備受關(guān)注，相關(guān)診斷及治療手段也在不斷進步，但本研究結(jié)果顯示，大部分孕產(chǎn)婦經(jīng)過治療后情況能夠好轉(zhuǎn)，但仍有22.45%的妊娠期高血壓并發(fā)急性腎損傷孕產(chǎn)婦無法通過常規(guī)治療方案改善腎臟損傷，需要進一步行透析治療，更有5例患者發(fā)生死亡.說明妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦并發(fā)急性腎損傷對孕產(chǎn)婦的預后造成嚴重影響，臨床需密切觀察其臨床特征，以便預防并及時發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦并發(fā)急性腎損傷，進而積極采取措施進行治療.

本文針對納入研究的孕產(chǎn)婦一般資料與臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)觀察組孕產(chǎn)婦出現(xiàn)SIRS、凝血異常和休克的比例顯著多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，觀察組孕產(chǎn)婦的APACHEⅡ評分、收縮壓和舒張壓亦顯著高于對照組.經(jīng)多因素Logistic 回歸分析顯示，SIRS、凝血異常、休克、APACHEⅡ以及收縮壓和舒張壓升高均為妊娠高血壓孕產(chǎn)婦并發(fā)急性腎損傷的獨立危險因素.SIRS為機體感染或非感染因素引起的全身性炎癥因子爆發(fā)，炎癥因子可直接導致腎臟細胞發(fā)生免疫損傷，還可促進血管收縮因子分泌、增加血管內(nèi)皮損傷，導致腎臟缺血，進而促進急性腎損傷的發(fā)生[10].凝血異常的妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦往往存在血液呈高凝狀態(tài)、血小板異常激活以及促凝因子分泌增加等特點，可降低腎臟血液流速，促進腎小球毛細血管內(nèi)微小血栓的形成，導致腎皮質(zhì)腫脹壞死，增加腎臟損傷[11].休克是循環(huán)系統(tǒng)疾病的重要病理過程，其主要臨床特征為微循環(huán)灌流不足，可進一步引起代謝紊亂和全身器官系統(tǒng)的功能障礙，使發(fā)生休克的妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦發(fā)生急性腎損傷的概率大大提高[12].收縮壓和舒張壓升高為妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦的病理特征，血壓升高可導致前列環(huán)素及前列腺素E分泌減少、升高血管阻力，導致血管痙攣、降低腎臟血流灌注、促進腎素的釋放并增加入球小動脈收縮、增加急性腎損傷發(fā)生風險[13].APACHEⅡ包括急性生理、年齡及慢性健康三個部分，能不受治療影響可客觀評價患者病情進展情況.APACHEⅡ評分越高的患者病情就越危急，因此APACHEⅡ評分提高可作為判斷妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦發(fā)生急性腎損傷的獨立危險因素.綜上所述，預見性識別妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦發(fā)生急性腎損傷的臨床特征，密切關(guān)注具有危險因素的妊娠期高血壓孕產(chǎn)婦的腎臟功能，并采取相應(yīng)措施進行針對性控制，有助于降低發(fā)病風險，改善其預后.