新醫(yī)科背景下醫(yī)學(xué)生敘事能力培養(yǎng)路徑的探究

羅娟，楊進(jìn)，何平林，王玲

（1.成都大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；2.成都西囡婦科醫(yī)院，四川成都 610000）

2018年教育部、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局啟動(dòng)實(shí)施“卓越醫(yī)生教育培訓(xùn)計(jì)劃2.0”，對(duì)新醫(yī)科建設(shè)進(jìn)行全面部署，計(jì)劃主要涉及新理念、新結(jié)構(gòu)、新模式、新質(zhì)量和新體系五個(gè)方面。計(jì)劃特別提到要發(fā)展有人文課程相結(jié)合的醫(yī)學(xué)專業(yè)“新結(jié)構(gòu)”，對(duì)未來(lái)醫(yī)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)提出了新要求，新醫(yī)科建設(shè)需要主動(dòng)設(shè)置和發(fā)展新興醫(yī)學(xué)專業(yè)，并推動(dòng)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)專業(yè)的改革創(chuàng)新。2020年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)以新內(nèi)涵強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，加強(qiáng)“救死扶傷的道術(shù)、心中有愛的仁術(shù)、知識(shí)扎實(shí)的學(xué)術(shù)、本領(lǐng)過硬的技術(shù)、方法科學(xué)的藝術(shù)”的教育，培養(yǎng)醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛的人民健康守護(hù)者。

從16世紀(jì)的解剖學(xué)到20世紀(jì)青霉素的問世，醫(yī)學(xué)技術(shù)一直在經(jīng)歷著重大變革，然而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展并未讓人們擺脫疾病的困擾。從醫(yī)學(xué)模式的演變來(lái)看，醫(yī)學(xué)人文的作用日益凸顯，但技術(shù)如何與人文相結(jié)合、人文教育如何落地是我們一直在探討的重要話題。2001年美國(guó)Rita Charon教授正式提出敘事醫(yī)學(xué)（narrative medicine），并定義為“由具有敘事能力的臨床工作者所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，敘事能力是指認(rèn)識(shí)、吸收、解釋、并被疾病的故事感動(dòng)而采取行動(dòng)的能力”[1]。以敘事醫(yī)學(xué)為載體，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生觀點(diǎn)采摘、講醫(yī)患故事、寫平行病歷的能力；通過敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐讓醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)到醫(yī)療實(shí)踐和自身存在的價(jià)值，提高醫(yī)學(xué)生的專業(yè)認(rèn)同度[2]。把敘事醫(yī)學(xué)引入課堂，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事能力，將人文教育由課堂延伸至臨床實(shí)踐，讓人文真正落地，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)、優(yōu)化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)至關(guān)重要。

一、醫(yī)學(xué)生對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀

筆者采用便利抽樣方法對(duì)本校大五臨床專業(yè)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，共收回有效問卷50份。50名被調(diào)查的學(xué)生中62%的醫(yī)學(xué)生表示從未接觸過敘事醫(yī)學(xué)，對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵及應(yīng)用不了解；38%的醫(yī)學(xué)生表示接觸過敘事醫(yī)學(xué)，但對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵及應(yīng)用不太了解；沒有學(xué)生選擇接觸過敘事醫(yī)學(xué)，對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵及應(yīng)用很了解。12%的醫(yī)學(xué)生表示對(duì)敘事醫(yī)學(xué)完全不感興趣，24%的醫(yī)學(xué)生表示不太感興趣，48%的醫(yī)學(xué)生表示一般，16%的醫(yī)學(xué)生表示比較感興趣，沒有學(xué)生選擇非常感興趣。

二、國(guó)內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)存在的差異

同一概念在不同的文化和不同的背景條件下會(huì)呈現(xiàn)出不同的特征和存在形式，因此要客觀、全面地去看待不同國(guó)家的敘事醫(yī)學(xué)，同時(shí)還應(yīng)該充分地結(jié)合自己國(guó)家的文化和背景來(lái)進(jìn)行對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的討論。國(guó)外敘事醫(yī)學(xué)的提出與發(fā)展是建立在一定的現(xiàn)實(shí)條件和基礎(chǔ)之上的，在國(guó)外有眾多的醫(yī)務(wù)工作人員將記述和給患者講故事作為他們醫(yī)學(xué)工作的一部分，同時(shí)他們非常樂意將自己的親身經(jīng)歷和感受講述給同行或者大眾聽。國(guó)外的眾多醫(yī)務(wù)工作人員認(rèn)為這是他們的義務(wù)和責(zé)任，另外比較寬松的工作環(huán)境也給他們提供了一個(gè)可以進(jìn)行醫(yī)學(xué)創(chuàng)作和積累敘事素材的平臺(tái)，這就為國(guó)外的敘事醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)造了有利條件。但我國(guó)很少有關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)的著作出版，甚至了解敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員少之又少。因?yàn)樵谖覈?guó)超負(fù)荷的工作量和科研壓力致使醫(yī)務(wù)工作人員已精疲力竭，幾乎沒有剩余的時(shí)間去進(jìn)行醫(yī)學(xué)文學(xué)的創(chuàng)作，更難以在實(shí)踐中去培養(yǎng)和提高自己的敘事能力。

三、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事能力的意義

（一）新醫(yī)科背景下醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新培養(yǎng)

新醫(yī)科建設(shè)需要主動(dòng)設(shè)置和發(fā)展新興醫(yī)學(xué)專業(yè)，培養(yǎng)醫(yī)德高尚、心中有愛的醫(yī)務(wù)人員。敘事醫(yī)學(xué)有三個(gè)核心要素，即關(guān)注（Attention）、再現(xiàn)（Representation）、歸屬（Affiliation）[3]，設(shè)置敘事醫(yī)學(xué)課程培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事能力，有利于促進(jìn)醫(yī)學(xué)生更關(guān)注患者、實(shí)現(xiàn)以患者為中心的問診、主動(dòng)和病人對(duì)話、提高觀點(diǎn)采摘能力。同時(shí)，醫(yī)學(xué)生通過反思性寫作再現(xiàn)醫(yī)患故事，有利于提高醫(yī)學(xué)生講醫(yī)患故事、寫平行病歷的能力；在寫作思考的過程中實(shí)現(xiàn)共情，培養(yǎng)人文關(guān)懷能力，幫助其擺脫科學(xué)、技術(shù)的固定化思維，將共情和人文帶到醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，提高專業(yè)認(rèn)同度。

（二）敘事醫(yī)學(xué)屬地化發(fā)展

敘事醫(yī)學(xué)正式進(jìn)入我國(guó)也只有十年，其研究?jī)H限于少數(shù)人文學(xué)者，大部分醫(yī)務(wù)工作者對(duì)敘事醫(yī)學(xué)不了解，無(wú)論是理論研究還是實(shí)踐應(yīng)用，作為學(xué)科的建立條件還不足，目前仍處于推廣、傳播教育的階段，因此發(fā)展敘事醫(yī)學(xué)要從院校教育開始。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的敘事能力有利于豐富敘事醫(yī)學(xué)的理論研究，形成閉環(huán)式的學(xué)科建設(shè)管理，包括科研能力（研究方向、科研產(chǎn)出、學(xué)術(shù)會(huì)議、成果轉(zhuǎn)化等）、研究隊(duì)伍（學(xué)科帶頭人、專委會(huì)設(shè)立等）、教育培訓(xùn)（醫(yī)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)教育的課程安排和學(xué)時(shí)等）、項(xiàng)目保障（組織架構(gòu)、經(jīng)費(fèi)投入等）。敘事醫(yī)學(xué)具有“使人文教育落地”的屬性，根據(jù)屬地化的理論研究成果和醫(yī)療實(shí)踐相結(jié)合，對(duì)醫(yī)生個(gè)人、患者、患者家屬、醫(yī)院及社會(huì)都具有實(shí)踐價(jià)值。

（三）實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共同決策

醫(yī)患共同決策（shared decision—making）是指患者和醫(yī)生都要參與到醫(yī)療決策過程之中，醫(yī)生為患者提供必要的資料信息，向患者解釋治療和替代方案，讓患者選擇符合他們獨(dú)特文化和個(gè)人信仰的治療方案的過程[4]。SDM以患者為中心，包含目前診斷、選擇能力、選擇說(shuō)明、討論風(fēng)險(xiǎn)和益處、考慮患者的傾向選擇、做出選擇六大因素[5]。目前在臨床上的醫(yī)患溝通以醫(yī)生的告知為主，缺乏醫(yī)患之間的有效互動(dòng)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事能力的重要目的就是讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)傾聽、了解患者的想法、解答患者的疑慮、懂得如何向患者及家屬提問、關(guān)注和患者溝通中的細(xì)節(jié)、理解病人的故事、最后結(jié)合臨床診斷與病人達(dá)成一致，制訂出最優(yōu)的治療方案 。醫(yī)患共同決策是敘事醫(yī)學(xué)的目的。

四、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事能力的路徑

（一）多元化視角觀察敘事醫(yī)學(xué)

敘事醫(yī)學(xué)的兩個(gè)主要工具是細(xì)讀和反思性寫作，敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展中反思性寫作在實(shí)踐中的顯示度更高。細(xì)讀的第一步是在低年級(jí)開展讀書報(bào)告會(huì)，拓展醫(yī)學(xué)生的視野，增加閱讀量，使醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)寫醫(yī)患故事，如對(duì)《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》《當(dāng)呼吸化為空氣》《醫(yī)述：重癥監(jiān)護(hù)室的故事》《鼠疫》《第四病史》《我與地壇》等中外書籍的經(jīng)典語(yǔ)錄進(jìn)行摘抄，對(duì)書籍的內(nèi)容進(jìn)行回顧，在報(bào)告會(huì)上自由討論，對(duì)部分章節(jié)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。第二步是利用沙龍主題欣賞醫(yī)學(xué)人文電影，如《我不是藥神》《心靈點(diǎn)滴》《心靈病房》《飛越瘋?cè)嗽骸?，紀(jì)錄片《中國(guó)醫(yī)生》《人間世》《生門》《無(wú)影燈下》《手術(shù)兩百年》等。欣賞影視作品是一種滲透式教育，可以在師生之間增加一個(gè)載體，不同于填鴨式教學(xué)，欣賞影視作品不僅可以提升學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，還可以讓學(xué)生更投入到教學(xué)中。文學(xué)作品和影視賞析是激發(fā)學(xué)生興趣、增加互動(dòng)和反思的重要途徑。

（二）理論課程

敘事醫(yī)學(xué)的理論課程需要學(xué)生有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)，尤其是有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，因此可以在大四階段開設(shè)，此時(shí)醫(yī)學(xué)生有一定的臨床見習(xí)經(jīng)驗(yàn)。目前，國(guó)內(nèi)第一本敘事醫(yī)學(xué)教材是由郭莉萍教授主編的《敘事醫(yī)學(xué)》。本書共十個(gè)章節(jié)：醫(yī)學(xué)的本質(zhì)、敘事醫(yī)學(xué)概論、敘事醫(yī)學(xué)與共情、敘事醫(yī)學(xué)文學(xué)作品細(xì)讀、平行病歷與敘事能力、醫(yī)患溝通中的敘事醫(yī)學(xué)、臨床決策與敘事倫理、中外文學(xué)作品中的醫(yī)患關(guān)系、用敘事的方式談?wù)撍劳?、從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。教材內(nèi)容豐富，既注重知識(shí)架構(gòu)的系統(tǒng)性，又循環(huán)強(qiáng)化概念，其最大的特點(diǎn)是在理論講解后增加了相對(duì)應(yīng)的醫(yī)患故事，讓學(xué)生學(xué)起來(lái)比較輕松、易于理解。

（三）實(shí)踐課程

平行病歷是敘述患者疾苦感受和醫(yī)者進(jìn)行共情、反思活動(dòng)的醫(yī)學(xué)敘事作品。書寫平行病歷是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事能力最重要的手段之一，大五的醫(yī)學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)，在臨床老師的帶領(lǐng)下和病人有深入接觸，開始進(jìn)行診療活動(dòng)。

集中傾聽患者真實(shí)的疾病體驗(yàn)既有疾病的表現(xiàn)，又有心理的壓力，更有思想的困惑，因此，書寫平行病歷要同步進(jìn)行。平行病例包括標(biāo)題、選材、時(shí)間、地點(diǎn)、人物、病情情景、心理情景、沖突、轉(zhuǎn)折、情節(jié)、細(xì)節(jié)、抒情、說(shuō)理、共情、反思等[6]。它除了像傳統(tǒng)的病歷給病人談病痛的機(jī)會(huì)外，還鼓勵(lì)病人說(shuō)出想說(shuō)卻不習(xí)慣、不敢說(shuō)的話，談感情、聊心理，寫平行病歷不需要宣教、說(shuō)大話，只要情真意切，不需要轟動(dòng)的事件，僅憑真實(shí)生動(dòng)的細(xì)節(jié)也能擊中人心。在寫平行病例的過程中，醫(yī)學(xué)生會(huì)思考如何共建醫(yī)患信任橋梁，如何從社會(huì)、心理、生理多維度關(guān)注患者，從而與患者構(gòu)建共同體，打開患者的心結(jié)，實(shí)現(xiàn)臨床共同決策，與患者共同抵抗病魔。平行病歷的實(shí)踐課程要形成講撰寫方法—寫平行病歷—老師評(píng)—學(xué)生改—同學(xué)討論互評(píng)的連續(xù)過程。

（四）建立敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系

在新醫(yī)科背景下，各醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該儲(chǔ)備一批具有敘事醫(yī)學(xué)專業(yè)的人才，以便更好地為院校醫(yī)學(xué)生講授敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)課程，讓他們通過對(duì)敘事醫(yī)學(xué)專業(yè)課程進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，能夠更好地掌握敘事技巧以更好地為以后的工作打下基礎(chǔ)[7]。因此，想要順利地開展敘事醫(yī)學(xué)教育就必須要構(gòu)建一個(gè)完善的教育培訓(xùn)體系，而這個(gè)體系的建立同時(shí)還需要有一套完整的課程設(shè)計(jì)與教學(xué)規(guī)劃以及師資力量做支撐?？梢栽卺t(yī)院建立敘事醫(yī)學(xué)的專門培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，這個(gè)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生開放，同時(shí)也可以接待一定范圍內(nèi)的患者。因?yàn)樵谛箩t(yī)科背景下，不僅僅是醫(yī)務(wù)人員可以作為敘事的主體，同樣醫(yī)院的患者也可以成為敘事的主體。

在敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的實(shí)際過程中，敘事醫(yī)學(xué)教育者既可以是醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，也可以是醫(yī)院的相關(guān)管理人員。例如，可以邀請(qǐng)身邊大家熟知的名醫(yī)現(xiàn)身課堂講授自己從醫(yī)的經(jīng)歷和過程，讓院校的醫(yī)學(xué)生不斷積累敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)素材。醫(yī)生講述的親身經(jīng)歷會(huì)顯得更加生動(dòng)和接地氣，讓醫(yī)學(xué)生在現(xiàn)實(shí)的社會(huì)工作中能夠更容易學(xué)以致用[8]。同時(shí)，醫(yī)院實(shí)習(xí)生的帶教老師也可以作為敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的授課老師，他們對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的講解能給學(xué)生帶來(lái)很大的影響。此外，可以在院內(nèi)建立微信交流群對(duì)所授課的內(nèi)容進(jìn)行交流，提倡醫(yī)學(xué)生在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行學(xué)習(xí)心得的交流，并在敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行敘事能力評(píng)估，以促進(jìn)醫(yī)學(xué)生敘事能力的提高。

五、結(jié)束語(yǔ)

目前，醫(yī)學(xué)生對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知水平比較低，對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的興趣不高。新醫(yī)科對(duì)醫(yī)學(xué)生人文課程提出了明確要求，發(fā)展敘事醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敘事能力對(duì)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新培養(yǎng)、敘事醫(yī)學(xué)屬地化發(fā)展以及構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。從目前臨床專業(yè)本科的培養(yǎng)計(jì)劃來(lái)看，人文課程設(shè)置相對(duì)比較少，臨床實(shí)踐中人文和技術(shù)的鴻溝仍然存在。因此，醫(yī)學(xué)生乃至醫(yī)務(wù)工作者敘事能力的提高要從院校教育開始，把理論課程、實(shí)踐課程、文學(xué)作品、電影賞析等多元化教學(xué)方式結(jié)合起來(lái)，開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程，以期達(dá)到提高醫(yī)學(xué)生觀點(diǎn)采摘、講醫(yī)患故事、寫平行病歷的目的。敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展仍是任重而道遠(yuǎn)，提高醫(yī)學(xué)生專業(yè)認(rèn)同度，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文精神、人文素養(yǎng)和人文關(guān)懷能力，最后達(dá)到促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)事業(yè)整體進(jìn)步的目標(biāo)需要醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)務(wù)工作者、人文學(xué)者共同努力。