湯 娟 林 南 張宗明

青島市中心醫(yī)院 山東 青島

一、引言

DRGs-PPS支付模式是基于DRG支付模式下更加科學的一種支付方式，也使得醫(yī)保支付正在向更加科學合理的方向發(fā)展。財務管理人員應積極發(fā)掘該支付方式對醫(yī)院財務管理帶來的影響，結合工作實際優(yōu)化管理制度和管理結構，不斷提高財務管理的水平及標準。

二、DRGs-PPS支付模式概述

DRGs-PPS支付模式（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System）也被稱為診斷相關組——預付費制度。主要是基于DRGs分組根據每一個組別的特點制定科學的付費標準，并在此標準下對醫(yī)療機構預先支付一部分醫(yī)療費用。DRGs-PPS會利用統(tǒng)計和控制原理將診斷、手術、年齡、性別、并發(fā)癥等因素采用聚類法將醫(yī)療資源與患者組別進行匹配，制定相應的醫(yī)保支付標準，完善醫(yī)療資源配置和醫(yī)療工作制度。早在1976年推出的DRGs概念就被英國、德國等國家廣泛應用，成了各國控制醫(yī)療費用的有效方式。能夠通過研究DRGs建立更加科學的醫(yī)療費用支付標準，控制醫(yī)療費用規(guī)范，引導醫(yī)療服務。

目前,我國推行的DRGs-PPS支付模式主要是用于控制和降低醫(yī)療費用，并保障醫(yī)療質量，提高各種醫(yī)療資源的利用價值。早在2011年我國就已經逐漸開始試行DRGs-PPS支付模式，當時主要是制定了以費用為基礎和以成本為基礎的醫(yī)療標準。以費用為基礎的支付標準主要指的是實行單病種付費標準，以患者住院發(fā)生的實際費用為支付依據對醫(yī)療費用進行評估，減少醫(yī)療費用中的不合理部分，增加相應服務，促使醫(yī)療費用得到調整，醫(yī)療服務得到優(yōu)化。根據DRGs-PPS支付標準可通過病人特征制定分類指標，采用中位數法為醫(yī)院收費制定明確的參考值。這一收費方式主要是將患者在醫(yī)院中的住院費用作為主要支付依據，具有計算簡單、數據采集簡單的優(yōu)勢。但前提是保障醫(yī)療服務項目定價的科學性和合理性，根據多年實踐數據顯示由于很多醫(yī)療服務領域存在收費不合理的現象，所以基于費用計算的付費標準也可能會偏離實際要求。以項目為成本的支付標準早在2010年的《醫(yī)院財務制度》中明確規(guī)定病種核算是根據某一病種所耗費的醫(yī)療項目成本、藥品成本以及收費材料成本進行疊加計算，利用已知的服務項目求具體成本，然后再進行分組測算出該病種的平均成本值，得出該病種所涉及醫(yī)療項目的所有成本。從長遠角度來看以成本為基礎的支付標準能夠更加準確地反映臨床效果，但是這一計算方式難度較大，十分考驗醫(yī)院的財務管理及信息化管理制度。隨著我國醫(yī)療支付的不斷改革與進步，DRGs-PPS支付模式突破了以往按項目收費、按人頭收費的難題，有利于推動我國醫(yī)療收費標準將更加科學合理的方向發(fā)展。

三、基于DRGs-PPS支付模式對醫(yī)院財務管理產生的影響

醫(yī)院財務管理必須不斷提高自身綜合水平，結合多方面需求優(yōu)化財務管理制度，改善管理體系。只有這樣才能夠確保DRGs-PPS支付模式能夠有效落實提高，切實優(yōu)化醫(yī)療資源分配制度，降低運營成本，提高醫(yī)療質量，促進醫(yī)院財務管理不斷進步。基于DRGs-PPS實施背景下對醫(yī)院財務管理產生的影響主要體現于以下幾個方面。

1.增加盈虧臨界點壓力

DRGs-PPS支付模式主要是由醫(yī)療保險機構根據不同分組的付費標準與醫(yī)院達成合作協(xié)議，醫(yī)院在收治參保患者時醫(yī)療保險機構會根據該病種的付費標準向醫(yī)院支付一定數額的費用，超出標準的費用則需要由醫(yī)院自行承擔。然而醫(yī)療付費標準不具備較好的穩(wěn)定性和準確性，醫(yī)療資源市場的價格也會隨著市場經濟和各種因素不斷波動，而患者病情也會出現不同程度的波動，醫(yī)療保險機構在支付費用時無法預測未來市場及患者的發(fā)展動向，只會將預支付費用水平控制在支付標準范圍內，而支付標準直接決定了醫(yī)院所提供醫(yī)療服務項目的盈虧。在此背景下財務管理部門應更加精確到計算不同組別患者的患病情況、救治情況以及醫(yī)療資源使用情況，盡可能減少虧損，并保證醫(yī)療工作質量。

2.醫(yī)院經營成本增加

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷改革，醫(yī)療保險將極大程度提高患者的就醫(yī)質量，減少就醫(yī)壓力。但隨著支付方式的不斷改變也將影響醫(yī)院的經營成本。在相關要求中明確指出DRGs-PPS支付模式下需要構建“結余留用，超額分擔”的責任制度，要求定點醫(yī)療組織將85%的結余額留用，同時也需要醫(yī)療組織能夠分擔超過85%的支出部分，但是在嚴格分組計算的背景下“超額分擔”的概率遠高于“結余留用”，這也就說明在醫(yī)療工作中一旦出現醫(yī)療事故或者是醫(yī)療資源耗損問題就會導致醫(yī)療保險機構支付于醫(yī)院的金額與最后實際支出情況不符。即便當前已開始實施藥品耗材零差率，但在財務管理中仍舊會將藥品耗材作為收入進行確認，大部分藥品耗材都需要醫(yī)院先行墊付，在此背景下如果財務管理部門不能夠進一步加強醫(yī)療資源控制，把握成本費用就有可能會導致醫(yī)院經營成本增加，而醫(yī)療保險機構所給出的預支付金額無法與醫(yī)院支出成本相匹配。

3.對醫(yī)院財務管理人員的要求不斷提高

DRGs-PPS支付模式是為了緩解過度醫(yī)療，控制參保人員的醫(yī)療成本，打造高質量、低價位的醫(yī)療服務。在該支付方法的實施背景下必然需要醫(yī)院財務部門進行顛覆性的改革。在傳統(tǒng)的醫(yī)療機構經營模式下醫(yī)療服務項目復雜繁多，成本計算難度大，無法對成本展開精細化核算。隨著醫(yī)保支付制度的有效深入，醫(yī)療機構為了提高自身競爭力，必須要加強財務管理人員的成本核算能力，加強精細化核算，促進科學資源能夠得到有效利用。因此醫(yī)院也必須要加強優(yōu)秀財務管理人員的篩選與應用，通過優(yōu)秀的財務管理完善醫(yī)院的財政結構，保障醫(yī)院能在降低經營成本的前提下，為參保人員提供最高質量的醫(yī)療服務。

4.預算管理要求不斷增加

在傳統(tǒng)的支付模式中大部分醫(yī)院都會按照基礎規(guī)定展開預算管理工作，在實際工作中普遍存在目標不明確、預算執(zhí)行力差、缺乏有力監(jiān)督等問題。在DRGs-PPS支付模式下要求醫(yī)院將成本預算精細到每一個治療環(huán)節(jié)當中，最大限度減少就醫(yī)人員的就醫(yī)成本，提高就醫(yī)質量，相關部門也會加大監(jiān)督管理力度，督促醫(yī)院能夠將成本預算落實到每一項醫(yī)療工作當中。在此背景下財務管理人員面臨著極大的工作壓力，如果沒有真正落實財務預算目標，就會弱化財務預算的權威性，導致醫(yī)院無法建設科學的預算實施計劃，影響醫(yī)院最終工作質量，同時也會導致未來的預算編制受到影響。這就需要醫(yī)院財務部門以及相關管理部門加強財務預算管理，嚴格監(jiān)督預算工作，保障預算工作符合財務規(guī)劃以及DRGs-PPS支付模式標準。

5.影響醫(yī)療機構科技創(chuàng)新發(fā)展

DRGs-PPS支付模式雖然有利于提高醫(yī)療機構的服務質量，控制醫(yī)療成本，具有絕對的發(fā)展優(yōu)勢，但同樣也存在一定的局限性。比如在該支付方法實施過程中財務管理部門為了控制醫(yī)院經營成本，會將大部分資金側重于日常醫(yī)療工作，減少各種新技術、新手段的研發(fā)。尤其是很多公立醫(yī)院隨著DRGs-PPS支付模式的實施，醫(yī)院收入減少就會導致許多社會服務項目因為缺少資金投入無法正常展開，不能夠根據當前的醫(yī)療技術發(fā)展研究各項新技術。這不僅限制了醫(yī)院的長期發(fā)展，同時也會影響我國平均醫(yī)療水平。所以DRGs-PPS只是強調了為參保患者就醫(yī)提供便利，忽略了醫(yī)療機構在發(fā)展過程中需要的其他投入。

四、DRGs-PPS支付模式下優(yōu)化財務管理工作的有效策略

在DRGs-PPS支付模式下醫(yī)院不僅需要加強各科室的工作質量，提高自身診療能力，醫(yī)院財務部門也應該進一步加強自身財務管理能力，通過提高預算質量完善資源分配方式，切實控制經營成本，合理配置資源，加強風險防范，為醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展提供重要基礎。在DRGs-PPS支付背景下醫(yī)院財務管理工作的優(yōu)化可通過以下幾個途徑展開。

1.加強預算管理，提高預算執(zhí)行能力

從根本上來講，預算影響著醫(yī)院整體工作的戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展目標。在財務部門的預算管理過程中必須要將醫(yī)院的每一項活動進行統(tǒng)一預算編制，制定完善的預算框架，覆蓋醫(yī)院的收入支出各個領域和環(huán)節(jié)，這對于控制醫(yī)院經營成本具有十分重要的影響意義。①財務管理部門需要進一步深化完善現有的預算程序，根據相關要求制定更加精確高效的預算制度，確保預算結果的權威性和向導性；②財務管理部門不僅需要具備財務預算能力，還需要具有預算執(zhí)行監(jiān)督管理權，確保各部門能夠準確執(zhí)行預算標準，實現預算標準的有效執(zhí)行；③不斷完善健全預算管理考評體制，制定各種量化考評標準，對預算目標、過程、結果進行量化考核，根據財務預算的實際水平制定明確的獎罰制度，提高財務管理人員的工作積極性，保障財務預算工作能夠在公平、公正、公開的氛圍下進行；④加強信息化工具的應用，利用各種信息化工具全面監(jiān)測醫(yī)院各項資金收支情況，根據醫(yī)院整體經營現狀展開預算管理，提高預算管理工作的全面性、準確性和精細化特點。

2.加強成本核算，提高成本管控意識

DRGs-PPS支付模式會通過收入和支出兩個方面嚴格控制醫(yī)院的盈利情況，在此背景下財務部門也需要適當改革成本核算方式，進一步提高醫(yī)院各個部門的成本控制意識，并根據不同科室的工作情況制定相應的成本控制方案，打造起良好的成本控制氛圍，有效減少不必要的成本開支。因此，醫(yī)院財務管理部門必須對醫(yī)院的收入框架進行適當調整，控制醫(yī)療總支出，深化醫(yī)療項目的支出和成本核算。在成本核算過程中可以利用某一病種的成本結合DRGs-PPS支付模式要求，制定更加準確精細化的成本預算內容，向各科室傳達預算結果及預算要求，鼓勵各科室重視成本核算，推動醫(yī)院管理工作有效進行。除此之外，醫(yī)院還需要加強醫(yī)療資源消耗的控制，完善成本核算機制和醫(yī)療資源消耗核對機制，提高各科室部門的成本管控認識，進一步提高成本核算工作的系統(tǒng)性和影響力，保障各部門各科室都能夠在良好的成本控制標準下嚴格規(guī)范自身工作，促進醫(yī)院長期發(fā)展。

3.有效防范財政管理風險，加強資金高效管理

DRGs-PPS支付模式強調按病種分組進行付費結算，醫(yī)療保險機構會根據財務部門的病種預算情況預支付一部分醫(yī)療資金，這些醫(yī)療資金被主要應用于參保人員的疾病救治。同樣作為醫(yī)院資金到一部分，由于資金具有較高的精準性和成本控制特點，會大很大程度上增加醫(yī)院財務管理的難度，同時也會增加醫(yī)院的經營風險，因此必須要根據當前醫(yī)院資金管理現狀，進一步完善資金管理制度，嚴格控制資金管理風險，提高資金利用率，減少資金虧損。①財務管理部門應充分考慮醫(yī)院自身的運營情況，合理利用應收應付款的錯配期，調整資金使用情況；②可充分利用醫(yī)院醫(yī)療資金做好公款存放及資源配置工作，保障“?？顚Ｓ谩睒藴实挠行鋵崱１苊赓Y金挪用和“拆東墻補西墻”的行為；③嚴格根據財務預算進行支出，在無預算的情況下控制資金支出比例，必須要有相關部門人員進行審核之后再支出資金，確保資金支出的科學性和有效性，堅決杜絕不必要的費用開支；④實施嚴格的獎懲制度，針對不按照支出預算進行成本支出的科室及工作人員必須進行嚴格處罰，保障醫(yī)院成本支出是站在促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展角度展開的。

4.提高財務人員綜合素質，積極促進財務管理工作有效落實

隨著科學技術的高速發(fā)展，醫(yī)院財務管理人員也需要具備更高的綜合素質和工作能力，同時還需要具備良好的信息化工具使用能力。在醫(yī)院財務管理工作中為了保障DRGs-PPS支付模式能夠得到有效實施，降低醫(yī)院的經營成本和資源利用效率，財務管理部門需要不斷加強人才素質培養(yǎng)，提高財務人員的工作能力，為財務制度改革財務工作優(yōu)化打下良好基礎。①醫(yī)院相關部門需要制定量化考核標準，對財務管理部門工作人員展開過程性評價、態(tài)度評價、成果評價、學習評價，了解工作人員的工作現狀，結合工作人員實際工作情況制定明確的獎懲標準和職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，全面提高工作人員的積極性；②為財務管理部門工作人員提供學習成長機會，可以為工作人員提供外出學習機會，促進財務管理人員能夠在工作中不斷成長，提高自身工作質量；③提供培訓機會，醫(yī)院可定期邀請財務管理領域優(yōu)秀人才及專家進入醫(yī)院財務管理部門進行專項培訓，向工作人員傳達當前的財務管理理念政策及創(chuàng)新方向，為工作人員提供明確的成長標準和發(fā)展目標；④強化財務部門協(xié)同管理職責，讓財務管理工作人員能夠協(xié)同各科室協(xié)同促進DRGs-PPS支付模式的有效落實，并起到財務監(jiān)管促進職能，保障各科室工作人員都能夠與財務部門協(xié)同發(fā)展，構建良好的工作氛圍。

五、結語

為保障醫(yī)院財務管理工作的有效運行，促進醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，財務人員應結合當下財務管理的現狀及醫(yī)院整體的戰(zhàn)略規(guī)劃，制定科學的管理標準和管理制度，監(jiān)督各部門落實預算細則，讓醫(yī)院的每一筆支出都有利于醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，真正響應國家醫(yī)保號召，切實提高醫(yī)院的經營質量，減少資源浪費。