早期腸內(nèi)營養(yǎng)在兒童急性胰腺炎的臨床應(yīng)用進(jìn)展

劉紀(jì)蘭，李忠強(qiáng)

(1臨沂市婦幼保健院，山東 臨沂 276000；2臨沂市人民醫(yī)院)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是常見急性疾病之一，常以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變。國外相關(guān)數(shù)據(jù)表明，兒童AP年發(fā)病率為3.6/10萬～13.2/10萬[1-3]。2018年北美小兒胃腸病、肝臟病和營養(yǎng)胰腺學(xué)會指出[4]，早期腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral nutrition，EN)可減少AP感染并發(fā)癥發(fā)生率及縮短住院時(shí)間，與腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition，PN)相比更具有優(yōu)勢。2019年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組指出[5]，EN的時(shí)機(jī)視病情的嚴(yán)重程度和胃腸道功能恢復(fù)情況來定，只要胃腸動力能夠耐受，建議盡早實(shí)行EN(入院后24～72 h)。因此，認(rèn)識早期EN治療的優(yōu)勢、時(shí)機(jī)、途徑、方式、制劑、喂養(yǎng)量、并發(fā)癥的管理對兒童AP的治療具有重要臨床意義?，F(xiàn)將近年來EN在兒童急性胰腺炎的臨床應(yīng)用綜述如下。

1 EN的優(yōu)勢

一項(xiàng)關(guān)于EN及PN的meta分析結(jié)果表明[6]，EN組能顯著降低死亡率(RR=0.43)，并能顯著降低感染和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.53)，顯著縮短平均住院時(shí)間。宋等[7]的系統(tǒng)回顧和薈萃分析結(jié)果顯示，早期EN(入院48 h內(nèi))與晚期EN或PN相比顯著降低死亡率、多器官功能衰竭(MOF)、手術(shù)干預(yù)及全身感染、局部膿毒癥并發(fā)癥、胃腸道癥狀。也有報(bào)道[8]，早期EN支持可以減少膿毒性并發(fā)癥、手術(shù)操作和縮短重癥急性胰腺炎(SAP) 患者的住院時(shí)間。最近一項(xiàng)單中心回顧性分析顯示[9]，與晚期EN或PN比較，在輕癥急性胰腺炎(MAP)和中度重癥急性胰腺炎(MSAP)中，EN組住院時(shí)間、總住院費(fèi)用、胰周滲出積液收集率顯著降低。

2 EN的時(shí)機(jī)

MAP在胃腸道動力耐受的情況下，積極液體復(fù)蘇治療的同時(shí)，診斷后即主張EN，可予口服或管飼，口服耐受的情況下盡量不管飼；MSAP如果存在腸道功能，腸道喂養(yǎng)可耐受，應(yīng)盡早開始EN；SAP在沒有腸梗阻、瘺管、狹窄、腹腔間隔室綜合征的情況下，也應(yīng)盡早開始EN[10-11]。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在過去的16年，兒童AP開始EN的時(shí)間從5 d減少到1.6 d，住院時(shí)間及使用阿托品類藥物的時(shí)間也相應(yīng)減少[12]。有研究建議，MAP、MSAP應(yīng)盡快在入院48 h內(nèi)給予EN支持，SAP入院72 h內(nèi)嘗試予EN支持治療[13]。在行臨床營養(yǎng)干預(yù)時(shí)注意先行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，因胰腺炎為高代謝性疾病，在篩查中應(yīng)考慮中高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)重視AP的干預(yù)時(shí)機(jī)，對于不耐受EN或不耐受目標(biāo)營養(yǎng)需求的AP或EN禁忌者，可考慮PN或部分PN[10]。

3 EN的途徑及方式

EN供應(yīng)有多種途徑：自行口服、經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)、經(jīng)鼻空腸管喂養(yǎng)、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口管或胃造口空腸置管喂養(yǎng)、手術(shù)空腸造口置管喂養(yǎng)。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，MAP患兒早期開始標(biāo)準(zhǔn)的口服飲食和初期禁食之間，血清脂肪酶水平降低程度、即時(shí)或延遲并發(fā)癥發(fā)生率的結(jié)果是相同的[14]。對于不能耐受口服喂養(yǎng)的，建議鼻胃管喂養(yǎng)。趙泓等[15]研究的單中心隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)顯示，鼻胃管組的管飼時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于鼻空腸管組，兩組達(dá)到喂養(yǎng)營養(yǎng)目標(biāo)量的時(shí)間無明顯差異。有學(xué)者[16]進(jìn)行Meta分析顯示，鼻胃管及鼻空腸管喂養(yǎng)治療SAP，二者在營養(yǎng)狀況的改善、并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。鼻胃管可減少因鼻空腸置管帶來的痛苦，避免延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)，減輕患兒家庭及社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；但對于不能耐受口服或鼻胃管喂養(yǎng)的SAP患者及存在消化不良的患兒，可選擇鼻空腸管喂養(yǎng)[10]。

EN可選擇的喂養(yǎng)方式包括：①推注法，采用注射器較快推注的方法，適用于胃排空基本正常、經(jīng)口/鼻胃管喂養(yǎng)者，目前不常用；②重力滴注法，依靠營養(yǎng)制劑的重力和胃腸道阻力的平衡進(jìn)行營養(yǎng)支持，但滴注速度無法保證勻速，可考慮用于不能耐受推注法但無條件使用輸液泵者；③間歇輸注法，間隔1～4 h緩慢輸注，每次輸注的時(shí)間應(yīng)持續(xù)30 min～2 h(建議應(yīng)用輸液泵)；④連續(xù)輸注法，連續(xù)20～24 h應(yīng)用輸液泵輸注。姜等研究顯示[17]，連續(xù)輸注組患兒膽汁淤積癥、水電解質(zhì)紊亂發(fā)生率明顯低于間歇輸注組；連續(xù)輸注組隨喂養(yǎng)時(shí)間延長，患兒體重增加具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，另一項(xiàng)關(guān)于早產(chǎn)兒的回顧性研究顯示：持續(xù)和間歇鼻胃管母乳喂養(yǎng)的臨床風(fēng)險(xiǎn)和益處尚不能確定[18]。目前，基于兒童AP的喂養(yǎng)方式研究較少，還需要進(jìn)一步研究。

4 EN的制劑及喂養(yǎng)量

兒童EN制劑包括母乳、商品化全營養(yǎng)制劑(氨基酸配方奶、短肽配方奶、整蛋白配方奶)。整蛋白配方奶口感好，適用于MAP口服喂養(yǎng)者。SAP及經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)兒建議初始推薦短肽類制劑，高能量密度(4.18 J/mL)的要素營養(yǎng)物質(zhì)，再逐漸過渡到整蛋白類制劑[5]，要依據(jù)患兒血脂、血糖情況選擇EN制劑劑型。在兒科AP中，MAP早期開始全脂飲食時(shí)是安全的[18]。進(jìn)行EN時(shí)注意關(guān)注嘔吐、腹痛、腹部體征及生命體征等變化，以調(diào)整EN的劑型。一項(xiàng)小兒AP的早期EN中加入脂肪的研究表明，沒有足夠的證據(jù)表明低脂飲食對AP管理是必要的，口服EN的脂肪含量與疼痛無關(guān)，與脂肪酶值的變化沒有顯著影響[19]。因此，建議鼓勵(lì)這些患兒早期不受限制的飲食。在選擇營養(yǎng)制劑時(shí)，不僅要考慮患兒的耐受情況及營養(yǎng)狀態(tài)，還要考慮經(jīng)濟(jì)性，選擇個(gè)體化營養(yǎng)制劑，減輕家庭負(fù)擔(dān)及節(jié)省醫(yī)療成本。免疫營養(yǎng)制劑和益生菌制劑在臨床應(yīng)用中存在爭議，目前不支持臨床工作中應(yīng)用[10，20]。EN支持治療在危重患兒中研究顯示，早期EN治療的患兒可能更獲優(yōu)勢[21]。Ibrahim等單盲對照研究顯示[22]，接受短肽類配方奶喂養(yǎng)的患兒ICU住院時(shí)間、達(dá)喂養(yǎng)目標(biāo)量時(shí)間、喂養(yǎng)中斷頻率、喂養(yǎng)中斷持續(xù)時(shí)間、喂養(yǎng)不耐受癥狀出現(xiàn)的情況、膿毒癥發(fā)生率與標(biāo)準(zhǔn)(整蛋白)配方奶喂養(yǎng)兒明顯降低。在液體復(fù)蘇的同時(shí)，最初腸內(nèi)營養(yǎng)的量以1～2 mL/(kg·h)開始，適應(yīng)后按10～20 mL/(kg·d)逐漸加量，5～7 d達(dá)到生理需要量；可依據(jù)病情選擇包括母乳、商品化全營養(yǎng)制劑。對于危重患兒，選擇短肽類配方奶粉較為常見，建議蛋白質(zhì)最低攝入量參考值為1.5 g/(kg·d)[20]。

5 EN并發(fā)癥的管理

早期EN的主要并發(fā)癥包括但不限于以下并發(fā)癥：誤吸和吸入性肺炎；惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘；腸壞死、腸黏膜萎縮；高血糖癥和低血糖癥、電解質(zhì)紊亂、高碳酸血癥、再喂養(yǎng)綜合征等[20]。嘔吐、腹瀉、腹部不適是兒童常見的管飼并發(fā)癥。對此，不能習(xí)慣性地停止EN，應(yīng)遵循營養(yǎng)液的量由少到多、速度由慢到快、濃度由低到高、溫度調(diào)節(jié)至體溫溫度的原則，來減少并發(fā)癥的發(fā)生。對于誤吸、嘔吐、吸入性肺炎患兒可適當(dāng)調(diào)整輸液速度，應(yīng)用連續(xù)輸注的方式給予，適當(dāng)應(yīng)用奧美拉唑等抑酸劑可減少反流及誤吸的發(fā)生率。對有重度營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患兒，易發(fā)生再喂養(yǎng)障礙綜合征，注意腸內(nèi)喂養(yǎng)初期檢測血生化、電解質(zhì)及血常規(guī)，監(jiān)測生命體征、出入量、體重、注意控制喂養(yǎng)的速度及調(diào)整喂養(yǎng)配方及熱量，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用管飼喂養(yǎng)的患兒，應(yīng)依據(jù)患兒體重及年齡綜合考慮選擇合適型號的喂養(yǎng)管；注意預(yù)防脫管、管堵塞的發(fā)生，注意檢測胃殘余量，建議采用良好的固定方式固定喂養(yǎng)管，24 h更換輸注管一次，鼻胃管及鼻空腸管在應(yīng)用中應(yīng)每隔3～4 h用生理鹽水沖管一次，在應(yīng)用期限內(nèi)應(yīng)及時(shí)更換，選擇合適的喂養(yǎng)管、及時(shí)沖洗、合理固定以減少管飼患兒機(jī)械性損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，兒童AP應(yīng)依據(jù)分類不同，采取不同的營養(yǎng)支持方式。目前，對于MAP患兒在胃腸道動力耐受的情況下，主張?jiān)缙?24 h內(nèi))經(jīng)口或經(jīng)鼻胃管予不受限制的EN治療；MSAP患兒建議鼻胃管或鼻空腸管予短肽類營養(yǎng)素喂養(yǎng)，盡量選擇鼻胃管喂養(yǎng)方式，依據(jù)患兒耐受程度調(diào)整喂養(yǎng)速度及喂養(yǎng)治療方案。