錢穎吉，唐 紅，蔣菊芳，卞美娟

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫精神衛(wèi)生中心，江蘇無錫市 214151

吞咽障礙是神經(jīng)康復(fù)科的常見癥狀之一，可增加患者發(fā)生誤吸、肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致脫水及營(yíng)養(yǎng)不良[1]。應(yīng)盡早評(píng)估患者吞咽功能，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙，并給予科學(xué)有效的飲食指導(dǎo)。但目前對(duì)于患者的床旁吞咽障礙篩查和攝食能力評(píng)估仍缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范。臨床常用的吞咽功能篩查工具如洼田飲水試驗(yàn)、反復(fù)唾液吞咽測(cè)試以定性結(jié)果呈現(xiàn)患者的吞咽障礙情況，缺乏針對(duì)患者進(jìn)食量和性狀的指導(dǎo)[2-4]。2017年中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)中指出在患者有適應(yīng)證且無禁忌證的情況下所有的床旁進(jìn)食評(píng)估都需要進(jìn)行容積粘度測(cè)試(volume viscosity swallow test，VVST)[5]。但由于VVST使用的是淀粉類物質(zhì)，且其一口量的測(cè)試方式不符合中國(guó)人的飲食習(xí)慣。因此，本研究使用了更加符合國(guó)人飲食習(xí)慣的改良容積粘度測(cè)試(volume viscosity swallow test-Chinese version，VVST-CV)[6]，采用具有爽滑、速溶、不容易滯留和不改變食物口感等優(yōu)點(diǎn)的黃原膠類增稠劑為溶質(zhì)，將其制作成不同的稠度，以此來測(cè)試患者的吞咽功能情況，觀察其對(duì)患者吞咽功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018年8月至2019年6月入住神經(jīng)康復(fù)科的80例吞咽障礙患者為入組對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者具有不同程度的吞咽障礙，進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10(EAT-10)總分≥3分[7]，洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)及以上，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱和肺部感染，能理解和執(zhí)行操作人員的簡(jiǎn)單指令。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重心腦腎功能不全等器質(zhì)性疾病的患者；納入研究前已經(jīng)存在進(jìn)食和(或)吞咽障礙的患者；伴肌無力癥狀或精神疾病史以及氣管切開的患者；住院天數(shù)不滿21 d的患者。所有患者均簽署知情同意書，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例。兩組患者在性別、年齡、疾病種類、病程、文化程度、EAT-10評(píng)分和洼田飲水試驗(yàn)等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料

表1(續(xù))

1.2 研究方法

兩組患者均采取神經(jīng)康復(fù)科常規(guī)藥物治療和康復(fù)治療訓(xùn)練?？祻?fù)治療訓(xùn)練包括肢體感覺功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)治療、物理治療、針灸推拿及吞咽康復(fù)訓(xùn)練。每天的康復(fù)治療訓(xùn)練時(shí)間約為5 h，干預(yù)時(shí)間為21 d。

1.2.1對(duì)照組

患者入組后24 h內(nèi)接受EAT-10測(cè)驗(yàn)和洼田飲水試驗(yàn),之后每周復(fù)評(píng)1次。EAT-10測(cè)驗(yàn)包含10個(gè)問題，按照沒有至嚴(yán)重分別計(jì)為0～4分，總分≥3分提示患者有吞咽功能問題，需進(jìn)一步檢查和治療。洼田飲水試驗(yàn)操作方法：指導(dǎo)患者飲入30 mL溫開水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。1級(jí)為能一次順利地將水咽下；2級(jí)為能順利將水咽下，但分2次及以上；3級(jí)為能一次咽下，但有嗆咳；4級(jí)為分兩次以上咽下，有嗆咳；5級(jí)為頻繁嗆咳，不能全部咽下。1級(jí)在5 s之內(nèi)為吞咽功能正常，1級(jí)在5 s以上和2級(jí)為可疑吞咽障礙，3級(jí)及以上為異常。根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)(第二版)中洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)的患者采取飲食宣教和指導(dǎo)[8]，主要包括：進(jìn)食環(huán)境、進(jìn)食體位、食物質(zhì)地、一口量、進(jìn)食注意事項(xiàng)、進(jìn)食結(jié)束的指導(dǎo)。洼田飲水試驗(yàn)3～5級(jí)的患者實(shí)施管飼飲食，由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者病情制定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，護(hù)士按照成人經(jīng)鼻胃管臨床實(shí)踐指南進(jìn)行管飼飲食護(hù)理[9]。管飼液為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑或者自制勻漿食物。

1.2.2觀察組

入院后24 h內(nèi)在對(duì)照組EAT-10測(cè)驗(yàn)和洼田飲水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上再接受VVST-CV測(cè)試，均每周復(fù)評(píng)1次。

1.2.2.1 成立攝食管理小組

病區(qū)成立吞咽障礙攝食管理小組，由病區(qū)主任1名(負(fù)責(zé)指導(dǎo)吞咽評(píng)估流程的制定和完善)，護(hù)士長(zhǎng)1名(負(fù)責(zé)吞咽質(zhì)量控制及溝通協(xié)商)，康復(fù)科醫(yī)生2名(負(fù)責(zé)診療方案的制定)，康復(fù)治療師2名(負(fù)責(zé)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練)，營(yíng)養(yǎng)師1名(負(fù)責(zé)制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃)，帶教護(hù)士2名及其他組員護(hù)士(負(fù)責(zé)吞咽評(píng)估的實(shí)施和飲食指導(dǎo))。明確評(píng)估內(nèi)容和流程，由護(hù)士長(zhǎng)、康復(fù)科醫(yī)生和康復(fù)治療師培訓(xùn)考核通過才可操作。病區(qū)每月召開小組工作會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，提出整改計(jì)劃和措施。

1.2.2.2 VVST-CV測(cè)試

VVST-CV測(cè)試操作流程[6]：將液體分為低稠(舒食素S 1 g加入100 mL溫水中，液體從湯勺內(nèi)緩慢倒出呈流線狀落下)、中稠(舒食素S 1 g加入50 mL溫水中，液體從湯勺內(nèi)緩慢倒出呈一滴一滴分開落下)和高稠(舒食素S 3 g加入100 mL溫水中，液體從湯勺內(nèi)緩慢倒出為團(tuán)塊落下)，每種稠度均由3 mL、5 mL、10 mL的順序逐步測(cè)試。實(shí)施測(cè)試步驟從中稠液體開始，依次進(jìn)入低稠和高稠液體。若患者在吞咽低稠或中稠液體的任何一個(gè)階段出現(xiàn)安全性受損問題(指出現(xiàn)音質(zhì)變化如聲音濕潤(rùn)或沙啞、咳嗽或血氧飽和度下降≥5%中的任何1項(xiàng))則直接進(jìn)入高稠液體測(cè)試。高稠液體測(cè)試的任何一個(gè)階段出現(xiàn)安全性受損問題時(shí)即測(cè)試結(jié)束。在測(cè)試過程中若出現(xiàn)有效性受損問題(指出現(xiàn)吞咽時(shí)唇部閉合不完全，分次吞咽，口腔或咽部殘留中的任意1項(xiàng))提示患者未攝取足夠熱量、營(yíng)養(yǎng)和水分，可能會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良和脫水等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，無需調(diào)整食物稠度的必要，可按流程進(jìn)入下一步測(cè)試。

1.2.2.3 制定進(jìn)食方案及攝食訓(xùn)練

根據(jù)中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)(2017年版)[5]及成人卒中康復(fù)指南(2016)[10]，同時(shí)結(jié)合患者VVST-CV測(cè)試結(jié)果制定進(jìn)食方案。如果患者VVST-CV測(cè)試結(jié)果為安全性受損且容積≤10 mL或有效性受損且容積<10 mL，則表示患者營(yíng)養(yǎng)攝入量不足，其目標(biāo)喂養(yǎng)量為104.6～146.4 kJ/(kg·d)的60%，實(shí)施留置胃管管飼護(hù)理；如果VVST-CV測(cè)試結(jié)果為安全性受損且容積>10 mL或有效性受損且容積≥10 mL，且每日營(yíng)養(yǎng)攝入量達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量60%的患者，可選擇經(jīng)口進(jìn)食，根據(jù)VVST-CV測(cè)試結(jié)果選擇最適宜的食物稠度和一口量。其他飲食宣教和指導(dǎo)同對(duì)照組?；颊呷虢M后由組員護(hù)士對(duì)其進(jìn)行VVST-CV測(cè)試，根據(jù)測(cè)試結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練，記錄進(jìn)食情況，包括吞咽總次數(shù),發(fā)生嗆咳、氣促、誤吸次數(shù),進(jìn)食總量及進(jìn)食時(shí)間，并將評(píng)估和飲食訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的問題反饋給帶教護(hù)士。帶教護(hù)士指導(dǎo)和協(xié)助組員護(hù)士進(jìn)行床旁吞咽功能評(píng)估和飲食訓(xùn)練，指出改進(jìn)意見并將問題統(tǒng)一匯報(bào)至護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)每周定期與康復(fù)科醫(yī)生、康復(fù)治療師溝通以解決問題。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1吸入性肺炎發(fā)生率

吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]:既往無支氣管及肺部疾病史；腦卒中后無誘因出現(xiàn)嗆咳、氣急、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、發(fā)熱>3 d；雙肺干、濕性啰音，體溫>37℃；白細(xì)胞>11×109/L，中性粒細(xì)胞比值>70%；肺部CT或胸片提示雙肺有片狀陰影[11]。吸入性肺炎發(fā)生率=(吸入性肺炎患者例數(shù)/該組患者總例數(shù))×100%。

1.3.2留置胃管率

留置胃管率=(留置胃管患者例數(shù)/該組患者總例數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2或Fisher精確概率檢驗(yàn)，計(jì)量資料服從正態(tài)分布，采用t獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率及留置胃管率比較

觀察組的吸入性肺炎發(fā)生率及留置胃管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率和留置胃管率比較 例(%)

2.2 兩組不同級(jí)別洼田飲水試驗(yàn)患者留置胃管情況

干預(yù)21 d后,對(duì)照組洼田飲水試驗(yàn)3～5級(jí)的患者共29例，均采取了管飼飲食(根據(jù)研究方法中對(duì)照組洼田飲水試驗(yàn)3～5級(jí)的患者均采用管飼飲食)，2級(jí)的患者11例均能進(jìn)口進(jìn)食。觀察組洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)的12例患者中，有7例經(jīng)VVST-CV測(cè)試結(jié)果提示能經(jīng)口進(jìn)食；洼田飲水試驗(yàn)4級(jí)的16例患者中，有5例經(jīng)VVST-CV測(cè)試結(jié)果提示能經(jīng)口進(jìn)食，見表3。

表3 觀察組不同級(jí)別洼田飲水試驗(yàn)患者留置胃管情況 (n=40)

3 討論

3.1 VVST-CV測(cè)試可降低吞咽障礙患者吸入性肺炎的發(fā)生率

目前診斷和檢查吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)是吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS)，但由于該項(xiàng)檢查需將患者送至放射科，耗時(shí)費(fèi)力，且不適合多次重復(fù)檢查[5]。因此，在臨床工作中患者的床旁簡(jiǎn)易吞咽評(píng)估更為常用。本研究在常規(guī)EAT-10和洼田飲水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上增加了VVST-CV測(cè)試。后者在測(cè)試過程中除了觀察患者有無咳嗽、氣促、聲音沙啞等顯性癥狀外，還可通過監(jiān)測(cè)血氧飽和度的下降以判斷患者是否存在隱性誤吸，從而得出最適合的食物黏度和一口量，為之后的攝食訓(xùn)練提供依據(jù)，從而確?；颊甙踩M(jìn)食，降低吸入性肺炎的發(fā)生率。對(duì)照組采用的EAT-10聯(lián)合洼田飲水試驗(yàn)為吞咽功能障礙的初篩，洼田飲水試驗(yàn)測(cè)試結(jié)果僅能表示患者是否能安全飲水，不能說明患者的進(jìn)食能力，且對(duì)食物的性狀和一口量無明確規(guī)定，因此不能給予患者針對(duì)性的進(jìn)食指導(dǎo)，患者在進(jìn)食過程中更易發(fā)生誤吸。表2顯示，觀察組的吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明采用VVST-CV測(cè)試有益于降低神經(jīng)康復(fù)科吞咽障礙患者的吸入性肺炎發(fā)生率。

3.2 VVST-CV測(cè)試可降低吞咽障礙患者留置胃管率

觀察組根據(jù)VVST-CV測(cè)試的安全性和有效性以及經(jīng)口進(jìn)食的量判斷患者是否需要留置胃管，當(dāng)患者吞咽糖漿樣食物出現(xiàn)安全性問題時(shí)隨即進(jìn)入布丁狀食物測(cè)試，患者因食物黏度提高或容積減少而提高了攝食能力，減少了不必要的置管。有研究發(fā)現(xiàn)洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)的患者可以安全吞咽布丁狀食物[12]。本次研究中，觀察組分別有7例洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)的患者和5例洼田飲水試驗(yàn)4級(jí)的患者采用VVST-CV測(cè)試后結(jié)果顯示該12例患者未出現(xiàn)安全性受損問題，能經(jīng)口進(jìn)食，且經(jīng)口攝食量能滿足其營(yíng)養(yǎng)需求，不需留置胃管；而對(duì)照組在洼田飲水試驗(yàn)3～5級(jí)時(shí)即實(shí)施留置胃管，沒有充分評(píng)估患者進(jìn)食不同稠度食物的吞咽情況，增加了不必要的置管。