應(yīng)用足部游離皮瓣移植修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的臨床觀察

劉 柱　王路　毛秋影

[摘要]目的：探討在修復(fù)手指皮膚軟組織缺損時(shí)應(yīng)用足部游離皮瓣移植的臨床效果。方法：選取筆者醫(yī)院2016年6月-2021年3月收治的手指皮膚軟組織缺損患者52例作為研究對(duì)象，均采用足部游離皮瓣移植修復(fù)。所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，對(duì)其進(jìn)行療效評(píng)估并記錄其并發(fā)癥情況。結(jié)果：足部游離皮瓣移植修復(fù)后，52例患者皮瓣均成活良好。隨訪6個(gè)月后進(jìn)行手指功能評(píng)價(jià)，優(yōu)良率為90.38%。隨訪期間，出現(xiàn)1例血管危象，3例感染，2例關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，總發(fā)生率為11.54%。結(jié)論：足部游離皮瓣移植修復(fù)手指皮膚軟組織缺損療效好，優(yōu)良率高，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]手指;皮膚;軟組織缺損;足部;皮瓣;修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）01-0031-03

Clinical Observation of Repairing Finger Skin and Soft Tissue Defects with Free Foot Flap Graft

LIU Zhu，WANG Lu，MAO Qiuying

（Plastic and Cosmetic Surgery of General Hospital of Anhui Suzhou North Anhui Coal and Electricity Group Suzhou，Suzhou 234000，Anhui，China）

Abstract： Objective To investigate the clinical effect of free skin flap transplantation of feet in repairing skin and soft tissue defects of fingers. Methods 52 patients with finger skin and soft tissue defects admitted to our hospital from June 2016 to March 2021 were selected as the research objects， and they were all repaired with free foot flap transplantation. All patients were followed up for 6 months after operation to evaluate their efficacy and record their complications. Results After the free foot flap transplantation was repaired， the flaps of 52 patients survived well. The finger function was evaluated after 6 months of follow-up. Among them， 20 patients were excellent， 27 patients were good， 3 patients were fair， and 2 patients were poor， and the excellent and good rate was 90.38%. During the follow-up period， 1 patient was vascular crisis， 3 patients were infections， 2 patients were joint stiffness， and the total incidence of complications was 11.54%. Conclusion The free skin flap transplantation on the foot to repair finger skin and soft tissue defects has good curative effect， high excellent and good rate， and few postoperative complications， which is worthy of clinical promotion.

Key words： fingers; skin; soft tissue defects; feet; flaps; repair

手指皮膚軟組織缺損是臨床中常見(jiàn)的手外科損傷，以不規(guī)則創(chuàng)面為主，常伴有肌腱和指骨外露或壞死，不利于手指的功能恢復(fù)[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，患者對(duì)手指創(chuàng)傷的修復(fù)要求不斷提高，在最大程度恢復(fù)原有手指功能的同時(shí)還需保證良好的外觀恢復(fù)[3-4]。由于手指解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，直接縫合拉攏創(chuàng)面難度較高，常規(guī)植皮也無(wú)法滿足創(chuàng)面閉合，目前臨床上應(yīng)用效果最好的治療方式為皮瓣移植修復(fù)[5-6]?？捎糜谛迯?fù)手指皮膚軟組織缺損的皮瓣主要有帶蒂皮瓣和游離皮瓣，但帶蒂皮瓣具有一定的局限性，無(wú)法用于伴有蒂部血管損傷的創(chuàng)面，且恢復(fù)效果不理想[7-8]。足部游離皮瓣移植是以足部為供區(qū)的修復(fù)方式，由于足部與手指皮膚具有同源性，其結(jié)構(gòu)、厚薄相似性高，為手指的恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件[9]。本研究旨在探討應(yīng)用足部游離皮瓣移植修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的臨床效果，總結(jié)分享筆者醫(yī)院治療手指軟組織缺損的臨床經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床治療提供一定參考依據(jù)。具體報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2016年6月-2021年3月收治的52例手指皮膚軟組織缺損患者作為研究對(duì)象。男性28例，女性24例;年齡3～70歲，平均年齡（35.26±10.94）歲;致傷原因：機(jī)器絞傷16例，重物砸傷12例，電鋸傷8例，其他16例。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有手指指背或指腹皮膚軟組織缺損;②均伴有肌腱、血管、神經(jīng)等裸露現(xiàn)象;③均符合皮瓣修復(fù)指征;④臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者;②長(zhǎng)時(shí)間服用激素類藥物者;③手指關(guān)節(jié)炎癥者。

1.3 方法：所有患者均采用足部游離皮瓣移植修復(fù)。先對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，清除污染物和失活組織。在足部尋找適用的皮瓣供區(qū)，根據(jù)不同患者手指皮膚和軟組織缺損情況設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣邊緣比創(chuàng)面寬2 mm。沿設(shè)計(jì)皮瓣供區(qū)位置將皮膚、皮下切開，在皮瓣深筋膜層逆向沿血管蒂部游離皮瓣，并至少保留1根靜脈干，游離結(jié)束后，確保切取皮瓣血運(yùn)良好后斷開血管蒂，隨后移植于創(chuàng)面受區(qū)，在顯微鏡下先吻合切取皮瓣靜脈和手指靜脈，再吻合切取皮瓣動(dòng)脈和手指固有動(dòng)脈，縫合切取皮瓣外側(cè)皮神經(jīng)和手指指神經(jīng)。皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合或在大腿取全厚皮片移植修復(fù)，加壓包扎。術(shù)后嚴(yán)格臥床，積極給予抗感染、抗痙攣及抗凝血治療，通過(guò)烤燈保溫，觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況，疼痛者可給予鎮(zhèn)痛處理。

1.4 觀察指標(biāo)：所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，對(duì)其進(jìn)行療效評(píng)估并記錄其并發(fā)癥情況。

1.4.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]：優(yōu)：手指功能恢復(fù)正常，無(wú)潰瘍現(xiàn)象，兩點(diǎn)辨別覺(jué)距離<10 mm;良：手指功能基本恢復(fù)正常，無(wú)潰瘍現(xiàn)象，兩點(diǎn)辨別覺(jué)距離10～15 mm;可：手指功能有所改善，兩點(diǎn)辨別覺(jué)距離>15 mm;差：手指功能恢復(fù)較差或無(wú)改善，手指僵硬無(wú)力。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥情況：觀察患者術(shù)后是否有血管危象，感染，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥出現(xiàn)，并進(jìn)行記錄和統(tǒng)計(jì)。

2? 結(jié)果

足部游離皮瓣移植修復(fù)后，52例患者皮瓣均成活良好。隨訪6個(gè)月后進(jìn)行手指功能評(píng)價(jià)，其中優(yōu)20例，良27例，可3例，差2例，優(yōu)良率為90.38%。隨訪期間，出現(xiàn)1例血管危象，3例感染，2例關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，總發(fā)生率為11.54%。

3? 典型病例

某女，62歲，機(jī)器碾壓傷，急診行足部游離皮瓣移植，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好。見(jiàn)圖1。

4? 討論

手是人們?nèi)粘Ｉ畹闹饕顒?dòng)部位，極易受到外傷導(dǎo)致皮膚軟組織缺損。因手指結(jié)構(gòu)的特殊性，皮瓣修復(fù)對(duì)手指功能活動(dòng)和外形恢復(fù)效果較好，而皮片或游離植皮在創(chuàng)面愈合后常出現(xiàn)手指功能受限甚至畸形恢復(fù)[11-12]。目前人體多部位的微型游離皮瓣均可用于修復(fù)手指皮膚軟組織缺損，本研究采用與手指皮膚同源性較高的足部皮膚作為皮瓣供區(qū)，為臨床應(yīng)用提供一定的參考。

足部游離皮瓣移植修復(fù)后，52例患者皮瓣均成活良好，隨訪6個(gè)月后進(jìn)行手指功能評(píng)價(jià)，優(yōu)良率為90.38%，說(shuō)明足部游離皮瓣移植修復(fù)手指皮膚軟組織缺損療效好，優(yōu)良率高。分析其中原因主要為以下4點(diǎn)：①足部皮膚的組織結(jié)構(gòu)和膚色均與手指皮膚相似，二者同源性高;②足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支的內(nèi)側(cè)支解剖容易，分離其血管、肌腱和神經(jīng)時(shí)無(wú)需做很長(zhǎng)的切口，對(duì)供區(qū)影響較小;③內(nèi)側(cè)支與指動(dòng)脈口徑相似，其伴行靜脈也與指靜脈相差不大，吻合血管時(shí)較為容易，有利于恢復(fù)血運(yùn);④足內(nèi)側(cè)皮瓣攜帶良好的足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)，移植時(shí)可攜帶皮神經(jīng)一起移植，有利于受區(qū)皮膚的感覺(jué)功能恢復(fù)[13-14]。

本研究術(shù)后隨訪期間，出現(xiàn)1例血管危象，3例感染，2例關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，總發(fā)生率為11.54%。血管危象主要發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)，可分為動(dòng)脈危象和靜脈危象。動(dòng)脈危象主要由動(dòng)脈栓塞和痙攣導(dǎo)致，術(shù)后可通過(guò)積極對(duì)肢體進(jìn)行保暖，避免出現(xiàn)因周圍環(huán)境溫度低而導(dǎo)致的血管痙攣收縮，且室內(nèi)環(huán)境必須禁煙，患者需要保持絕對(duì)臥床狀態(tài);靜脈危象主要由靜脈回流不足導(dǎo)致，在包扎時(shí)應(yīng)注意不要包扎過(guò)緊，避免影響靜脈回流，且需要時(shí)刻觀察敷料，避免出血過(guò)多或環(huán)境干燥導(dǎo)致敷料收縮影響靜脈回流[15-16]。感染容易導(dǎo)致皮瓣壞死，進(jìn)而導(dǎo)致整個(gè)創(chuàng)面感染壞死，手術(shù)失敗，使得患者需要再次手術(shù)[17-18]。因此，在術(shù)前必須進(jìn)行徹底清創(chuàng)，尤其是對(duì)創(chuàng)面的清創(chuàng)，游離皮瓣必須要進(jìn)行嚴(yán)格消毒，做準(zhǔn)備工作時(shí)需在無(wú)菌環(huán)境下進(jìn)行，避免造成二次污染。吻合血管是皮瓣移植后恢復(fù)的關(guān)鍵，若血運(yùn)重建不佳，則會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，極易導(dǎo)致患指出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬情況。且切取皮瓣時(shí)不宜過(guò)大，不能過(guò)關(guān)節(jié)，以免影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，造成關(guān)節(jié)僵硬。

筆者科室醫(yī)師通過(guò)反復(fù)進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)后相互學(xué)習(xí)討論，總結(jié)出以下12點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)前應(yīng)及時(shí)對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者手指創(chuàng)面情況合理設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣邊緣應(yīng)比創(chuàng)面寬，避免術(shù)后皮瓣出現(xiàn)腫脹進(jìn)而影響局部血運(yùn)恢復(fù);②可選擇同側(cè)足部微型皮瓣，有利于快速吻合血管神經(jīng)，重建血運(yùn);③切取皮瓣時(shí)不宜太深，在獲得良好的血管、肌腱和神經(jīng)的同時(shí)，應(yīng)注意在供區(qū)保留一層軟組織，有利于供區(qū)皮膚的恢復(fù)，且需注意皮瓣的靜脈近端蒂不宜過(guò)長(zhǎng)，以免導(dǎo)致血管危象;④若皮瓣蒂部緊貼骨膜時(shí)，應(yīng)盡量保存淺靜脈，以保證血供，促進(jìn)靜脈回流，從而提升皮瓣成活率;⑤切取皮瓣后，可在顯微鏡下將皮瓣中過(guò)多的脂肪顆粒和血管蒂部周圍的結(jié)締組織部分切除，減少蒂部組織容積，確保術(shù)后血管蒂部不受壓迫;⑥在吻合血管，重建血運(yùn)時(shí)，應(yīng)盡可能多的尋找皮下靜脈，根據(jù)創(chuàng)面情況保留足夠長(zhǎng)的血管，并盡可能多的吻合靜脈，以增加皮瓣成活率，還需注意將皮瓣倒置于受區(qū)橋接動(dòng)脈遠(yuǎn)近端，從而保證指體遠(yuǎn)端的血運(yùn)通暢;⑦吻合血管時(shí)注意保持適當(dāng)?shù)难軓埩?，避免出現(xiàn)血管彎曲影響血運(yùn);⑧術(shù)中注意徹底清創(chuàng)，避免創(chuàng)口感染，保證血管吻合口的質(zhì)量;⑨包扎時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察有無(wú)滲血、漏血出現(xiàn)，避免包扎后出現(xiàn)積血導(dǎo)致血腫，影響皮瓣成活;⑩整個(gè)手術(shù)過(guò)程操作均需輕柔進(jìn)行，尤其是供區(qū)面積較大時(shí)，不可強(qiáng)行硬拉，以免造成血管危象; 術(shù)后注意有無(wú)靜脈回流障礙，以防出現(xiàn)血管危象，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即處理; 術(shù)后及時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，有利于患者手指的功能恢復(fù)。

綜上，足部游離皮瓣移植修復(fù)手指皮膚軟組織缺損，具有同源性好、外形逼真、供區(qū)影響小、血管口徑相似、感覺(jué)功能恢復(fù)好等特點(diǎn)，能夠有效恢復(fù)創(chuàng)面血運(yùn)情況，提高皮瓣成活率，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王闖，官義，焦坤，等.自體富血小板血漿在手指末節(jié)皮膚軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2019，33（2）：202-203.

[2]Fan Z Q，Yu B F，Zeng Q，et al.The free neurovascular transverse wrist crease flap for repairing soft tissue defects of the fingers： clinical outcomes of multiple centers[J].J Orthop Surg Res，2019，14（1）：365.

[3]鄧智明，郭峰，朱文華，等.改良第二掌骨背筋膜皮瓣修復(fù)食中指皮膚軟組織缺損[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（5）：88-90.

[4]褚庭綱，徐海艇，史吏，等.Reading man皮瓣修復(fù)手指遠(yuǎn)端軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2018，41（6）：559-562.

[5]Elliot D，Adani R，Hyun W S，et al.Repair of soft tissue defects in finger，thumb and forearm： less invasive methods with similar outcomes[J].J Hand Surg Eur Vol，2018，43（10）：1019-1029.

[6]Abi-Chahla M L，Alet J M，F(xiàn)abre T，et al.Treatment of defects in the tip and palmar surface of the fingers[J].Hand Surg Rehabil，2018，37（1）：4-11.

[7]巫文強(qiáng)，郭俊光，劉世豪，等.游離橈動(dòng)脈腕橫紋穿支皮瓣修復(fù)手指小面積軟組織缺損[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2018，36（3）：349-351.

[8]景斗星，孫軍鎖，陳時(shí)高，等.指背筋膜皮瓣與腕掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的效果比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2018，33（11）：1224-1225.

[9]馮厚海，倪國(guó)驊，衛(wèi)闊.足部游離靜脈皮瓣修復(fù)斷指合并軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2020，34（1）：94-95.

[10]潘生德，顧玉東，侍德.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[11]巫文強(qiáng)，郭俊光，劉世豪，等.游離腕橫紋穿支復(fù)合組織瓣修復(fù)手指復(fù)合軟組織缺損[J].實(shí)用手外科雜志，2020，34（1）：20-22.

[12]Tian H，Song D，Jin H，et al.Repair of soft tissue and extensor tendon defects on the dorsum of the hand by? transfer of dorsal foot flap and extensor digitorum brevis tendon in a 3-year-old child： A case report[J].Medicine （Baltimore），2020，99（34）：e21837.

[13]劉偉.足部游離靜脈皮瓣在斷指合并軟組織缺損再植中的應(yīng)用分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2018，20（2）：144-146.

[14]Yang J，Tang Y，He H，et al.Repair of soft tissue defects of the fingers with medial plantar venous flap[J].Rev Assoc Med Bras（1992），2018，64（6）：501-508.

[15]陳靖，陳情忠，李雙，等.改良動(dòng)脈化靜脈皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2019，33（4）：475-478.

[16]王靜，馬立保，劉奕璠，等.游離靜脈皮瓣在手指軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2020，34（2）：225-226.

[17]喻元，喻宙，屈增輝，等.62例手指背側(cè)軟組織缺損患者應(yīng)用旋髂淺動(dòng)脈游離皮瓣修復(fù)的效果[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2019，23（15）：103-106.

[18]何小鵬，張亞斌，李敏杰，等.應(yīng)用游離前臂背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣移植修復(fù)手指部軟組織缺損[J].臨床骨科雜志，2019，22（1）：60-62.

[收稿日期]2021-03-22

本文引用格式：劉柱，王路，毛秋影.應(yīng)用足部游離皮瓣移植修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的臨床觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2022，31（1）：31-33.