王玲

（嶧城區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，山東棗莊 277000）

鼓膜穿孔屬于臨床常見耳部疾病，多由外力或炎癥影響所致，主要表現(xiàn)為鼓膜上有孔洞，可誘發(fā)耳部疼痛、聽力減退等癥狀，對耳部功能造成嚴重影響，并對患者的工作及生活造成干擾[1-2]。目前，臨床治療該病多以手術修復為主，通過對鼓膜上穿孔進行修復，能夠緩解患者的臨床癥狀，并促進其聽力恢復。顯微鏡下鼓膜修補術為當前臨床常用術式，在顯微鏡視野下仔細觀察穿孔情況，并于鏡下開展操作，可完成穿孔部位的修復，改善患者的病情[3]。但長期應用發(fā)現(xiàn)，該術式操作較為復雜，手術時機偏長，且耳后作切口會影響術后美觀度。耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術則是一種新型術式，具有耳內(nèi)鏡光源充足、圖像分辨率高、鏡桿長的優(yōu)勢，在鏡下操作對于耳內(nèi)結(jié)構(gòu)的觀察更為細致，有助于減輕對耳內(nèi)正常組織的損傷，且無需于耳后作切口，更加符合臨床微創(chuàng)理念[4-5]。鑒于此，本研究選取我院2020 年6 月—2022 年5 月收治的88 例鼓膜穿孔患者為對象，旨在分析耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術的臨床治療效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的88 例鼓膜穿孔患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為兩組，各44 例。對照組：男25 例，女19 例；年齡28～63 歲，平均年齡（41.85±4.27）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2，平均BMI（24.56±1.48）kg/m2；病變部位：左側(cè)24 例，右側(cè)20例；穿孔類型：小穿孔24 例，中穿孔13 例，大穿孔7 例；病程1～8 d，平均病程（3.25±0.41）d；致病原因：外傷27 例，化膿性中耳炎13 例，其他4 例。觀察組：男27例，女17 例；年齡29～65 歲，平均年齡（41.92±4.29）歲；BMI 19～28 kg/m2，平均BMI（24.62±1.51）kg/m2；病變部位：左側(cè)26 例，右側(cè)18 例；穿孔類型：小穿孔25例，中穿孔13 例，大穿孔6 例；病程1～8 d，平均病程（3.28±0.43）d；致病原因：外傷26 例，化膿性中耳炎14 例，其他4 例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 入選標準

納入標準：均符合《耳鼻咽喉頭頸外科學》[6]中鼓膜穿孔的診斷標準；經(jīng)純音測聽顯示聽骨鏈完整；均為單側(cè)發(fā)?。还哪ぞo張部穿孔；伴有耳部疼痛、聽力減退等癥狀；患者及其家屬均對本研究知情且同意。

排除標準：伴有外耳道畸形、狹窄；存在嚴重精神障礙；存在肝、腎功能衰竭；處于妊娠期或哺乳期的女性；存在先天性免疫缺陷；合并其他耳部疾病。

1.3 方法

對照組采用顯微鏡下鼓膜修補術治療。于全麻下開展手術，于患者耳后作常規(guī)弧形切口，向前掀起肌骨膜瓣，自6～12 點方向切開外耳道后壁，先將鼓膜穿孔邊緣修剪后，將鼓耳道皮瓣向前分離，明確鼓室內(nèi)情況，去除鼓室內(nèi)鈣化灶及聽骨鏈周圍粘連；再于耳后切口的上1/3 處分離，使顳肌筋膜顯露，采集適宜的顳肌筋膜，按內(nèi)置法進行骨膜修復，將明膠海綿小球填塞于鼓室內(nèi)及鼓膜外側(cè)，術后以金霉素眼膏紗條進行外耳道填塞。

觀察組采用耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術治療。于全麻下進行手術，于患者外耳道置入耳內(nèi)鏡，先用顯微鉤針將穿孔邊緣的上皮及黏膜去除，形成新鮮創(chuàng)面；探查鼓室后，將鼓室內(nèi)鈣化灶及聽骨鏈周圍粘連去除，并于耳屏緣內(nèi)作弧形切口，游離后采集軟骨-軟骨膜，修整至合適大小后，以內(nèi)置法修復鼓膜，將明膠海綿小球填塞于鼓室內(nèi)及鼓膜外側(cè)，術后以金霉素眼膏紗條進行外耳道填塞。

兩組均于術后7 d 拆線，7～15 d 取出外耳道紗條，并隨訪3 個月。

1.4 觀察指標

（1）圍術期指標：包括手術時間、住院時間、術中出血量以及疼痛程度。其中疼痛程度于術后6 h 以視覺模擬評分法（VAS）進行評價，總分0～10 分，術后由患者自行判斷，得分越低表示疼痛程度越輕。

（2）聽力恢復情況：術前及術后3 個月，以聽力測試儀測定兩組患者氣導聽閾和氣骨導差變化。

（3）生活質(zhì)量：術前及術后3 個月，以世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）進行評價，該量表包括生理、心理、環(huán)境及社會領域4 個方面，每個領域各100 分，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

（4）并發(fā)癥：包括感染、聽力減退、耳鳴等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分比（%）表示，用χ2檢驗；計量資料以（）表示，用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術期指標對比

觀察組手術時間、住院時間均較對照組短，術中出血量較對照組少，術后6 h VAS 評分較對照組低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標對比（）

表1 兩組圍術期指標對比（）

2.2 兩組聽力恢復情況對比

兩組術前氣導聽閾、氣骨導差相比，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后3 個月氣導聽閾、氣骨導差均較對照組低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組聽力恢復情況對比[（），dB]

表2 兩組聽力恢復情況對比[（），dB]

2.3 兩組生活質(zhì)量對比

兩組術前WHOQOL-BREF 各領域評分相比，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后3 個月WHOQOL-BREF 中生理、心理、環(huán)境及社會領域評分均較對照組高，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組WHOQOL-BREF 評分對比[（），分]

表3 兩組WHOQOL-BREF 評分對比[（），分]

2.4 兩組并發(fā)癥對比

對照組發(fā)生感染3 例、聽力減退3 例、耳鳴2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為18.18%（8/44）；觀察組發(fā)生感染1例、聽力減退1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%（2/44）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.062，P=0.044）。

3 討論

鼓膜是位于耳道最深處的薄膜結(jié)構(gòu)，存在一定的彈性及韌性，可將中耳腔與外界隔開，隔絕外界的細菌、病毒等，使得中耳腔保持相對無菌、健康的環(huán)境。同時，鼓膜在形成聽覺中也發(fā)揮重要作用，其與骨骼面相同，均具有震動作用，當聲音自外耳道傳至鼓膜時，會使鼓膜產(chǎn)生有規(guī)律的振動，錘骨柄也會發(fā)生相應震動，錘骨帶動砧骨等多種結(jié)構(gòu)震動，最終傳導至內(nèi)耳，形成聽覺。鼓膜穿孔病因主要可分為外傷及感染兩大類。其中外傷最為常見，當發(fā)卡、棉簽或挖耳勺等清理耳道過于用力時，則會引起鼓膜穿孔；在摔傷、車禍等外力沖擊下，鼓膜穿孔發(fā)生風險也較高[7-8]。感染所致的鼓膜穿孔多是由中耳炎遷延而來，中耳化膿會生成積液，使得中耳內(nèi)壓力升高，并壓迫鼓膜，一旦壓力超過鼓膜承擔上限，加之炎癥反應刺激，則可引起鼓膜穿孔。而鼓膜在耳部功能中具有重要作用，一旦發(fā)生損傷，可直接損害患者的聽力，故及時開展手術修復尤為重要。

顯微鏡下鼓膜修補術在鼓膜穿孔中應用較為廣泛，在顯微鏡視野下可將鼓膜狀態(tài)立體呈現(xiàn)，便于術者觀察鼓膜穿孔的狀況及開展手術操作，實現(xiàn)鼓膜修復。但耳道解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，存在一定生理性狹窄情況，顯微鏡的光源為直線路徑，使得術中難以直接觀察鼓膜穿孔的整個范圍，需要不斷地對鏡頭方向及焦距進行調(diào)整，才可清晰地觀察破損的部位，整體操作繁瑣，延長手術時間，且必要時還需將障礙物磨除以方便觀察，這會增加耳道組織損傷，使得術后并發(fā)癥發(fā)生風險升高。此外，該術式術中采用顳肌筋膜修復，易出現(xiàn)內(nèi)陷、粘連等情況，增加感染風險，且耳后切口相應增加術后瘢痕，在一定程度上影響美觀度。本研究采用耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術治療，結(jié)果顯示，相比對照組，觀察組手術時間、住院時間均較短，術中出血量較少，術后6 h VAS 評分較低，術后3 個月氣導聽閾、氣骨導差均較低，術后3 個月WHOQOL-BREF中生理、心理、環(huán)境及社會領域評分均較高，并發(fā)癥發(fā)生率低（P＜0.05）。這提示耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術治療鼓膜穿孔的效果更佳，能夠減輕手術創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥發(fā)生，加快患者聽力恢復，改善其生活質(zhì)量。分析其原因為，耳內(nèi)鏡是一種較為先進的腔鏡儀器，具有耳內(nèi)圖像分辨率高、無創(chuàng)傷、照明功能好等優(yōu)勢，可將耳內(nèi)鏡直接經(jīng)外耳道置入觀察鼓膜穿孔情況，且其光源具有靈活、多角度的特點，術中能繞過生理性狹窄盲區(qū)，更為清晰地探查穿孔部位的解剖結(jié)構(gòu)，并具有放大功能，便于觀察咽鼓管、鼓竇等細微結(jié)構(gòu)，使得手術操作更為精細化，在減輕耳內(nèi)組織損傷的同時能夠縮短手術用時[9-10]。同時，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術于耳屏緣內(nèi)做切口采集軟骨-軟骨膜作為修復材料，一方面切口位置隱蔽，不會影響術后美觀，另一方面耳屏軟骨的聲傳導更佳、機械穩(wěn)定性更高，有助于術后聽力的迅速恢復。相較于傳統(tǒng)顯微鏡下鼓膜修補術，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術在視野、手術創(chuàng)傷方面的優(yōu)勢均更佳，能夠減輕耳內(nèi)組織損傷，患者術后并發(fā)癥少、恢復快。但耳內(nèi)鏡下操作需醫(yī)師單手持鏡、單手開展手術操作，對于操作經(jīng)驗及技巧的要求較高，使得學習曲線較長，還需臨床加強模擬演練，確保手術醫(yī)師充分掌握單手操作的技巧，以更好地完成耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補術治療鼓膜穿孔的效果優(yōu)于顯微鏡下鼓膜修補術，可減輕手術創(chuàng)傷，加快聽力恢復，降低疾病對患者生活的影響，且并發(fā)癥少。