謝紅霞

（巨野縣人民醫(yī)院婦科，山東菏澤 274900）

子宮內(nèi)膜異位癥（EMs）為婦科常見病，好發(fā)于育齡期女性，以月經(jīng)異常及不孕為主要癥狀，逐漸加重的痛經(jīng)與不孕會(huì)給患者帶來(lái)沉重的身心負(fù)擔(dān)，降低其生命質(zhì)量。相關(guān)研究表明[1-2]，我國(guó)EMs 的患病率達(dá)15%，且近年來(lái)呈上升趨勢(shì)?，F(xiàn)階段，臨床針對(duì)EMs的治療主要以患者病情及生育需求等為依據(jù)，對(duì)于病情嚴(yán)重者，多采用腹腔鏡手術(shù)治療，能夠獲得較好療效，但單純的手術(shù)治療難以有效清除內(nèi)膜組織病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。而采用藥物聯(lián)合手術(shù)治療EMs，能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、提高妊娠率[3]。當(dāng)前臨床常采用孕激素、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）等藥物作為手術(shù)的補(bǔ)充治療，但不同藥物的作用機(jī)制不同，療效也存在一定差異?；诖耍狙芯窟x取本院2017年9 月—2020 年1 月收治的78 例EMs 伴不孕癥患者為對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照，探討GnRH-a 聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的治療效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的78 例EMs 伴不孕癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[4]中對(duì)EMs 的診斷；符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)（臨床版）》[5]中對(duì)不孕癥的診斷；患者及家屬均對(duì)本研究知悉，且已簽署知情同意書；有腹腔鏡手術(shù)治療指征，并行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；合并傳染性疾病者；既往有盆腔手術(shù)史者。本研究已通過(guò)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組，每組39 例。觀察組年齡20～36 歲，平均年齡（27.21±2.11）歲；病程1～8 年，平均病程（4.25±0.43）年；身高155～178 cm，平均身高（165.62±5.44）cm；體重50～82 kg，平均體重（60.62±3.49）kg。對(duì)照組年齡20～38 歲，平均年齡（27.24±2.06）歲；病程1～9 年，平均病程（4.28±0.41）年；身高155～177 cm，平均身高（165.59±5.34）cm；體重50～80 kg，平均體重（60.59±3.50）kg。兩組患者的各項(xiàng)一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均行腹腔鏡手術(shù)。具體如下：于患者經(jīng)期結(jié)束1 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行陰道、腸道準(zhǔn)備。行全身麻醉，氣腹后置入腹腔鏡，全面探查腹腔、腹膜情況，分離粘連組織，恢復(fù)盆腔器官解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于結(jié)節(jié)病灶，電灼其表面；對(duì)于游離的巧克力囊腫，穿破囊腫，沖洗囊內(nèi)液體，剔除并取出囊腫壁；松解輸卵管粘連或縮窄，對(duì)于傘端閉鎖者，行輸卵管造口術(shù)。

對(duì)照組采用孕激素治療。術(shù)后3 d，給予患者孕三烯酮膠囊（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19980020，規(guī)格：2.5 mg）口服，2.5 mg/次，2 次/周，持續(xù)治療6 個(gè)月。

觀察組采用GnRH-a 治療。術(shù)后3 d，給予患者注射用醋酸曲普瑞林（Ipsen Pharma Biotech，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140298，規(guī)格：3.75 mg）肌內(nèi)注射，3.75 mg/次，1 次/月，持續(xù)治療6 個(gè)月。

兩組均持續(xù)隨訪2 年。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）卵巢功能：治療前后，分別抽取患者靜脈血，離心后測(cè)定其性激素水平，包括血清卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）及促黃體生成素（LH）。（2）主觀癥狀評(píng)分：治療前后，對(duì)患者的痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛主觀癥狀進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)均采用0～3 級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。（3）不良反應(yīng)：包括肝功能異常、異常子宮出血及體重增加等。（4）妊娠情況：統(tǒng)計(jì)患者隨訪2 年內(nèi)的妊娠情況，包括自然受孕與輔助受孕。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。FSH等計(jì)量資料用（）表示，不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，分別采用t 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組卵巢功能比較

治療前，兩組的各項(xiàng)卵巢功能指標(biāo)水平比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的FSH、E2、LH 水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組卵巢功能比較（）

表1 兩組卵巢功能比較（）

2.2 兩組主觀癥狀評(píng)分比較

治療前，兩組的各項(xiàng)主觀癥狀評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的痛經(jīng)、性交痛及慢性盆腔痛評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組主觀癥狀評(píng)分比較[（），分]

表2 兩組主觀癥狀評(píng)分比較[（），分]

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組妊娠情況比較

觀察組的妊娠率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組妊娠情況比較[n(%)]

3 討論

EMs 是指子宮體以外部位出現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織，臨床常表現(xiàn)為性交痛、痛經(jīng)、慢性盆腔痛與不孕，對(duì)女性的正常生活造成嚴(yán)重影響[6-7]。腹腔鏡手術(shù)是治療EMs 的有效方法，利用腹腔鏡探查子宮內(nèi)的微小病灶，可分離粘連并恢復(fù)盆腔結(jié)構(gòu)，具有視野清晰、術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但腹腔鏡手術(shù)僅在肉眼可見病灶中療效顯著，對(duì)不典型或侵襲較深病灶的清除效果不甚理想，術(shù)后受到激素刺激后，殘存病灶可繼續(xù)生長(zhǎng)，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。為提升臨床療效，應(yīng)在此基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療措施。

孕三烯酮有抗孕激素及抗雌激素的作用，可直接作用于內(nèi)膜與異位灶，引起異位灶萎縮，達(dá)到較好的治療效果[8]。但孕三烯酮對(duì)于疼痛的緩解作用較弱，難以有效改善患者的主觀癥狀。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組治療后的各項(xiàng)卵巢功能指標(biāo)水平均較低，痛經(jīng)、性交痛及慢性盆腔痛癥狀評(píng)分均較低，妊娠率較高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明GnRH-a 聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在EMs 伴不孕癥患者中具有較好的應(yīng)用效果，可改善其卵巢功能，減輕臨床癥狀，改善妊娠情況。GnRH-a 是由下丘腦分泌的十肽激素，可通過(guò)垂體門脈系統(tǒng)調(diào)節(jié)垂體功能，進(jìn)而達(dá)到降低體內(nèi)雌激素水平的目的[9]。本研究將其應(yīng)用于EMs伴不孕癥患者中，可通過(guò)抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，誘導(dǎo)性腺功能減退，進(jìn)而利于減輕患者性交痛、痛經(jīng)等主觀癥狀，促進(jìn)病灶萎縮、退化。GnRH-a 的作用與天然GnRH 相似，但對(duì)GnRH 受體的親和力更強(qiáng)，可通過(guò)消耗GnRH 受體，減少垂體促性腺激素的含量，抑制卵巢分泌性激素，使雌激素處于較低水平，防止子宮內(nèi)膜異位病灶的進(jìn)一步發(fā)展。同時(shí)，GnRH-a 可抑制早發(fā)黃體生成素峰，降低前列腺素水平，提升卵母細(xì)胞質(zhì)量。此外，GnRH-a 還可激活輔助性T 淋巴細(xì)胞的有絲分裂，提升機(jī)體免疫功能，為患者創(chuàng)造良好的受孕內(nèi)環(huán)境，提升妊娠率。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明GnRH-a 聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療EMs 伴不孕癥患者的安全性較好。方金華等[10]的研究表明，GnRH-a 聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能夠提升EMs 伴不孕癥患者的術(shù)后妊娠率，與本研究結(jié)果一致，進(jìn)一步說(shuō)明聯(lián)合治療的優(yōu)越性。但受到現(xiàn)有研究條件、研究時(shí)間等因素的限制，本研究中觀察病例數(shù)較少，僅有78 例，且觀察指標(biāo)缺乏全面性，存在一定局限，后續(xù)研究中應(yīng)增加納入樣本量及隨訪指標(biāo)，進(jìn)一步挖掘GnRH-a 聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及作用機(jī)制，為臨床治療提供更為客觀、可靠的指導(dǎo)。

綜上所述，采用GnRH-a 聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療EMs 伴不孕癥患者的效果理想，能有效改善其卵巢功能，減輕主觀癥狀，改善妊娠情況，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，應(yīng)用安全性好。