外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)與距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)治療兒童柔軟性平足癥的中期療效比較

牟遐平 戢勇 廖維 唐康來(lái) 袁成松簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，簡(jiǎn)陽(yáng) 64400；南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，南京 000；第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科 全軍矯形外科中心，重慶 500000

兒童平足癥臨床較為常見(jiàn)，多為柔韌性平足癥，其特征為內(nèi)側(cè)足弓塌陷、距骨頭突出和負(fù)重位后足外翻。大多數(shù)柔韌性平足癥會(huì)隨著兒童年齡的增長(zhǎng)而自行恢復(fù)，不需要特殊治療［1］。但對(duì)于有癥狀的柔軟型平足癥，在嚴(yán)格保守治療2年以上無(wú)效、且癥狀持續(xù)存在的情況下建議手術(shù)治療［2］。目前手術(shù)治療術(shù)式較多，療效不一，較為推崇的是跟骨外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)（lateral column lengthening，LCL）及距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)（extraosseous talotarsal stabilization，EOTTS），較多文獻(xiàn)報(bào)道兩種方式治療兒童平足癥療效均較好，但對(duì)其中遠(yuǎn)期隨訪研究的報(bào)道較少［3－6］。本研究以簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科2012年6月至2016年6月LCL采用EOTTS治療的兒童柔軟性平足癥患兒為研究對(duì)象，對(duì)兩種術(shù)式的中期療效進(jìn)行隨訪評(píng)估。

材料與方法

一、臨床資料

1.一般資料：本研究共納入兒童柔軟性平足癥患兒33例（38足），其中經(jīng)跟骨外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)組（LCL組）19例（22足），經(jīng)距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)組（EOTTS組）14例（16足）。兩組患兒年齡、性別占比、病患側(cè)別、輔助手術(shù)例數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Inter-group comparison of general profiles

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)2年以上嚴(yán)格保守治療無(wú)效且有癥狀的先天性柔韌性平足癥患兒，年齡8～12歲；②意識(shí)清晰，無(wú)精神及神經(jīng)等方面疾??；③隨訪資料完整，隨訪時(shí)間12個(gè)月以上；④以下六條中至少滿(mǎn)足四條：①Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型Viladot足印圖；②Meary角＜70°；③后足外翻＞10°；④Kite角＞25°；⑤跟腱短縮；⑥Moreau-Costa-Bartoni角＞130°。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)性平足，神經(jīng)肌肉紊亂，存在垂直距骨或馬蹄足后遺癥；②僵硬性平足癥；③合并足部骨關(guān)節(jié)炎，局部感染；④既往有足部腫瘤或手術(shù)史。

二、治療方法

LCL組：患兒取仰臥位，待麻醉滿(mǎn)意后，取患側(cè)外踝下跟骨遠(yuǎn)端外側(cè)做平行于腓骨肌腱的縱行切口，長(zhǎng)約4 cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露跟骨遠(yuǎn)端外側(cè)壁，注意不打開(kāi)跟骰關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，取異體髂骨骨條修整成1.2 mm×8 mm×5 mm左右備用，用擺踞于距跟骰關(guān)節(jié)1 cm左右處切斷跟骨，用撐開(kāi)器撐開(kāi)跟骨近端切斷處，用植骨器將修整成形的骨塊打入切斷處以延長(zhǎng)跟骨外側(cè)柱，使用空心螺釘或“H”型接骨板固定骨塊；C臂透視下骨塊、螺釘位置可，用生理鹽水沖洗切口，止血后逐層縫合切口。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)腓骨肌腱緊張，妨礙截骨面撐開(kāi)，則一并行腓骨短肌腱Z形延長(zhǎng)（3足）。植骨及固定完成后，伸膝位評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)背伸功能，若踝關(guān)節(jié)背伸≤90°，則行跟腱閉合延長(zhǎng)術(shù)（5足）。對(duì)于X線(xiàn)評(píng)估存在副舟骨且局部有壓痛和負(fù)重行走后疼痛的患兒，手術(shù)切除副舟骨和舟骨結(jié)節(jié)副舟骨關(guān)節(jié)面，行脛后肌腱折疊加強(qiáng)縫合或重建脛后肌腱止點(diǎn)（8足）。

EOTTS組：取患足外側(cè)跗骨竇處斜形切口，長(zhǎng)約1.5 cm，切開(kāi)皮膚，用手術(shù)剪插入切口內(nèi)并撐開(kāi)，分離并剪斷骨間韌帶，建立手術(shù)通路，確保跗骨竇內(nèi)無(wú)阻擋后，用距下穩(wěn)定器試模測(cè)試穩(wěn)定器的型號(hào)，明確適宜型號(hào)Hyprocure距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器后安裝，并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)數(shù)圈，確保被動(dòng)活動(dòng)距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。于C型臂X光機(jī)透視下確定距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器位置及大小良好后，用生理鹽水沖洗切口，止血后逐層縫合切口。對(duì)于術(shù)前X線(xiàn)片評(píng)估存在副舟骨且有癥狀的患兒，術(shù)中根據(jù)情況切除副舟骨，行脛后肌腱折疊加強(qiáng)縫合或重建脛后肌腱止點(diǎn)（3足）；對(duì)于存在跗骨聯(lián)合且有癥狀者切除跗骨聯(lián)合（1足）；裝入距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器后伸膝位檢查踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，若踝關(guān)節(jié)背伸≤90°則行跟腱閉合Z形延長(zhǎng)術(shù)（7足）。典型病例見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 1例11歲4個(gè)月男性柔軟性平足癥患兒影像學(xué)檢查組圖注 A、B：術(shù)前右足部側(cè)位及正位X線(xiàn)片，行右側(cè)外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)、右足副舟骨切除術(shù)及脛后肌腱加強(qiáng)縫合術(shù)；C、D：術(shù)后1個(gè)月右足部側(cè)位及正位X線(xiàn)片；E、F：末次隨訪時(shí)右足部側(cè)位及正位X線(xiàn)片，足弓恢復(fù)滿(mǎn)意，截骨愈合良好 圖2 1例12歲5個(gè)月男性柔軟性平足癥患兒影像學(xué)檢查組圖注 A、B：術(shù)前左側(cè)足部側(cè)位及正位X線(xiàn)片，行左側(cè)距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)；C、D：術(shù)后3個(gè)月左足部側(cè)位及正位X線(xiàn)片；E、F：末次隨訪時(shí)取出Hyprocure螺釘后左足部側(cè)位及正位X線(xiàn)片，足弓恢復(fù)良好Fig.1 The imaging examination pictures of a11-year-and-4-month-old boy with flexible flatfoot Fig.2 The imaging examination pictures of a12-year-and-5-month-old boy with flexible flatfoot

三、圍手術(shù)期處理及觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期處理：術(shù)前30 min兩組常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后24～48 h拔除引流條，術(shù)后24 h開(kāi)始足趾被動(dòng)活動(dòng)，48 h開(kāi)始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后2周傷口拆線(xiàn)，并逐漸加強(qiáng)被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉。根據(jù)患兒手術(shù)方式、依從性、術(shù)后影像學(xué)檢查結(jié)果等決定康復(fù)措施及下床活動(dòng)時(shí)間。觀察指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間。

四、術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

一般情況評(píng)估：通過(guò)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患兒負(fù)重及行走時(shí)疼痛情況，通過(guò)Viladot足印分級(jí)記錄足部外觀恢復(fù)情況，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況［7］。影像學(xué)評(píng)估：測(cè)量術(shù)前及末次隨訪時(shí)足部負(fù)重正位距骨第1跖骨角（talar 1 metatarsal angle，T1MT）、距骨第2跖骨角（talar 2 metatarsal angle，T2MT）、距舟覆蓋角（talonavicular coverage angle，TCA），負(fù)重側(cè)位距骨第1跖骨角（Meary角）、跟骨傾斜角（Pitch角）、跟骨距骨角（Kite角）。療效評(píng)價(jià)：通過(guò)Maryland足踝功能評(píng)分及美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)AOFAS踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分［8－9］。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有研究對(duì)象的年齡、手術(shù)時(shí)間、失血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、測(cè)量角度、評(píng)分（級(jí)）等原始數(shù)據(jù)采用±s描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同一組內(nèi)術(shù)前和末次隨訪時(shí)數(shù)據(jù)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。對(duì)于性別、側(cè)別及輔助手術(shù)例數(shù)等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

LCL組術(shù)后隨訪時(shí)間36～66個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（44.4±2.2）個(gè)月；EOTTS組術(shù)后隨訪時(shí)間38～74個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（47.5±1.7）個(gè)月。與LCL組比較，EOTTS組手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中失血量更少、手術(shù)切口長(zhǎng)度更短、住院時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒臨床資料對(duì)比（±s）Table 2 Inter-group comparison of intra-and post-operative relevant indices（±s）

表2 兩組患兒臨床資料對(duì)比（±s）Table 2 Inter-group comparison of intra-and post-operative relevant indices（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 失血量（mL） 切口長(zhǎng)度（cm） 住院時(shí)間（d）8.07±2.59 EOTTS組 14（16足） 45.12±10.15 20.12±5.90 1.54±0.86 5.25±0.53 t值 － －8.039 －10.225 －6.145 LCL組 19（22足） 80.47±15.28 50.13±10.58 4.18±1.55images/BZ_74_966_1607_968_1607.png－3.997 P值 － ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001＜0.001

兩組術(shù)前及末次隨訪情況比較，VAS評(píng)分及Viladot足印分級(jí)均有明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。LCL組隨訪期間未發(fā)生植骨塊移動(dòng)或塌陷，植骨愈合良好，無(wú)骨不連和畸形愈合，至末次隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)跟骰關(guān)節(jié)炎，1例出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，1例切口感染。EOTTS組隨訪期間未發(fā)生內(nèi)置物碎裂、移位或脫出及局部骨折，1例發(fā)生行走后跗骨竇區(qū)不適。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.097，P＞0.05），患兒末次隨訪時(shí)畸形均較術(shù)前明顯改善。

末次隨訪時(shí)兩組T1MT角、T2MT角、TCA角、Meary角、Pitch角、Kite角較術(shù)前均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。末次隨訪時(shí)兩組Maryland評(píng)分和AOFAS踝與后足功能評(píng)分較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見(jiàn)表4。

表3 兩組患兒術(shù)前及末次隨訪時(shí)所測(cè)相關(guān)角度比較（±s）Table 3 Inter-group comparison of relevant angles indices before operation and at the final follow-up（±s）

表3 兩組患兒術(shù)前及末次隨訪時(shí)所測(cè)相關(guān)角度比較（±s）Table 3 Inter-group comparison of relevant angles indices before operation and at the final follow-up（±s）

注 相關(guān)角度比較情況中各項(xiàng)后的數(shù)字表示涉及此類(lèi)比較的度數(shù)，其中t1和t2表示采用配對(duì)t檢驗(yàn)分別對(duì)LCL組及EOTTS組術(shù)前及末次隨訪所測(cè)相關(guān)角度比較的結(jié)果，t3為采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)LCL組及EOTTS組末次隨訪比較的結(jié)果，t4為采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)LCL組及EOTTS組術(shù)前比較的結(jié)果；*表示P ＜0.05

指標(biāo) LCL組EOTTS組值術(shù)前末次隨訪時(shí)術(shù)前末次隨訪時(shí)t1值 t2值 t3值 t4 T1MT（°） 12.18±2.72 6.14±1.68 11.55±1.65 5.27±1.33 －8.861* －11.850* －1.725－0.821 T2MT（°） 23.32±4.39 13.78±3.15 24.67±3.94 14.13±2.79 －8.281* －8.733* 0.354 0.976 TCA（°） 20.13±4.35 8.54±2.21 22.47±5.31 9.58±2.75 －11.140* －8.622* 1.292 1.492 Meary（°） 15.14±3.32 6.56±1.89 13.44±2.13 5.52±1.68 －10.530* －11.680* －1.753 －1.794 Pitch（°） 11.24±2.10 18.26±4.11 12.08±2.77 19.36±3.98 7.120* 6.005* 0.825 1.060 Kite（°） 30.45±4.69 23.12±2.77 31.86±5.72 22.48±3.86 －6.312* －5.437* －0.596 0.834

表4 兩組治療前后VAS、Maryland、AOFAS評(píng)分及Viladot足印分級(jí)比較（±s）Table 4 Inter-group comparison of pre-and post-operative VASscore，Maryland score，AOFASankle and hindfoot score，Viladot's grading of flatfoot on footprint（±s）

表4 兩組治療前后VAS、Maryland、AOFAS評(píng)分及Viladot足印分級(jí)比較（±s）Table 4 Inter-group comparison of pre-and post-operative VASscore，Maryland score，AOFASankle and hindfoot score，Viladot's grading of flatfoot on footprint（±s）

注 相關(guān)評(píng)分及評(píng)級(jí)比較情況中各項(xiàng)后的數(shù)字表示涉及此類(lèi)比較的分?jǐn)?shù)及級(jí)數(shù)，其中t1和t2表示采用配對(duì)t檢驗(yàn)分別對(duì)LCL組及EOTTS組治療前后所測(cè)相關(guān)角度比較的結(jié)果，t3為采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)LCL組及EOTTS組治療后比較的結(jié)果，t4為采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)LCL組及EOTTS組治療前比較的結(jié)果；*表示P＜0.05

指標(biāo) LCL組EOTTS組值治療前治療后治療前治療后t1值 t2值 t3值 t4 VAS（分） 4.45±0.57 1.15±0.34 4.17±0.81 0.93±0.42 －23.320* －14.200* －1.784－1.253 Maryland（分） 61.55±5.69 90.71±7.65 63.74±6.88 91.06±6.77 14.350* 11.320* 0.146 1.073 AOFAS（分） 60.53±10.12 89.11±9.53 55.45±9.68 88.29±6.35 9.643* 11.350* －0.299 －1.556 Viladot足印分級(jí)（級(jí)） 3.05±0.55 2.14±0.47 2.88±0.41 2.03±0.35 －5.900* －6.307* －0.789 －1.042

討 論

臨床對(duì)于有癥狀的兒童柔軟性平足癥常首選非手術(shù)治療方法緩解癥狀，在非手術(shù)治療方法無(wú)效的情況下才會(huì)推薦手術(shù)治療。手術(shù)治療兒童柔軟型平足癥的目的在于改善足部力線(xiàn)、重塑足弓形態(tài)，同時(shí)兼顧足的生長(zhǎng)發(fā)育及自身功能的重建與恢復(fù)。因此對(duì)于兒童柔軟型平足癥，不宜采用骨骺部位的截骨手術(shù)及關(guān)節(jié)融合手術(shù)。目前可供選擇的手術(shù)方式較多，既有針對(duì)軟組織的手術(shù)，也有改變骨性結(jié)構(gòu)的手術(shù)，或同時(shí)兼顧軟組織結(jié)構(gòu)和骨性結(jié)構(gòu)的手術(shù)，但至今沒(méi)有明確的指南指導(dǎo)平足癥手術(shù)方式的選擇，亦沒(méi)有一種手術(shù)方式適合所有患兒。因此，手術(shù)方式的選擇對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一種巨大的挑戰(zhàn)，這需要醫(yī)生通過(guò)患兒病因、臨床癥狀、影像學(xué)資料以及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)做出判斷。

一、兒童柔軟性平足癥的手術(shù)選擇

外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)是改變骨性結(jié)構(gòu)的經(jīng)典手術(shù)，自1975年Evans設(shè)計(jì)該術(shù)式以來(lái)，一直備受廣大骨科醫(yī)師推崇。該術(shù)式通過(guò)跟骨截骨并延長(zhǎng)外側(cè)柱，固定跖筋膜中央束長(zhǎng)度，從而抬高足弓并促使距下復(fù)合體內(nèi)翻，維持距骨的穩(wěn)定性，并從根本上矯正前足外展及后足外翻［10］。因此對(duì)于大多數(shù)足部嚴(yán)重畸形的柔軟性平足患兒，外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)效果較好［3］。但該術(shù)式存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后功能恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，也存在植骨塊塌陷吸收、截骨處骨不愈合、跟骰關(guān)節(jié)半脫位及跟骰關(guān)節(jié)退變的風(fēng)險(xiǎn)。

由于距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)具有排異性低、矯正效果理想、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)該術(shù)式在臨床上被廣泛應(yīng)用［11］。距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)是一種非融合性手術(shù)，通過(guò)在跗骨竇置入內(nèi)固定物來(lái)限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，從而增加距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，抑制后足外翻，促使跟骨與踝關(guān)節(jié)下方垂直，改善下肢力線(xiàn)，有利于動(dòng)態(tài)下維持距跟關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系［12］。距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)體現(xiàn)了一種通過(guò)靜態(tài)、動(dòng)態(tài)和本體感受相結(jié)合的現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)理念，是一種被廣泛使用的糾正柔韌性平足癥的外科手術(shù)，可顯著改善患兒的足弓高度和影像學(xué)參數(shù)，中短期療效良好［5］。但此項(xiàng)技術(shù)開(kāi)展時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察［13］。另外該術(shù)式適應(yīng)范圍相對(duì)較小，術(shù)者應(yīng)準(zhǔn)確把握。

二、兩種手術(shù)方式的特點(diǎn)及治療體會(huì)

外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)是一種不涉及關(guān)節(jié)的重建手術(shù)，在糾正中足和后足畸形的同時(shí)重建足弓，治療柔軟性平足癥療效顯著。本組采用外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)治療，無(wú)一例發(fā)生植骨塊移動(dòng)或塌陷，植骨愈合良好，無(wú)骨不連或跟骰關(guān)節(jié)炎發(fā)生。我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①跟骨外側(cè)柱截骨點(diǎn)一般位于跟骰關(guān)節(jié)近端10 mm，這樣可以最大限度避免前、中距下關(guān)節(jié)面損傷，避免距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；②截骨后撐開(kāi)間隙為梯形延長(zhǎng)而非楔形撐開(kāi)，使旋轉(zhuǎn)中心位于距骨頭而不是位于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，一般撐開(kāi)外側(cè)間隙寬度為10～12 mm，內(nèi)側(cè)間隙寬度為4～6 mm；③若撐開(kāi)延長(zhǎng)時(shí)感覺(jué)阻力過(guò)大，應(yīng)Z形延長(zhǎng)腓骨短肌腱，否則將丟失部分矯正作用；④植骨及固定完成后，應(yīng)伸膝位評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)背伸功能，若踝關(guān)節(jié)背伸≤90°，則行跟腱閉合延長(zhǎng)術(shù)，避免影響矯正效果；⑤如系副舟骨源性平足癥，應(yīng)根據(jù)患兒情況切除副舟骨和舟骨結(jié)節(jié)副舟骨關(guān)節(jié)面，行脛后肌腱折疊加強(qiáng)縫合或重建脛后肌腱止點(diǎn)。

本研究距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)組效果良好，無(wú)一例發(fā)生內(nèi)置物碎裂、關(guān)節(jié)錯(cuò)位、內(nèi)置物移位或脫出及局部骨折，隨訪期間有1例發(fā)生行走后跗骨竇區(qū)不適，經(jīng)理療、嚴(yán)格配制鞋墊等保守處理后癥狀緩解。我們有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①術(shù)者應(yīng)充分剪斷骨間韌帶以便于Hyprocure螺釘?shù)闹萌耄瑫r(shí)由于剪斷的骨間韌帶纏繞螺釘螺紋，可提高螺釘穩(wěn)定性，理想置入位置應(yīng)按照跗骨竇管方向由前至斜后，順著跗骨竇進(jìn)入跗骨管，使尾端位于距骨頸外緣的內(nèi)側(cè)，如置入方向及深度不合適將可能導(dǎo)致螺釘不穩(wěn)定而脫落；②Hyprocure螺釘型號(hào)選擇應(yīng)按由小到大順序，依次置入試模；如螺釘型號(hào)太小將容易脫落，距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定效果差；螺釘型號(hào)太大，則容易產(chǎn)生跗骨竇區(qū)疼痛，導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減小；最終應(yīng)以距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定和足弓恢復(fù)情況為標(biāo)準(zhǔn)確定試模的最佳型號(hào)大小；③關(guān)于何時(shí)取出距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器，目前還存在爭(zhēng)議，有學(xué)者主張術(shù)后2～3年取出；亦有學(xué)者建議所有的平足癥制動(dòng)器置入患者都應(yīng)在達(dá)到足部骨骼發(fā)育成熟（即15～16歲）后取出矯正裝置［14－15］。筆者亦主張?jiān)诨純?6歲后取出，此時(shí)骨骼已發(fā)育成熟，使用制動(dòng)器的意義不大；④該術(shù)式常需要根據(jù)患兒具體情況輔以其他骨或軟組織手術(shù)以加強(qiáng)療效。

綜上所述，外側(cè)柱延長(zhǎng)術(shù)治療兒童柔軟性平足癥的總體療效與距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)相當(dāng)，二者都能取得滿(mǎn)意療效，但距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)具有手術(shù)時(shí)間更短、創(chuàng)傷更小及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是一種較有前景的微創(chuàng)手術(shù)方式。但兒童柔軟性平足癥的復(fù)雜性及特殊性決定其不能只采用單一手術(shù)方法進(jìn)行治療，應(yīng)根據(jù)患兒病因、臨床癥狀及影像學(xué)評(píng)價(jià)綜合考慮，輔以其他骨或軟組織手術(shù)以加強(qiáng)療效，最大限度緩解臨床癥狀及矯正患兒畸形，防止并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生，最終獲得最佳治療效果。

利益沖突所有作者均申明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明文獻(xiàn)檢索為牟遐平、廖維，論文調(diào)查設(shè)計(jì)為牟遐平、唐康來(lái)、袁成松，數(shù)據(jù)收集與分析為牟遐平、廖維，論文結(jié)果撰寫(xiě)為牟遐平，論文討論分析為牟遐平、戢勇、唐康來(lái)