白勝江 劉玉濤 李 敏 趙 紅 白冬梅

1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科(陜西 延安 716000)

2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院感染病科(陜西 延安 716000)

調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)是在三維適形放療基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的技術(shù)，可將放療劑量與靶區(qū)形狀調(diào)節(jié)一致，從而在增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞照射強(qiáng)度的同時(shí)，降低正常組織照射劑量，對(duì)于顱部、胸部、腹部惡性腫瘤均有較大的治療價(jià)值[1-2]。但由于頸及胸上段食管癌在身體內(nèi)部的性狀、面積與表皮的距離等均有差異，單個(gè)輻射野內(nèi)的劑量常會(huì)分布不均，進(jìn)而限制了整個(gè)靶區(qū)劑量的提高，增加了腫瘤殘留率及短期內(nèi)的復(fù)發(fā)率[3]。正向射野是根據(jù)靶區(qū)危及器官與腫瘤的位置關(guān)系，選擇正向?qū)Υ┥湟暗囊环N方式，劉博宇等[4]認(rèn)為其能進(jìn)一步改善劑量分布，減少放射性疾病的發(fā)生。但正向射野在頸及胸上段食管癌IMRT中的應(yīng)用研究還較少，此種方式是否會(huì)形成過高劑量區(qū)還沒有明確定論[5]。為證實(shí)正向射野的價(jià)值，本研究選擇50例進(jìn)行IMRT的頸及胸上段食管癌患者進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2016年12月至2018年12月50例頸及胸上段食管癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各25例。對(duì)照組男15例，女10例；年齡43~74歲，平均年齡(58.5±7.2)歲；頸段9例，胸上段16例；根據(jù)食管癌TNM分期：Ⅰ期4例、Ⅱ期14例、Ⅲ期7例。研究組男14例，女11例；年齡45~72歲，平均年齡(58.1±6.9)歲；病程5個(gè)月~6年，平均病程(3.5±0.9)年；頸段7例，胸上段18例；根據(jù)食管癌TNM分期：Ⅰ期5例、Ⅱ期12例、Ⅲ期8例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書；經(jīng)吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影、CT、組織病理學(xué)等檢查，可見頸、胸上段食管黏膜皺襞紊亂、管壁僵硬、不規(guī)則狹窄等，均符合頸及胸上段食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；腫瘤與主動(dòng)脈、氣管粘連緊密等不宜或不愿行手術(shù)治療；均為首次進(jìn)行放射治療，且無食道手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)生存期≤3個(gè)月者；Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)＜60分，全身情況差者；合并其他部位惡性腫瘤、肝腎功能嚴(yán)重障礙者；未完成治療計(jì)劃或臨床資料、隨訪資料不全者。

1.2 IMRT方法兩組患者均取仰臥位，采取熱塑膜固定頭頸肩，使用64排螺旋CT掃描全頸、全胸，掃描層厚3mm，并將掃描圖像導(dǎo)入飛利浦智慧型放射治療計(jì)劃系統(tǒng)Pinnacle3進(jìn)行靶區(qū)勾畫和照射劑量計(jì)劃。1)靶區(qū)勾畫。(1)大體腫瘤體積(gross target volume，GTV)：確診的食管癌原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移區(qū)腫大淋巴結(jié)；(2)臨床靶體積(clinical tumor volume，CTV)：CTV上下各外放3cm，左右、前后各外放0.8cm~1.0cm，并應(yīng)包括頸側(cè)靜脈中、下淋巴結(jié)，頸后、枕后三角區(qū)及鎖骨上窩淋巴結(jié)，氣管旁、氣管前的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，上縱隔淋巴結(jié)；(3)計(jì)劃靶體積(plan target volume，PTV)：在CTV的基礎(chǔ)上各個(gè)方向外放0.5cm，同時(shí)勾畫肺、脊髓、心臟等重要器官。2)照射劑量。(1)勾畫靶區(qū)劑量：使用8MV-X射線，單次劑量1.8Gy~2Gy，腫瘤局部為(50.4Gy/28次)~(60Gy/28次)；GTV、CTV內(nèi)劑量均勻度為95%~105%，PTV內(nèi)劑量均勻度為95%；(2)危及器官限定劑量：全肺平均劑量≤13Gy，雙肺30%輻照體積(V30)≤20%，20%輻照體積(V20)≤30%，5%輻照體積(V5)≤60%；心臟40%輻照體積(V40)≤50%；脊髓平均劑量9Gy~21Gy，脊髓最大輻照劑量(Dmax)≤45Gy。每周治療5次，3周為1療程，共治療2個(gè)療程，治療后通過電話、門診隨訪1年。

1.3 正向射野方法研究組在IMRT的基礎(chǔ)上進(jìn)行正向射野，即避開鎖骨上段靶區(qū)，進(jìn)行胸段前后對(duì)穿的正向射野，前野與后野權(quán)重均分，從而使前野與后野向胸段靶區(qū)投遞劑量，最高不超過脊髓最大輻照劑量45Gy；鎖定2個(gè)正向射野的權(quán)重、機(jī)器跳數(shù)(MU)，然后在這兩個(gè)正向射野的同等中心位置添加7個(gè)均分射野方向的調(diào)強(qiáng)野，角度分別為30°、80°、130°、180°、230°、280°、330°；利用使用鉛門固定技術(shù)限制80°、280°射野的下界，使其僅照射鎖骨上段靶區(qū)；以正向射野的劑量分布為基礎(chǔ)，繼續(xù)優(yōu)化IMRT的射野，使靶區(qū)內(nèi)劑量均勻分布。

1.4 觀察指標(biāo)(1)全肺、脊髓平均劑量。(2)肺臟、心臟輻照劑量體積參數(shù)：肺V30、肺V20、肺V5、心V40。(3)臨床療效。完全緩解(CR)：靶區(qū)腫瘤完全消失＞4周；部分緩解(PR)：靶區(qū)腫瘤體積總和縮小≥50%，維持時(shí)間＞4周；穩(wěn)定(SD)：靶區(qū)腫瘤體積總和縮小＜50%或增大＜25%；進(jìn)展(PD)：靶區(qū)腫瘤體積總和增大＞25%或出現(xiàn)新病灶。(4)毒副反應(yīng)。(5)隨訪2年的復(fù)發(fā)率、生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)；以“n(%)”形式錄入計(jì)數(shù)資料，并以χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)；(±s)形式錄入計(jì)量資料，結(jié)果用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示比較結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 全肺、脊髓平均劑量對(duì)照組的全肺平均劑量、脊髓平均劑量顯著高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表1。

表1 兩組全肺、脊髓平均劑量比較(Gy)

2.2 肺臟、心臟輻照劑量體積參數(shù)對(duì)照組的肺V30、肺V20、肺V5、心V40顯著高于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組肺臟、心臟輻照劑量體積參數(shù)比較(%)

2.3 臨床療效對(duì)照組的總緩解率(84.00%)與研究組的總緩解率(92.00%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.4 毒副反應(yīng)對(duì)照組發(fā)生1例骨髓抑制、2例放射性肺炎、2例放射性食管炎，毒副反應(yīng)發(fā)生率20.00%；研究組發(fā)生1例放射性食管炎、1例白細(xì)胞下降，毒副反應(yīng)發(fā)生率8.00%，顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.980，P＜0.05)。

2.5 隨訪1年的復(fù)發(fā)率、生存率隨訪1年，對(duì)照組復(fù)發(fā)率(24.00%)顯著高于研究組復(fù)發(fā)率(12.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.878，P＜0.05)；對(duì)照組生存率(80.00%)與研究組生存率(88.00%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.381，P＞0.05)。

3 討 論

頸及胸上段食管癌位置近前，腫瘤細(xì)胞易擴(kuò)散遷移，且與氣管、鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓等周圍組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，較難通過手術(shù)控制病情進(jìn)展，故臨床多以腸外營(yíng)養(yǎng)或食管支架植入改善飲食問題、放化療提高患者生存質(zhì)量[7]。IMRT能降低腮腺的損傷及口感痛苦，便于同一靶區(qū)二次放療的順利開展，但胸段靶區(qū)的照射常會(huì)涉及肺臟、脊髓、心臟等重要組織器官，若射野內(nèi)的劑量過大，可引起肺功能障礙、脊髓損傷，甚至加速正常細(xì)胞的癌變、遲發(fā)性脊髓缺血水腫[8-9]。本研究中，研究組的全肺和脊髓平均劑量均顯著低于對(duì)照組，這是因?yàn)檎蛏湟澳芨鶕?jù)IMRT的射野分布，對(duì)胸段靶區(qū)的照射劑量、方向、權(quán)重進(jìn)行計(jì)劃，優(yōu)化同一射野內(nèi)的照射強(qiáng)度分布，使通過危及器官的束流通量減少，靶區(qū)內(nèi)其他部分的束流通量增加[10]。相比同期整合加量調(diào)強(qiáng)放療(SIB-IMRT)在一次放療的過程中就將不同劑量分別給予GTV、CTV[11]，本研究認(rèn)為在IMRT中使用正向射野，對(duì)危及器官和腫瘤周圍正常組織的劑量把控更為謹(jǐn)慎有效。

但基于食管穿孔、出血、免疫抑制等并發(fā)癥的考慮，在靶區(qū)照射單次加量或選擇多角度射野時(shí)，還需嚴(yán)格把控臨床處方劑量，避免射野間過于緊密，尤其是對(duì)于存在腫瘤侵犯的氣管旁、氣管前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，在不影響隱匿病灶、微小轉(zhuǎn)移灶的殺滅情況下，應(yīng)盡可能地保證氣管管腔與黏膜的完整性[12-13]。對(duì)照組的肺臟、心臟輻照劑量體積參數(shù)均顯著高于研究組，而兩組的總緩解率比較無明顯差異，表明正向射野既能實(shí)現(xiàn)IMRT目標(biāo)，達(dá)到劑量與體積的組合，又可根據(jù)頸及胸上段食管癌在身體內(nèi)的解剖位置，進(jìn)行腫瘤組織補(bǔ)量，降低正常組織損傷幾率[14]。除了射野內(nèi)劑量分布不均、照射劑量過大會(huì)導(dǎo)致骨髓抑制、放射性肺炎等，細(xì)胞凋亡及機(jī)體代謝障礙、放射治療產(chǎn)生的疼痛和炎性滲出也會(huì)導(dǎo)致不同程度的毒副反應(yīng)[15]。這提示對(duì)于中晚期食管癌，還需聯(lián)合化療，以提高腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性和患者的免疫力。此外，有研究指出，IMRT的高度適形也會(huì)導(dǎo)致病變的遺漏，特別是當(dāng)影像檢查不能給出充分的腫瘤范圍、腫瘤擴(kuò)展方式、正常組織的幾何范圍、放射生物特性時(shí)，IMRT的精準(zhǔn)度會(huì)進(jìn)一步下降[16]。

綜上所述，正向射野可有效降低頸及胸上段食管癌IMRT中危及器官照射劑量，從而在保證腫瘤緩解率的基礎(chǔ)上，降低毒副反應(yīng)及短期內(nèi)的復(fù)發(fā)率。但在IMRT中運(yùn)用正向射野，還存在一定的不足，且在放射治療中，頸及胸上段食管癌易受呼吸的影響而發(fā)生腫瘤位置變化，如何提高IMRT的精確度及正向射野的價(jià)值，還需擴(kuò)大樣本數(shù)量進(jìn)一步研究。