黃夕華 高永霞 吳娟 張勁松 陳旭峰 梅勇 管玉珍 宋燕波

體外膜肺氧合（ECMO）是一種短期輔助和生命支持系統(tǒng)[1]，作為現(xiàn)階段應(yīng)用廣泛的搶救技術(shù)，其本質(zhì)為使重癥患者的心肺得以調(diào)整，并由患者機(jī)體對(duì)受損的心肺功能予以自我修復(fù)，其輔助治療效果顯著[2]。同時(shí)，ECMO治療也有多重并發(fā)癥，有研究[3]認(rèn)為，在接受ECMO治療的患者中，出血與血栓是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）則能夠?qū)颊叩哪I臟進(jìn)行最大限度的模擬，以此對(duì)水及溶質(zhì)予以持續(xù)、大量且緩慢地清除，由此穩(wěn)定患者的機(jī)體內(nèi)環(huán)境，并緩解其肺水腫癥狀[4]。CRRT通過(guò)對(duì)流模式溶解雜質(zhì)及水分，清除體內(nèi)代謝廢物[5]。有研究[6]認(rèn)為，連續(xù)腎臟替代有利于調(diào)節(jié)機(jī)體免疫紊亂狀態(tài)。另有研究發(fā)現(xiàn)[7]，連續(xù)腎臟替代療法仿照人體的腎臟功能，可通過(guò)糾正電解質(zhì)異常、酸堿失衡，有效清除機(jī)體內(nèi)的炎癥因子，使患者內(nèi)環(huán)境處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。在《成人體外膜肺氧合循環(huán)輔助專家共識(shí)》[8]一文中指出，患者在應(yīng)用ECMO輔助時(shí)若出現(xiàn)急性腎損傷，則應(yīng)盡早采用CRRT措施，由此可穩(wěn)定危重癥患者的病情發(fā)展。本文旨在研究應(yīng)用ECMO聯(lián)合CRRT患者的一體化支持護(hù)理，觀察對(duì)其護(hù)理的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以2017年6月—2019年6月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診及ICU收治的9例需使用ECMO聯(lián)合CRRT的患者為研究對(duì)象，患者的性別、年齡、BMI、疾病類型、合并癥、術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricle ejection fraction,LVEF）及手術(shù)類型等一般資料見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料（n=9）

1.2 方法

1.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 因該類患者均存在病情較重、生命體征不穩(wěn)定等特點(diǎn)，且在應(yīng)用ECMO的過(guò)程中表現(xiàn)為低血壓、心率波動(dòng)及血氧分壓較低等情況，故在針對(duì)該類患者的護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)首先關(guān)注其病情變化，為其持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，具體措施如下。①責(zé)任護(hù)士了解患者的基本病情、既往病史及手術(shù)情況；患者接受CRRT治療前0.5 h，為其緩慢引血，并控制流速為50～80 ml/min，由此避免血流速度過(guò)快或過(guò)慢致使患者出現(xiàn)生命體征異常；在患者出現(xiàn)異常體征時(shí)，為其降低血流速度，并停止超濾操作，若在停止后5 min內(nèi)無(wú)法恢復(fù)平穩(wěn)體征，則遵醫(yī)囑為患者結(jié)束CRRT治療，并繼續(xù)觀察其體征。②在患者接受治療后30 min，即患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)時(shí)，遵醫(yī)囑為其調(diào)節(jié)所需的血流量、置換液量、透析液量及超濾量等參數(shù)；以轉(zhuǎn)移的CRRT治療單對(duì)患者的生命體征、CRRT機(jī)器上監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)壓力指標(biāo)予以記錄，同時(shí)每間隔1 h對(duì)超濾量予以統(tǒng)計(jì)。③患者若出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，則可將其加溫器暫停使用，或?qū)⒓訙仄鞴苈分糜诘蜏丨h(huán)境中；患者體溫若低于35℃，則可將加溫器適當(dāng)升高；密切注意應(yīng)用加溫器調(diào)節(jié)體溫的患者，并每間隔1 h測(cè)量1次體溫，結(jié)合患者的體溫變化調(diào)節(jié)加溫器。

1.2.2 應(yīng)用抗凝劑 患者在接受手術(shù)治療后24 h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用ECMO進(jìn)行支持治療，與此同時(shí)應(yīng)結(jié)合其手術(shù)方式、術(shù)中出血量及引流量等參數(shù)為其選擇適宜的抗凝劑?；颊呷舫鲅枯^大，則不予以抗凝，但應(yīng)對(duì)其每4 h進(jìn)行活化凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)記錄；患者在接受手術(shù)治療后24 h，若出現(xiàn)明顯的引流量減少，則結(jié)合患者的活化凝血時(shí)間應(yīng)用肝素進(jìn)行抗凝?；颊咴趹?yīng)用ECMO及CRRT進(jìn)行輔助治療后，控制患者的活化凝血時(shí)間為基礎(chǔ)值×1.8，即200～250 s之間。在患者應(yīng)用抗凝劑前，應(yīng)了解患者的基礎(chǔ)活化凝血時(shí)間；在患者應(yīng)用肝素鈉等抗凝劑透析1 h后，若其活化凝血時(shí)間未達(dá)到基礎(chǔ)值×1.8，則增加肝素鈉等抗凝劑的使用量，并復(fù)測(cè)活化凝血時(shí)間數(shù)值。若患者的活化凝血時(shí)間變化較大，則在對(duì)其肝素用量予以調(diào)節(jié)后，再次對(duì)其活化凝血時(shí)間進(jìn)行復(fù)測(cè)，以此避免肝素使用不當(dāng)導(dǎo)致出血或凝血。在應(yīng)用肝素等抗凝劑時(shí)，應(yīng)對(duì)患者的血小板、血紅蛋白等指標(biāo)予以密切觀察，并觀察患者的皮膚及黏膜是否出現(xiàn)出血點(diǎn)等問(wèn)題；觀察患者的痰液、引流液、胃液、尿液及大便等顏色，若存在出血傾向則及時(shí)向患者的主治醫(yī)師匯報(bào)。

1.2.3 透析管路護(hù)理 在患者接受CRRT治療時(shí)，應(yīng)用20 ml注射器抽出其穿刺管動(dòng)靜脈處的封管肝素液，且在每側(cè)抽出2 ml的血液，在抽取過(guò)程中應(yīng)盡可能保持輕柔，以此保持其血管通暢。若在此過(guò)程中，遇患者靜脈插管通路不暢，則在排除血栓因素后，對(duì)其余因素予以排查，如靜脈插管脫出、打折。當(dāng)患者的靜脈插管貼壁時(shí)，則適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)插管?；颊呷粼谥委熯^(guò)程中出現(xiàn)血流量不足等情況，其護(hù)理人員應(yīng)首先檢查靜脈插管處是否出現(xiàn)扭曲、打折等情況，并觀察透析管路及傳感器處是否出現(xiàn)血栓現(xiàn)象，觀察患者的血壓是否出現(xiàn)明顯的降低情況；在患者出現(xiàn)上述情況后，則給予適當(dāng)?shù)募m正措施，若患者因此無(wú)法繼續(xù)治療，則在患者回輸血液后，予以相應(yīng)的處理措施。在患者結(jié)束1次的CRRT治療后，給予其12 500 U的肝素鈉溶于2 ml 0.9%氯化鈉溶液中，行靜脈穿刺管路予以封管，并包扎。在應(yīng)用透析靜脈插管時(shí)，應(yīng)做到專管專用，以此避免管內(nèi)血栓或交叉感染；同時(shí)應(yīng)盡可能減少對(duì)管路造成的扭曲、擠壓等人為因素所致的管路形變?；颊呓邮苤委煏r(shí)，應(yīng)密切注意透析管路裝置濾器兩端蓋內(nèi)血液分布情況，觀察顏色是否變化及是否出現(xiàn)索狀凝血絲；若出現(xiàn)凝血及血栓等情況，則應(yīng)及時(shí)采用0.9%氯化鈉溶液沖洗管路，若在濾器內(nèi)出現(xiàn)血栓，則應(yīng)及時(shí)更換管路。

1.2.4 預(yù)防感染 將無(wú)菌化理念貫穿整個(gè)治療過(guò)程，在進(jìn)行管路連接時(shí)，對(duì)穿刺處、插管連接處均予以碘伏消毒，并采用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。在對(duì)患者進(jìn)行靜脈插管后，采用無(wú)菌治療巾予以鋪墊。若透析插管的管腔暴露于空氣中，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒處理；若導(dǎo)管的肝素帽取下，則立即以無(wú)菌注射器連接，并對(duì)其與CRRT管路的連接口消毒，而后采用無(wú)菌紗布包裹。為患者換藥時(shí)，若出現(xiàn)皮膚紅腫，伴有膿性分泌物等情況，立即通知其主治醫(yī)師，并妥善處置傷口。

1.3 觀察指標(biāo)

以患者的LVEF、白蛋白、總膽紅素、血肌酐、部分活化凝血原酶時(shí)間、肌酸激酶同工酶、乳酸、B型鈉尿肽、應(yīng)用ECMO后應(yīng)用CRRT時(shí)間、ECMO輔助時(shí)間、CRRT輔助時(shí)間及主要并發(fā)癥情況作為本次研究的觀察指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 生存出院及院內(nèi)死亡情況

本次研究所納入的9例患者，在接受相關(guān)護(hù)理后，6例患者最終成功撤離ECMO聯(lián)合CRRT，其中1例患者因撤離后出現(xiàn)感染導(dǎo)致死亡，其余5例患者生存并出院；其余3例無(wú)法撤離ECMO及CRRT的患者，其中1例因家屬放棄治療致死，其余2例則因頑固性低心排血量綜合征致死。9例患者應(yīng)用ECMO相關(guān)指標(biāo)情況見(jiàn)表2。

表2 生存出院及院內(nèi)死亡患者應(yīng)用ECMO相關(guān)情況

2.2 主要并發(fā)癥

9例患者中，共6例出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，但患者均無(wú)出現(xiàn)插管部位出血或血栓，以及神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)并發(fā)癥，生存出院的5例患者中并發(fā)下肢缺血1例，血行感染1例；院內(nèi)死亡的4例患者中并發(fā)下肢缺血1例，血行感染2例，引流增多或接受二次開(kāi)胸1例。

3 討論

ECMO作為現(xiàn)階段搶救危重患者的最終治療方式，其所提供的有效呼吸循環(huán)支持，對(duì)患者的心肺功能恢復(fù)具有積極影響，故廣泛應(yīng)用于ICU及相關(guān)科室的危重患者[9]。多項(xiàng)研究認(rèn)為[10-12]，心血管疾病患者在接受相應(yīng)的手術(shù)治療后，或多或少都會(huì)出現(xiàn)再灌注損傷、炎性反應(yīng)等情況，由此明顯提升低心排綜合征的發(fā)生概率；針對(duì)此類情況，通常應(yīng)用血管活性藥物進(jìn)行保守治療，雖能獲得一定效果，但療效有限，故應(yīng)用相應(yīng)的機(jī)械輔助循環(huán)可有效提升治療效果[13]。在ECMO輔助治療期間，患者的心臟負(fù)荷得以減輕，其肺部組織得以修復(fù)愈合，由此為其頓抑的心肌進(jìn)行恢復(fù)[14]。CRRT輔助治療則在ECMO的治療基礎(chǔ)上，對(duì)患者體內(nèi)毒素及炎性物質(zhì)產(chǎn)生清除作用，由此維持其內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)[15]。

本次研究所應(yīng)用的ECMO聯(lián)合CRRT一體化支持護(hù)理，從生命體征、抗凝劑的應(yīng)用、透析管路護(hù)理及預(yù)防感染4個(gè)方面展開(kāi)護(hù)理活動(dòng)?；颊咴诮邮鼙敬窝芯克鶓?yīng)用的護(hù)理方案后，其生存狀況尚可，院內(nèi)死亡患者其術(shù)后情況相較于未采用相關(guān)護(hù)理措施干預(yù)的患者同樣更為良好。在對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測(cè)后，患者出現(xiàn)細(xì)微的機(jī)體情況變化，護(hù)理人員均可及時(shí)察覺(jué)，并立即上報(bào)，由此降低了患者在圍術(shù)期死亡的概率。在應(yīng)用相應(yīng)的抗凝劑后，患者的血凝及血栓情況得到明顯改善，為患者維持了適當(dāng)?shù)幕罨獣r(shí)間，并在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)及出血并發(fā)癥間尋得以平衡點(diǎn)，對(duì)于患者的抗凝劑應(yīng)用強(qiáng)度具有較好的參考價(jià)值。針對(duì)透析管路的護(hù)理則可保持管路系統(tǒng)的清潔，由此為患者營(yíng)造良好的輔助治療環(huán)境。預(yù)防感染為該類患者護(hù)理的重中之重，本次研究中患者所出現(xiàn)的血行感染為最主要的并發(fā)癥，在死亡患者中，血行感染概率更高，且感染對(duì)于患者的預(yù)后具有極大的負(fù)面影響，故針對(duì)應(yīng)用抗生素，合理選擇抗生素級(jí)別；同時(shí)注意患者的胃腸道保護(hù)，給予其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，由此可明顯減少血行感染的發(fā)生。

綜上所述，針對(duì)ICU及相關(guān)重癥患者，應(yīng)用ECMO聯(lián)合CRRT治療并采取一體化支持護(hù)理能夠有效改善患者的預(yù)后，提升其生存質(zhì)量，降低院內(nèi)死亡概率。