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      不同對比劑稀釋濃度在顱內(nèi)支架高分辨率C形臂CT成像中的應用

      2022-02-23 08:37:36李自恒張曉東孟雪柔李玉婷
      介入放射學雜志 2022年2期
      關鍵詞:形臂載瘤貼壁

      李自恒, 趙 衛(wèi), 楊 凱, 張曉東, 孟雪柔, 李玉婷, 王 滔

      血流導向裝置(flow diverter,F(xiàn)D)具有術中操作簡單、風險率低等優(yōu)點,已逐漸成為治療顱內(nèi)復雜動脈瘤的重要方法[1]。FD引起動脈瘤瘤腔內(nèi)血栓形成具時間依賴性特點,動脈瘤呈時間漸進性逐漸閉塞,一般需數(shù)月甚至1年以上。由于有可能出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄,甚至閉塞,術中術后判斷支架貼壁情況十分必要,尤其是針對支架、載瘤動脈和瘤腔內(nèi)三者間關系的評估[2]。隨著近年高分辨率C形臂CT應用于顱內(nèi)支架植入術,其較高的空間分辨率及金屬去偽影等后處理技術逐漸顯露優(yōu)勢[3],通過術中注射低濃度對比劑顯示支架貼壁程度,有助于及時對支架進行按摩、修正。但是目前對于低濃度對比劑定義仍較模糊,有文獻表明為10%~15%[4]。本研究回顧分析25例植入FD顱內(nèi)動脈瘤患者,定量定性分析注射10%和15%稀釋比例對比劑行高分辨率C形臂CT顯示FD貼壁情況的差異性。

      1 材料與方法

      1.1 一般資料

      收集2019年1月至2021年1月在昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受Pipeline Flex植入治療的25例顱內(nèi)動脈瘤患者臨床資料,其中術中接受低濃度顱內(nèi)支架高分辨率C臂CT對比劑稀釋比例為10%患者12例(A組),稀釋比例為15%患者13例(B組)。A組患者年齡為(52.4±5.0)歲,范圍為42~59歲,動脈瘤位于頸內(nèi)動脈眼段6例,頸內(nèi)動脈床突段3例,大腦中動脈2例,椎動脈1例;B組患者年齡為(51.7±5.6)歲,范圍為41~59歲,動脈瘤位于頸內(nèi)動脈眼段動脈瘤7例,頸內(nèi)動脈床突段4例,大腦中動脈1例,椎動脈1例,見表1。

      表1 兩組患者基線資料

      1.2 治療方法和對比劑注射策略

      采用Philips FD20 DSA機,碘佛醇(320 mg I/mL)對比劑,Xper-CT行圖像采集。設備采集參數(shù)為80 kV,260 Ma,7 ms,30 fps。造影時A組、B組對比劑分別為12 mL、18 mL,0.9%氯化鈉溶液分別為108 mL、102 mL,總量120 mL分別稀釋為10%、15%低濃度對比劑;造影注射總量為100 mL,速率5 mL/s,壓力為150 psi,注射延遲時間為1.5 s。

      1.3 圖像重建

      圖像采集完成后傳送至Philips R1.3.2介入工作站進行圖像處理,使用最大密度投影(MIP)模式,調(diào)整適當層厚,對顯示效果最佳圖像進行評估。三維圖像重建時正側(cè)位將FD所在區(qū)域置于正中央,選取合適的空間容積重建其置放位置(空間容積越小,感興趣區(qū)越大,受頭部骨骼等影響越小,得出的圖像對比度佳),重建選擇優(yōu)化模式,同時消除金屬偽影,設備最高重建圖像分辨率為3 843。

      1.4 主觀與客觀評價

      3名從事神經(jīng)介入30年以上醫(yī)師進行主觀評價,對兩種不同稀釋濃度對比劑行顱內(nèi)支架高分辨率C形臂CT圖像予以定性評分。主觀評價標準:支架釋放完全情況顯示欠佳為1分,良好為2分,清晰為3分;支架與動脈瘤空間位置顯示欠佳為1分,良好為2分,清晰為3分;支架與血管壁貼壁情況顯示欠佳為1分,良好為2分,清晰為3分。

      客觀評價:將10%、15%稀釋濃度對比劑分別行頭部高分辨率C形臂CT影像傳輸至三維工作站,調(diào)整窗寬、窗位并獲取對比度與空間位置最優(yōu)影像,通過多平面重建(MPR)技術分別選取支架近端、動脈瘤口處、FD遠端,獲得橫斷位、冠狀位、矢狀位圖像(圖1①②③),導出圖像由ImageJ軟件沿相應位置畫線測量,參考沿劃線方向生成的灰度曲線圖,明確載瘤動脈腔灰度分布并進行記錄,其余即為背景灰度值(圖1④⑤⑥)。為盡可能減小誤差,載瘤動脈腔灰度值、其余部分灰度值(背景灰度值)取均值,前者除以后者即為載瘤動脈腔灰度均值比值,以代表支架與血管壁對比度。

      圖1 兩組灰度值測量示意

      1.5 隨訪

      術后6~12個月復查顱腦CT和DSA,行顱內(nèi)支架專用高分辨率C形臂CT成像。采用O’Kelly-Marotta(OKM)分級評估動脈瘤腔閉塞情況(A級:動脈瘤腔顯影>95%,可認為完全顯影;B級:顯影5%~95%,可認為部分顯影;C級:顯影<5%,為瘤頸殘余;D級:完全不顯影,為完全閉塞)。記錄術后即刻及隨訪復查FD狹窄、移位、血栓生成,出血等情況。

      1.6 統(tǒng)計學方法

      采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。服從正態(tài)分布的計量資料以±S表示,兩組間比較用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

      2 結(jié)果

      影像質(zhì)量主觀評價定性評分和客觀評價定量分析結(jié)果顯示,兩組支架釋放、支架與動脈瘤空間位置顯示差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);支架貼壁顯示差異有統(tǒng)計學意義,B組優(yōu)于A組(P<0.05),見表2、3,圖2。

      表2 兩組患者影像質(zhì)量主觀評價定性評分結(jié)果 n

      圖2 兩組術中FD位于頸內(nèi)動脈虹吸段顯示效果對比

      表3 兩組患者影像質(zhì)量客觀評價定量分析結(jié)果 ±S

      表3 兩組患者影像質(zhì)量客觀評價定量分析結(jié)果 ±S

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      兩組25例患者共成功植入25枚Pipeline Flex,其中1例術中出現(xiàn)動脈瘤破裂出血,予彈簧圈致密栓塞,支架打開情況良好。術中與術后復查均顯示支架貼壁良好,術后即刻未出現(xiàn)相關不良事件。所有患者均隨訪6~12個月,平均(8.6±2.5)個月,復查顯示OKM分級為A級0例,B級1例(4%),C級5例(20%),D級19例(76%),動脈瘤完全閉塞率為76%;A組1例術后3個月高分辨率C形臂CT復查顯示支架近端輕度狹窄,及時改變用藥策略后6個月狹窄消失(圖3),其余患者支架通暢良好;均未出現(xiàn)支架移位、出血等不良事件。

      圖3 A組1例顱內(nèi)動脈瘤患者Pipeline Flex治療前后影像

      3 討論

      以Pipeline栓塞裝置(PED)為代表的帶密網(wǎng)支架FD興起,為顱內(nèi)動脈瘤治療帶來了更新、更安全的治療理念(即由傳統(tǒng)動脈瘤內(nèi)彈簧圈致密栓塞轉(zhuǎn)變?yōu)橹匦臑閷d瘤動脈血流重建),在手術操作上有效降低了手術風險,從而提高了整體療效[5]。本研究中Pipeline Flex植入術后患者平均隨訪(4.5±1.2)個月,動脈瘤完全閉塞率為76%,與以往發(fā)表的meta分析結(jié)果相似[6]。

      Pipeline Flex通過改變血流動力學促進瘤腔內(nèi)血栓形成,達到閉塞瘤腔目的,從而重建載瘤動脈,是由于其高網(wǎng)孔密度特點,提供了血管內(nèi)皮細胞攀爬生長的“腳手架”[7]。因此,支架是否貼壁會影響內(nèi)皮細胞生成,從而影響動脈瘤閉塞率。研究顯示,支架貼壁不良是造成病變復發(fā)和遠期血管再狹窄的重要因素之一[8-9]。相關動物實驗報道顯示,支架貼壁情況差不只是延長動脈瘤瘤腔閉塞時間,還與其梗死、支架移位等嚴重并發(fā)癥發(fā)生有關[9-10]。成功的顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞治療取決于術者對腦血管解剖、靶血管與腔內(nèi)治療器械及周圍組織關系的認識和理解[11]。由于顱內(nèi)組織結(jié)構重疊,常規(guī)C形臂CT和血管造影難以直接判斷支架是否完全打開及其貼壁情況等。Caroff等[12]報道采用高分辨率Xper-CT可視化動脈瘤栓塞情況,認為高分辨率C形臂CT能有效降低血栓栓塞事件發(fā)生率。目前文獻報道的對比劑稀釋濃度不一,為10%~20%,且多為主觀評價,存在個體差異。本研究基于以往定性評價,通過ImageJ軟件對影像資料中載瘤動脈腔和背景進行灰度測量,比較載瘤動脈腔灰度值與背景灰度值比值,定量研究A組與B組圖像質(zhì)量差異,從而判斷支架打開與貼壁情況。

      C形臂CT應用中對比劑濃度、注射時間和劑量等已有相關報道,有助于減少術中和術后不良事件發(fā)生率[13]。本研究主觀評價結(jié)果表明,兩組支架打開及支架與動脈瘤位置關系顯示比較,差異無統(tǒng)計學意義,而B組顯示支架貼壁情況優(yōu)于A組;ImageJ軟件客觀驗證B組15%稀釋濃度對比劑(稀釋后對比劑總量120 mL,延遲1.5 s掃描)顯示支架貼壁情況的效果更佳。本研究仍有不足,如機器型號不同,相應參數(shù)無法一致;樣本量較小,組間樣本量分布不均,可能導致選擇偏倚等,同時對比劑濃度不同,按比例稀釋后含碘量也會有所不同,有待后續(xù)擴大樣本量進一步研究。

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