李桂蘭，劉蘭霞，陳少英，羅丹

（廣東省東莞市厚街醫(yī)院血透室，廣東 東莞 523945）

正常人體血清鉀濃度為3.5～5.5 mmol/L，當(dāng)血清鉀濃度＞5.5 mmol/L 時(shí)，稱為高鉀血癥。高鉀血癥是導(dǎo)致慢性腎功能衰竭患者死亡的主要原因之一。研究表明，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者高鉀血癥的發(fā)生率高達(dá)35.29%[1-3]。經(jīng)口攝入是體內(nèi)鉀離子最主要的來源途徑，因此，向MHD患者進(jìn)行低鉀飲食相關(guān)知識(shí)和行為的健康宣教具有重要意義。本研究基于“健康信念模式+行為階段教育模式”理論的指導(dǎo)，實(shí)施護(hù)理干預(yù)，旨在探究該護(hù)理模式對(duì)MHD 患者血鉀控制的積極效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 3 月至 2020 年 3 月在本院行MHD 的87 例患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組（n=43）和對(duì)照組（n=44）。干預(yù)組男23例，女20例；年齡26～72歲，平均（52.24±11.87）歲；慢性腎病19例，高血壓腎病11例，腎病綜合征8 例，其他腎病5 例；透析時(shí)間3～118 個(gè)月，平均（48.64±30.80）個(gè)月。對(duì)照組男23例，女21例；年齡24～73 歲，平均（51.27±10.97）歲；慢性腎小球腎炎22例，高血壓腎病10例，腎病綜合征8例，其他腎病 4 例；透析時(shí)間 3～120 個(gè)月，平均（49.14±31.06）個(gè)月。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：每周行MHD2～3次，且總時(shí)間≥3個(gè)月；病情得以控制，處于穩(wěn)定階段者；無(wú)神經(jīng)、精神疾病，能進(jìn)行良好的人際溝通；知情同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情復(fù)雜，伴隨嚴(yán)重合并癥，病情難以控制穩(wěn)定者；社交障礙者；主觀排斥，拒絕參加本研究者。

1.2 方法 對(duì)照組每周一、三、五行MHD，干預(yù)組每周二、四、六行MHD。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施基于傳統(tǒng)健康教育模式的護(hù)理干預(yù)。第一階段：護(hù)理評(píng)估——以問卷調(diào)查和深度訪談的形式開展，評(píng)估內(nèi)容涵蓋MHD 患者對(duì)疾病、飲食、用藥的認(rèn)知情況及現(xiàn)行行為習(xí)慣；第二階段：健康宣教——以家庭隨訪的形式開展，每個(gè)月隨訪2～3次。在隨訪過程中向患者發(fā)放與MHD患者血鉀控制相關(guān)的護(hù)理健康教育手冊(cè)，向患者說明行MHD 高鉀血癥的易感性、危害性及血鉀控制的重要性，幫助其掌握正確的飲食及用藥原則。協(xié)助患者根據(jù)個(gè)人喜好合理制定科學(xué)膳食周計(jì)劃，為其提供健康知識(shí)咨詢服務(wù)。

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施基于“健康信念模式+行為階段理論教育模式”的護(hù)理干預(yù)。以問卷調(diào)查和訪談的形式，對(duì)MHD 患者進(jìn)行健康信念及低鉀飲食行為階段的評(píng)估。在行為分階段理論的指導(dǎo)下，根據(jù)患者所處行為階段提出針對(duì)性地干預(yù)策略。患者的行為階段包括：①無(wú)意識(shí)階段（unconscious，UC），患者目前未采取低鉀飲食，未來24周也未計(jì)劃采取低鉀飲食。②有意識(shí)階段（conscious，C），患者目前未采取低鉀飲食，但在未來24 周計(jì)劃采取低鉀飲食。③前期準(zhǔn)備階段（preliminary preparation，PP），計(jì)劃在未來4周內(nèi)開展低鉀飲食。④實(shí)施階段（implementation，I），行低鉀飲食≤24 周。⑤維持階段（maintenance，M），堅(jiān)持低鉀飲食≥24周。各階段護(hù)理干預(yù)策略：①UC，患者對(duì)高鉀血癥及其嚴(yán)重危害認(rèn)知不足，護(hù)理干預(yù)首先是通過深度訪談增加護(hù)患互信，再通過播放小視頻、發(fā)放知識(shí)卡、建立微信溝通群，向患者宣教高鉀血癥的危害性。②C，患者對(duì)自己非健康的飲食習(xí)慣已有意識(shí)，護(hù)理干預(yù)應(yīng)告知其非健康飲食習(xí)慣的危害性及采取低鉀飲食對(duì)維護(hù)健康的重要性，使患者產(chǎn)生糾正非健康飲食習(xí)慣的意愿。③PP，患者已經(jīng)明確意識(shí)到低鉀飲食的重要性，護(hù)理干預(yù)應(yīng)通過組織觀看自制小視頻，發(fā)放《MHD高鉀血癥患者健康飲食手冊(cè)》，舉行低鉀飲食科普講座，開展健康咨詢服務(wù)，科學(xué)計(jì)算鉀離子日攝入量，指導(dǎo)患者調(diào)整食譜，做好低鉀飲食相關(guān)知識(shí)宣教及答疑，為患者實(shí)施低鉀飲食提供指導(dǎo)性的信息支持。④I，患者已經(jīng)開始執(zhí)行低鉀飲食計(jì)劃，護(hù)理干預(yù)主要是個(gè)體化指導(dǎo)，旨在幫助MHD患者解決實(shí)施行為轉(zhuǎn)變過程中遇到的問題；發(fā)放常見食物含鉀量知識(shí)卡，依據(jù)患者飲食喜好，制定個(gè)體化周飲食計(jì)劃。⑤M，患者的低鉀飲食習(xí)慣已經(jīng)養(yǎng)成，能自覺進(jìn)行低鉀飲食管理，護(hù)理干預(yù)通過組織開展病友交流會(huì)進(jìn)行同伴教育，定期隨訪，針對(duì)檢查結(jié)果給予及時(shí)培訓(xùn)和指導(dǎo)，支持和鼓勵(lì)患者，做好心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) ①攝鉀量：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄干預(yù)前患者及干預(yù)后4、12、24 周患者的飲食情況，應(yīng)用開通食譜計(jì)算器，計(jì)算患者日攝鉀量。②血鉀水平：干預(yù)前及干預(yù)后4、12、24周，同步測(cè)量患者的血鉀水平。③行為階段：分別記錄干預(yù)前后處于不同飲食行為階段的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后攝鉀量及血鉀水平比較 干預(yù)前，兩組攝鉀量和血鉀水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后4、12、24 周兩組攝鉀量和血鉀水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=43.84、12.57，P＜0.05）。實(shí)施護(hù)理干預(yù)前后，時(shí)間和分組產(chǎn)生交互效應(yīng)（F=5.76，P＜0.05）；干預(yù)后4、12、24周，干預(yù)組攝鉀量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組血鉀水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)（4 周、12 周），兩組攝鉀量和血鉀水平均呈下降趨勢(shì)（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后攝鉀量及血鉀水平比較（）

表1 兩組干預(yù)前后攝鉀量及血鉀水平比較（）

組別對(duì)照組干預(yù)組P值例數(shù)44 43攝鉀量（g/d）血鉀水平（mmol/L）干預(yù)前1.23±0.54 1.21±0.56＞0.05干預(yù)后4周1.16±0.49 1.10±0.52＜0.05干預(yù)后12周1.14±0.48 1.00±0.50＜0.05干預(yù)后24周1.11±0.49 0.90±0.47＜0.01干預(yù)前4.92±0.87 4.98±0.86＞0.05干預(yù)后4周4.79±0.32 4.68±0.66＜0.05干預(yù)后12周4.56±0.36 4.37±0.57＜0.05干預(yù)后24周4.48±0.63 4.28±0.65＜0.01

2.2 兩組干預(yù)前后所處行為階段比較 干預(yù)前，兩組所處行為階段比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后4周，兩組處于無(wú)意識(shí)階段的例數(shù)均顯著減少，且干預(yù)組少于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)后12、24 周，兩組處于維持階段的例數(shù)均增加，且干預(yù)組多于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后所處行為階段比較（n）

3 討論

健康信念模式（health belief model，HBM）是一種構(gòu)建于社會(huì)心理學(xué)理論之上，旨在通過激發(fā)個(gè)體信念、態(tài)度、期望等主觀健康信念，從而達(dá)到促進(jìn)個(gè)體接受勸誡、改變不良行為、采取健康行為目的的一種新型護(hù)理模式。行為分階段轉(zhuǎn)變理論模式（the transtheoretical model，TTM），又名跨理論模型，是一種構(gòu)建于心理學(xué)理論之上，旨在根據(jù)個(gè)體行為變化及需求所處的不同階段進(jìn)行多方引導(dǎo)，從而達(dá)到促進(jìn)個(gè)體改變不良行為習(xí)慣的目的。TTM認(rèn)為個(gè)體摒棄不良行為，建立健康行為的過程是漸進(jìn)的、持續(xù)的、分階段的，包括UC、C、PP、I、M 5個(gè)階段。本研究根據(jù)HBM+TTM設(shè)置，在HBM和TTM的理論指導(dǎo)下，研究者假設(shè)任何MHD患者均有從前一個(gè)階段邁入下一個(gè)階段的可能性，護(hù)理人員要因人而異、因階段而異制定個(gè)性化健康指導(dǎo)方案。首先，通過問卷調(diào)查和訪談，對(duì)MHD患者進(jìn)行健康信念及低鉀飲食行為階段進(jìn)行評(píng)估。然后，針對(duì)患者所處行為階段采取護(hù)理干預(yù)措施，包括建立護(hù)患微信群，組織健康宣講、觀看健康教育視頻、病友交流會(huì)，發(fā)放健康手冊(cè)及知識(shí)卡片等形式，幫助患者充分認(rèn)識(shí)控制血鉀的重要性，掌握飲食控制的方法。改善患者因健康知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的感知障礙，提高患者的自我效能感及健康行為意識(shí)，進(jìn)而科學(xué)、合理地制定并執(zhí)行低鉀飲食計(jì)劃，有效控制攝鉀量及血鉀水平[4-9]。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)前，兩組攝鉀量和血鉀水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后4、12、24 周兩組攝鉀量和血鉀水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=43.84、12.57，P＜0.05）。實(shí)施護(hù)理干預(yù)前后，時(shí)間和分組產(chǎn)生交互效應(yīng)（F=5.76，P＜0.05）；干預(yù)后4、12、24 周，干預(yù)組攝鉀量顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組血鉀水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)（4周、12周），兩組患者的攝鉀量和血鉀水平均下降（P＜0.05）。干預(yù)前，兩組所處行為階段比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后4周，兩組處于無(wú)意識(shí)階段的例數(shù)均顯著減少，且干預(yù)組少于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)后12、24周，兩組處于維持階段的例數(shù)均增加，且干預(yù)組多于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，采用健康信念模式結(jié)合行為階段理論教育模式對(duì)維持性透析（MHD）患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，能增強(qiáng)患者的健康信念，促進(jìn)低鉀飲食行為，有助于降低患者的攝鉀量，控制血鉀水平，值得臨床推廣應(yīng)用。