護(hù)士主導(dǎo)的痛風(fēng)管理有效性和成本效益研究

趙正焱，趙施竹

1.鄭州市第七人民醫(yī)院，河南 450016；2.河南省鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院

痛風(fēng)是世界上最常見的炎癥性關(guān)節(jié)病變，發(fā)病率呈上升趨勢[1]。已有研究顯示，痛風(fēng)與尿酸鹽晶體形成有關(guān)，當(dāng)血清尿酸鹽持續(xù)超過飽和時可形成結(jié)晶[2]，結(jié)晶沉積又可引起極度疼痛的痛風(fēng)發(fā)作、關(guān)節(jié)損傷和皮下結(jié)節(jié)(痛風(fēng)石)。痛風(fēng)與高尿酸血癥及各種并發(fā)癥有關(guān)[3]，可增加死亡風(fēng)險[4]，降低生活質(zhì)量[5]。降低尿酸鹽可以使血清尿酸鹽濃度保持在低于飽和的水平，防止晶體形成和溶解現(xiàn)有晶體；預(yù)防高尿酸血癥危險因素（如超重、過量飲酒、高膳食攝入嘌呤和果糖）以及醫(yī)療用藥，可改變痛風(fēng)疾病進(jìn)程[6-7]。盡管當(dāng)前對痛風(fēng)已有較多了解和可用治療手段，但是痛風(fēng)管理仍然存在一些問題[1,8]。痛風(fēng)主要由社區(qū)初級保健中的全科醫(yī)生(GP)管理，全科醫(yī)生管理下的病人對降低尿酸鹽治療的接受度不高[1,9]，且接受治療的病人藥物劑量通常固定，難以達(dá)到目標(biāo)血清尿酸濃度[9]，導(dǎo)致治療效果有限，病人治療依從性不佳[10-11]。對痛風(fēng)的誤解（認(rèn)為痛風(fēng)不是一個嚴(yán)重的疾病，是由生活方式引起的）是疾病管理的重要障礙[8,12]，對病人的教育是管理的核心[7,13]。護(hù)士具有較豐富的慢性疾病管理經(jīng)驗，由其主導(dǎo)的血液透析[14-15]、疼痛[16]等疾病及癥狀管理效果較好。現(xiàn)就護(hù)士主導(dǎo)的痛風(fēng)管理與全科醫(yī)生主導(dǎo)的痛風(fēng)管理進(jìn)行對比研究，以了解其管理效果和成本效益。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015 年6 月—2018 年12 月在鄭州市第七人民醫(yī)院接受治療的高尿酸血癥伴痛風(fēng)病人517 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國專家共識》中關(guān)于高尿酸血癥合并痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即男性尿酸水平＞420 μmol/L，女性尿酸水平＞360 μmol/L；②年齡＞18 歲；③知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝、腎功能障礙；②患有嚴(yán)重心臟疾病；③孕婦及哺乳期女性；④長期酗酒、存在嚴(yán)重免疫缺陷或自身免疫疾病。借助在線隨機(jī)生成器生成的隨機(jī)數(shù)字將病人分為護(hù)士主導(dǎo)管理組（255 例)和全科醫(yī)生主導(dǎo)管理組(262 例)。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 全科醫(yī)生主導(dǎo)管理組 給予病人痛風(fēng)信息手冊，對病人進(jìn)行疾病管理指導(dǎo)。

1.2.2 護(hù)士主導(dǎo)管理組 護(hù)士接受痛風(fēng)及其管理培訓(xùn)，包括對疾病感知的定性研究結(jié)果指導(dǎo)[12]和痛風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵要素[17]。隨后對病人進(jìn)行管理和健康干預(yù)。①收集病人資料并建立檔案，記錄病人生活方式、治療情況等一般信息。②根據(jù)病人信息制訂個性化護(hù)理方案、治療方案、體檢方案。③護(hù)士和風(fēng)濕病學(xué)（痛風(fēng)）專家共同為病人提供全面評估，進(jìn)行疾病感知討論和痛風(fēng)信息健康教育（性質(zhì)、原因、關(guān)聯(lián)、后果和治療選擇），鼓勵病人參與共同決策[13]。鼓勵病人養(yǎng)成健康的生活、飲食習(xí)慣，并使病人認(rèn)識到健康生活方式對改善疾病的重要性。④向病人發(fā)放痛風(fēng)防治信息手冊。⑤建立微信群，根據(jù)病人病情、年齡、文化程度等對病人進(jìn)行分組，病友之間相互監(jiān)督、相互鼓勵、相互交流，促進(jìn)健康生活方式的建立和保持。⑥采用提示卡，標(biāo)注病人需要注意且容易忽略的用藥、飲食、運(yùn)動等信息。⑦以電話、面對面等方式進(jìn)行隨訪評估，囑病人根據(jù)護(hù)士要求進(jìn)行血清尿酸鹽濃度測量。⑧進(jìn)行藥物治療[7,13]，在風(fēng)濕病學(xué)（痛風(fēng)）專家指導(dǎo)下以口服別嘌呤醇作為一線治療藥物，從每次100 mg、每日1 次開始；觀察病人血尿酸濃度，如4 周后病人血尿酸仍≥360 μmol/L，則增加藥物劑量為每次150 mg，每日2 次；如第5 周后病人血尿酸仍≥360 μmol/L，則繼續(xù)增加藥物劑量為每次200 mg，每日3 次，并以此劑量維持至研究結(jié)束。以非布司他汀作為二線治療藥物，從每次80 mg、每日1次開始，根據(jù)病人病情調(diào)整藥物劑量，每天最大劑量為120 mg；或以苯溴馬龍為治療藥物，從每次50 mg、每日1 次開始，根據(jù)病人病情調(diào)整藥物劑量，每天最大劑量為200 mg。干預(yù)期間如對痛風(fēng)管理內(nèi)容存在疑問，可向臨床風(fēng)濕病學(xué)（痛風(fēng)）專家尋求幫助和建議。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計干預(yù)前、干預(yù)2 年后血清尿酸濃度＜360 μmol/L、＜300 μmol/L 的病人比例。②統(tǒng)計干預(yù)前、干預(yù)2 年后服用降尿酸藥物的病人比例。③統(tǒng)計干預(yù)前、干預(yù)2 年后病人痛風(fēng)每年發(fā)作次數(shù)、有痛風(fēng)石的病人比例、痛風(fēng)石數(shù)及病人痛風(fēng)石最大直徑。④評價干預(yù)前、干預(yù)2 年后病人生活質(zhì)量和受痛風(fēng)影響程度。采用簡明健康狀況調(diào)查量表（SF-36）進(jìn)行生活質(zhì)量評價，包括8 個維度，分值越高表明健康狀況越好。經(jīng)檢驗，SF-36 在慢性疾病中具有良好的信效度[17]。采用痛風(fēng)影響量表[18]進(jìn)行受痛風(fēng)影響程度評價，包括5 個維度，滿分為100 分，得分越高表明疾病影響程度越大。痛風(fēng)影響量表5 個維度經(jīng)斯皮爾曼-布朗校正后的折半信度為0.86～0.97，重測信度為0.77～0.89。⑤評估成本效益，其中成本僅納入直接醫(yī)療成本，主要收益以質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（QR）]表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗；定性資料以頻數(shù)（百分比）表示，采用χ2檢驗。根據(jù)文獻(xiàn)[19]中方法估算成本效益。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 517 例病人中，441 例（85.30%）完成了2 年研究，其中，護(hù)士主導(dǎo)管理組230 例，全科醫(yī)生主導(dǎo)管理組211 例。護(hù)士主導(dǎo)管理組病人2 年完成率高于全科醫(yī)生主導(dǎo)管理組(P＜0.05)。兩組療效比較結(jié)果詳見表2。

表2 兩組病人療效比較

2.2 兩組成本效益比較 干預(yù)2 年后，護(hù)士主導(dǎo)管理組每個質(zhì)量調(diào)整后的生存年成本為5 066 元，全科醫(yī)生主導(dǎo)管理組為5 132 元，估算得出護(hù)士主導(dǎo)管理組與全科醫(yī)生主導(dǎo)管理組相比，將多產(chǎn)生2.00%的健康成本效益。

3 討論

常規(guī)教育無法滿足痛風(fēng)病人的管理需求。美國2項試點研究分別研究了非醫(yī)生的醫(yī)療保健專業(yè)人員在痛風(fēng)教育方面的作用。一項研究評估了由藥劑師輔助管理的病人尿酸鹽降低治療效果[20]，另一項研究評估了護(hù)士提供教育聯(lián)合藥劑師電話管理的管理效果[21]，結(jié)果表明，非醫(yī)生的醫(yī)療保健專業(yè)人員主導(dǎo)的疾病管理有利于提高病人接受度，具有一定益處。此外，美國一項納入77 例病人的隨機(jī)對照試驗比較了藥劑師主導(dǎo)的電話管理與初級醫(yī)生主導(dǎo)的常規(guī)管理對病人尿酸鹽降低效果的影響，結(jié)果顯示，26 周后藥劑師主導(dǎo)的37 例病人中有13 例（35%)病人血清尿酸濃度＜360 μmol/L，而初級醫(yī)生主導(dǎo)的40 例病人中有5 例（13%）病人血清尿酸濃度＜360 μmol/L[22]。本研究將護(hù)士主導(dǎo)的痛風(fēng)管理與全科醫(yī)生主導(dǎo)的痛風(fēng)管理進(jìn)行對比研究，結(jié)果顯示，干預(yù)2 年后，護(hù)士主導(dǎo)管理組93.91%的病人血清尿酸濃度＜360 μmol/L，且病人痛風(fēng)發(fā)作頻率、有痛風(fēng)石的病人比例與全科醫(yī)生主導(dǎo)管理組相比較低，生活質(zhì)量的身體方面得分與全科醫(yī)生主導(dǎo)管理組相比較高（P＜0.05）。提示，護(hù)士對病人進(jìn)行教育和參與疾病管理具有重要意義，有利于治療目標(biāo)達(dá)成。此外，本研究顯示，干預(yù)期間護(hù)士主導(dǎo)管理組病人醫(yī)療成本低于英國國家衛(wèi)生和臨床優(yōu)化研究所（NICE）標(biāo)準(zhǔn)閾值（20 000 元)，表明護(hù)士主導(dǎo)的痛風(fēng)管理有利于節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本。

本研究具有局限性：①本研究未采用盲法，可能在一定程度上造成主觀因素帶來的偏倚。②由于診斷痛風(fēng)不需要晶體鑒定，一些病人可能被錯誤分類。③研究持續(xù)2 年，干預(yù)措施更長期的結(jié)果無法獲得。④本研究為單中心研究，研究結(jié)果的普適性有待進(jìn)一步分析確定。

總之，以社區(qū)為基礎(chǔ)的護(hù)士主導(dǎo)的痛風(fēng)管理包括對病人的教育和病人參與，以及降低尿酸鹽治療目標(biāo)的策略，有利于降低痛風(fēng)病人血清尿酸鹽濃度，具有成本效益。