溫熱水刺激聯(lián)合超聲引導在危重病人鼻腸管置管中的應用效果研究

林 輝，萬香玉，張 艷，陳 凱，王 剛，潘月帥，魏麗麗

青島大學附屬醫(yī)院，山東 266000

對危重病人進行早期評估，使其盡可能在早期的腸內營養(yǎng)中受益已在重癥護理領域內達成共識[1-3]。重癥病人早期腸內營養(yǎng)不耐受發(fā)生率較高，為30.5%～65.7%[4]，故根據歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（ESPEN）指南推薦，宜選擇幽門后途徑實施腸內營養(yǎng)支持[3]。目前，超聲引導下留置鼻腸管已在重癥領域得到廣泛應用[5-6]，有利于鼻腸管置管的順利進行，但重癥病人情況特殊，往往存在胃腸道黏膜水腫、動力不足等問題，造成置管時間延長、病人痛苦增加、腸內營養(yǎng)起始時間延遲[7]。有研究者借助藥物進行干預以期縮短鼻腸管置管時間、提高置管成功率，結果顯示其在危重病人中的起效時間及臨床效果并不穩(wěn)定[8-11]。因此，進一步探索有效的鼻腸管置管方案，盡早將鼻腸管留置到位仍舊是重癥醫(yī)學面臨的問題。已有研究顯示，消化道平滑肌對機械牽拉、溫度和化學刺激特別敏感，消化道內食物溫度可對消化腺分泌及消化道運動產生影響[12]。Troncon 等[13]研究發(fā)現，食用較冷(4 ℃)和較熱(50 ℃）的食物比食用與體溫(37 ℃）相近的食物更能加速胃排空。Villanova 等[14-15]研究進一步表明，胃腸道內存在3 種溫度感受器，在46～49 ℃時反應最佳。腹腔熱灌注化療技術臨床應用專家共識（2016）指出，人體正常組織細胞能在47 ℃環(huán)境耐受1 h[16]。鑒于當前腹腔熱灌注溫度多為43～45 ℃，其作用時間最長達2 h，且不會引發(fā)腸道菌群失調等并發(fā)癥[17-18]，本研究以45～47 ℃溫熱水為干預條件，并將其與37～40 ℃溫水進行比較，以探討溫熱水刺激聯(lián)合超聲引導在危重病人鼻腸管置管中的應用效果?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2020 年5 月在青島某三級甲等醫(yī)院重癥監(jiān)護室住院且需留置鼻腸管的病人為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②存在喂養(yǎng)不耐受，如嘔吐、腹脹、腹瀉或者高胃殘余量（24 h胃殘余量≥500 mL）；③存在誤吸高風險；④病人或家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①存在上消化道病變、手術、出血等；②存在面部骨折、基底部骨折；③凝血功能嚴重異常等。本研究共納入病人100例，采用隨機數字表法將病人分為對照組和試驗組，每組50 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 材料與設備 復爾凱鼻腸管，型號為Ch10-130，材質為聚氨酯，外徑為3.23～3.38 mm，內徑為2.00～2.10 mm，長度為130 cm。其他設備及用物包括索諾聲床旁超聲機、治療盤、治療碗、20 mL 注射器、聽診器、無菌手套、37～40 ℃溫水300 mL、45～47 ℃溫熱水300 mL、滅菌注射用水。

1.3 干預方法

1.3.1 組建置管團隊 團隊成員由4 名護士組成，均通過中華腸外腸內營養(yǎng)學會腸內營養(yǎng)（EN）置管護士認證，具有5 年以上留置鼻腸管操作經驗，其中2 名護士通過中國重癥超聲研究組重癥護理超聲（CCUSG）培訓并取得合格證書。鼻腸管留置過程由2 名護士配合，1 名護士負責放置鼻腸管，另1 名護士進行床邊超聲檢查，2 人共同觀察超聲影像變化。

1.3.2 置管前準備 ①鼻腸管準備：鋪無菌治療盤，治療碗內倒入溫水；護士戴無菌手套后將鼻腸管前端放入滅菌注射用水中，潤滑管路后將引導鋼絲的手柄推入鼻腸管內，通過引導鋼絲的手柄向管道內注入25 mL 滅菌注射用水。②病人準備：抬高病人床頭45°，取右側臥位。③測量鼻腸管留置深度：測量發(fā)際到劍突長度并標記為第1 刻度，加25 cm（約胃體長度）并標記為第2 刻度（約到達幽門的刻度），再加25 cm（約十二指腸長度）并標記為第3 刻度（導管留置的最終刻度）[19]。④病人最大胃竇舒張面積測量：將病人上身抬高45°，取上腹正中劍突下，超聲探測以肝左葉、腹主動脈為標志，對胃竇橫切面進行監(jiān)測。連續(xù)監(jiān)測3 次，取胃竇橫截面最大面積平均值記錄為S舒張。

1.3.3 置管過程

1.3.3.1 對照組 ①護士A 將鼻腸管經病人一側鼻腔緩慢送管至第1 刻度，雙人確定腸管進入胃內后，盡量抽盡胃內殘留物及氣體，以減少胃內容物對注水效果的影響，然后注入37～40 ℃溫水100 mL；護士B 測量胃竇最小收縮面積，連續(xù)監(jiān)測3 次，取平均值記錄為S收縮，同時監(jiān)測6 min 內胃竇收縮次數，以2 min 胃竇收縮平均次數為胃竇收縮頻率（antral contraction frequency，ACF）。②護士A 繼續(xù)緩慢送管至第2 刻度，護士B 將超聲凸陣探頭（2～4 Hz）于胃竇橫切面逆時針轉動90°找到胃竇縱切面，護士A 注入37～40 ℃溫水10 mL，觀察是否有鼻腸管高亮顯影和水霧征，如在胃竇處未見高亮顯影及水霧征，判定腸管盤曲胃內，末端未到達幽門處，回撤至第1 刻度，旋轉腸管改變尖端方向，再次緩慢送管至第2 刻度繼續(xù)超聲探查鼻腸管高亮顯影及水霧征。受胃腸道蠕動影響，此過程可能需多次注入溫水嘗試。③護士B 繼續(xù)用超聲探查胃竇縱切面，護士A 推注37～40 ℃溫水時緩慢勻速（每次2～3 cm）推送腸管，脈沖式推注溫水使局部腸腔擴張，以利于導管順利下行，此時可在超聲下見導管前行圖像。④在第2 刻度基礎上繼續(xù)推送5～10 cm（十二指腸球部長度約5 cm），超聲探查十二指腸球部，脈沖式注水10 mL，觀察是否有導管高亮顯影及水霧征。⑤繼續(xù)緩慢推進導管至第3 刻度，送管時脈沖式間斷注入溫水，超聲探查十二指腸水平部，脈沖式注水10 mL，觀察是否有導管高亮顯影及水霧征。

1.3.3.2 試驗組 注入47～50 ℃溫熱水，置管過程同對照組。

1.4 觀察指標

1.4.1 主要評價指標 ①置管成功率：以腹部X 線診斷作為金標準，鼻腸管尖端進入十二指腸水平部標志置管成功，置管成功例數除以該組總樣本數即為置管成功率。②鼻腸管通過幽門時間：從開始置管到超聲下監(jiān)測到鼻腸管末端通過幽門進入十二指腸球部的時間。③總置管時間：從開始置管到超聲下監(jiān)測鼻腸管末端到達十二指腸水平部所需的時間。④總注水量：置管過程中注入溫水或溫熱水的總量。⑤改良胃竇運動指數（MI）：通過置管前測量的S舒張和置管到胃內后測量的S收縮計算注水前后胃竇面積變化ΔS（ΔS=S舒張-S收縮），ΔS 與S舒張之 比 即 胃 竇 收 縮 幅 度（antral contraction amplitude，ACA），ACA 與ACF 乘積即為MI[20-21]。

1.4.2 次要評價指標 ①并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計留置鼻腸管過程中及實施腸內營養(yǎng)7 d 的并發(fā)癥發(fā)生率。留置鼻腸管過程中常見的并發(fā)癥有鼻黏膜出血、心律失常，將鼻黏膜有肉眼可見損傷出血判定為鼻黏膜損傷；通過置管過程中心電監(jiān)護中的Ⅱ導聯(lián)心電圖表現判斷心律失常發(fā)生情況。實施腸內營養(yǎng)7 d 的并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、腹瀉、吸入性肺炎。②腸內營養(yǎng)達標時間：從病人入重癥監(jiān)護室至腸內營養(yǎng)達到目標熱量的90%所用的時間[22]。③血清清蛋白及前清蛋白水平：統(tǒng)計實施腸內營養(yǎng)第7 天的血清清蛋白及前清蛋白水平。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料符合正態(tài)分布時，采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；定量資料不符合正態(tài)分布時，采用中位數及四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗；定性資料采用頻數（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.01 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人置管成功率、鼻腸管通過幽門時間、總置管時間、總注水量及MI 比較（見表2）

表2 兩組病人置管成功率、鼻腸管通過幽門時間、總置管時間、總注水量及MI 比較

2.2 兩組病人腸內營養(yǎng)達標時間、血清清蛋白及前清 蛋白水平、并發(fā)癥發(fā)生率比較（見表3）

表3 兩組病人腸內營養(yǎng)達標時間、血清清蛋白及前清蛋白水平、并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 超聲引導下留置鼻腸管過程中通過注入溫熱水能刺激胃腸蠕動 在鼻腸管置管過程中使用甲氧氯普胺、紅霉素及多潘立酮可提高鼻腸管置管成功率[23]，陳純波等[24]研究證實，甲氧氯普胺和紅霉素均可提高重癥病人螺旋形鼻腸管置管成功率，但使用紅霉素時需警惕心臟毒性及細菌耐藥性[22]；而甲氧氯普胺在靜脈注射過程中可發(fā)生藥物不良反應[11]。采用溫熱水刺激胃腸蠕動可避免上述藥物相關不良反應發(fā)生。MI 在評估胃腸蠕動功能中具有良好作用[25]。本研究結果顯示，試驗組病人鼻腸管通過幽門時間及總置管時間短于對照組，且MI 大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。說明通過注入溫熱水能夠明顯刺激胃腸蠕動，從而有利于縮短鼻腸管通過幽門時間、總置管時間，減輕病人因鼻腸管置管導致的痛苦。Mishima等[12]安排3 組健康志愿者分別攝入4 ℃、37 ℃、60 ℃的同種膳食，對比3 組胃排空時間，發(fā)現攝入60 ℃膳食的志愿者胃排空時間明顯短于攝入4 ℃和37 ℃膳食的志愿者。表明攝入溫熱食物能夠促進胃腸蠕動，加快胃排空，與本研究結果一致。

3.2 超聲引導下鼻腸管留置過程中注入溫熱水能夠減少總注水量 傳統(tǒng)超聲引導下鼻腸管留置技術是在置管過程中注入37～40 ℃溫水，因置管過程中需多次注水以驗證鼻腸管尖端位置，往往注水量較多，如注水量過多，需留置胃管行胃腸減壓[26]，增加了有創(chuàng)性操作及病人痛苦。危重病人常需要嚴格控制液體入量，本研究在置管過程中通過注入溫熱水加速了胃腸蠕動，使鼻腸管能盡快通過幽門到達指定位置，減少了反復注水驗證鼻腸管位置的次數，因此總注水量明顯少于對照組（P=0.008），減輕了病人液體負荷。

3.3 超聲引導下留置鼻腸管過程中注入溫熱水對置管成功率等指標影響較小 表2、表3 結果顯示，兩組病人置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、血清清蛋白及前清蛋白水平等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。文獻報道，使用促胃動力藥物能夠提高鼻腸管置管成功率[22-23]。溫熱水能夠起到促進胃腸蠕動的效果，而該效果是否能夠達到或優(yōu)于促胃動力藥物，以及在減少置管并發(fā)癥、早日達到目標喂養(yǎng)量等方面是否有效，仍需要進一步擴大樣本量進行臨床對比驗證。

3.4 本研究的局限性 本研究的不足之處為樣本量較小，為單中心研究，后期仍需進行大樣本及多中心研究，以比較溫熱水刺激法與其他置管方法的優(yōu)劣性。

4 小結

超聲引導鼻腸管留置過程中給予病人胃內注射溫熱水能夠起到刺激胃腸蠕動的效果，促進鼻腸管快速通過幽門，加快鼻腸管置管速度，提高護理人員工作效率，減少總注水量，減輕危重病人液體負荷，且該方法操作簡單、方便易行，一定程度上節(jié)約了物力、人力及財力，不會對病人產生藥物相關不良反應，為床邊留置鼻腸管提供了新方法。