李 梅 張 媛 韓夢丹 杜久麗 趙 倩

結(jié)直腸癌是國內(nèi)外常見的惡性腫瘤之一，其中中低位直腸癌在結(jié)直腸癌中所占的比率約為50%[1-3]，其手術(shù)治療方案所采用的預(yù)防性回腸或橫結(jié)腸造口是有效轉(zhuǎn)流糞便，預(yù)防吻合口瘺的重要措施[4-5]。造口回縮是腸造口術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，腸管下放置具有支撐腸管作用的支架棒可有效避免造口回縮的發(fā)生[6]。但因支架棒的存在，不僅增加了非預(yù)期底盤滲漏發(fā)生的風(fēng)險，引起造口周圍皮膚損傷，還使患者自我效能感降低，增加造口護(hù)理難度，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響造口患者的生活質(zhì)量[7]。筆者所在科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)針對這一難點(diǎn)，采用查閱文獻(xiàn)、咨詢專家、總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)等方法，不斷摸索改進(jìn)，最終提出非離斷式造口底盤剪裁的方法，并將其應(yīng)用于護(hù)理含支架棒袢式造口的患者，發(fā)揮了一定的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科室2019年1-12月行支架棒袢式造口患者92例及其主要照護(hù)者92例，患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為直腸癌，腸梗阻或腸瘺患者；(2)含支架棒袢式造口者；(3)能正常言語交流，無肢體活動障礙或精神疾病，且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在造口相關(guān)并發(fā)癥者；(2)對本研究所使用造口護(hù)理用品過敏者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，研究對象均簽署知情同意書，自愿參加本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組(n=47)和對照組(n=45)，實(shí)驗(yàn)組，男29例，女18例；平均年齡(60.1±10.3)歲；文盲6例，初中及以下13例，高中以上學(xué)歷28例。對照組，男31例，女14例；平均年齡(59.1±12.3)歲；文盲8例，初中及以下19例，高中以上學(xué)歷18例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組分別于術(shù)后第3、6及9天對患者進(jìn)行造口護(hù)理。

1.2.1 對照組

對照組使用的護(hù)理產(chǎn)品包括一件式造口袋(康樂保特舒5985)、造口護(hù)膚粉(康樂保1907)、皮膚保護(hù)膜(康樂保12021)、防漏貼環(huán)(康樂保12030)。采用常規(guī)造口護(hù)理方法，更換造口袋時，先由上而下接除造口底盤，評估底盤被侵蝕情況，由外而內(nèi)清潔造口周圍皮膚，評估造口及周圍皮膚，涂撒造口護(hù)膚粉，使用皮膚保護(hù)膜，于造口根部黏貼防漏貼，使用造口測量尺測量造口根部尺寸，根據(jù)測量的數(shù)據(jù)剪出比造口大1～2 mm的底盤開孔， 自上而下黏貼造口底盤。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

實(shí)驗(yàn)組與對照組在造口護(hù)理流程及使用造口護(hù)理用品等方面均一致，但改變造口底盤剪裁方法即非離斷式造口底盤剪裁，一字型剪裁法適用于形狀規(guī)則如圓形或橢圓形，且直徑<4 cm的造口。操作時先使用造口測量尺測量造口根部尺寸，根據(jù)測量數(shù)據(jù)剪出比造口大1～2 mm的底盤開孔，測量支架棒長度，根據(jù)測量結(jié)果順著支架棒的方向，自底盤開孔向上下一字型剪裁(剪裁線長度≥1/2支架棒長度)(圖1)；十字型適用于尺寸較大(≥4 cm)或形狀不規(guī)則的造口，是在一字型的基礎(chǔ)上，垂直于支架棒再做1次一字型剪裁(圖2)。

圖1 一字型剪裁 圖2 十字型剪裁

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后第3、6、9天收集以下指標(biāo)。(1)更換造口袋耗時。(2)造口底盤滲漏發(fā)生率。造口底盤滲漏指腸造口患者的排泄物通過造口滲出至造口底盤下和(或)滲出到造口器具之外的現(xiàn)象[7-8]。(3)造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率。造口護(hù)理時，借助造口周圍皮膚評估工具(DET評估表)[9]對造口周圍皮膚情況進(jìn)行評估，D-變色皮膚變色的面積，E-侵蝕/潰瘍嚴(yán)重程度，T-組織增生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷、造口底盤滲漏情況比較(表1)

表1 2組造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷、造口底盤滲漏情況比較 (例)

2.2 2組更換造口袋耗時比較(表2)

表2 2組更換造口袋耗時

3 討論

3.1 非離斷式底盤剪裁法可有效降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

研究[10-11]表明，造口底盤頻繁滲漏不僅極易導(dǎo)致造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷等造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而且還會嚴(yán)重影響患者舒適度和生活質(zhì)量[12]。護(hù)理含支架棒的袢式造口時，因支架棒的存在，剪裁造口底盤時如何避免底盤與皮膚存在縫隙，避免糞便侵蝕底盤引起滲漏非常關(guān)鍵[13]。本研究實(shí)驗(yàn)組采用非離斷式底盤剪裁，對照組采用傳統(tǒng)方法剪裁，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第9天造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，術(shù)后第6天、第9天造口底盤滲漏率發(fā)生率均低于對照組。實(shí)驗(yàn)組改良了造口底盤剪裁方法，術(shù)后第9天造口底盤滲漏率為4.25%，較劉利紅[14]的5.56%存在優(yōu)勢。同時也表明底盤滲漏與造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷相關(guān)，這與羅洋等[15]研究結(jié)果相似，分析原因可能是非離斷式底盤剪裁的剪裁線在造口底盤粘貼后閉合，保持了原造口底盤的完整性，減少造口周圍皮膚暴露，最大幅度增大底盤粘貼面積，增加底盤粘貼的牢固性；因裁剪線的存在，增加底盤順應(yīng)性。當(dāng)患者體位改變時，不易因牽拉等因素發(fā)生滲漏，降低造口周圍潮濕相關(guān)性皮膚損傷等造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

3.2 非離斷式底盤剪裁縮短造口護(hù)理用時

臨床上，因造口術(shù)后患者存在疼痛、自理缺陷、活動無耐力等諸多護(hù)理問題，導(dǎo)致其術(shù)后一段時間內(nèi)不能完整的按照造口護(hù)理流程的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行自我護(hù)理，而由家屬為其進(jìn)行造口護(hù)理，待患者整體情況好轉(zhuǎn)時，再逐步參與實(shí)現(xiàn)造口自我護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后更換造口袋耗時顯著低于對照組；分析可能原因是常規(guī)造口底盤剪裁法需反復(fù)對造口底盤進(jìn)行修剪，繁瑣費(fèi)力、耗時長，而且浪費(fèi)材料，減少底盤粘貼的有效面積，同時增加造口護(hù)理難度和照顧者的心理負(fù)擔(dān)。非離斷式底盤剪裁根據(jù)造口形狀、大小、支架棒方向進(jìn)行剪裁，兩步即可完成剪裁。剪裁時無論是采用一字型或十字型，因粘貼底盤后其剪裁線閉合，造口周圍皮膚均不會被便液侵蝕，而且底盤粘貼牢固避免滲漏，降低了造口并發(fā)癥的發(fā)生率，也降低了照護(hù)者護(hù)理造口的難度。采用非離斷式底盤剪裁，一人即可完成造口底盤的佩戴，方便易行，有效縮短了造口護(hù)理耗時。

綜上所述，護(hù)理含支架棒的袢式造口時，采用非離斷式底盤剪裁,簡便易行，更換底盤快捷，不僅可以有效降低含支架棒袢式造口的護(hù)理難度，而且可有效保護(hù)造口周圍皮膚，預(yù)防造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對于改善含支架棒袢式造口患者生活質(zhì)量具有一定的指導(dǎo)意義。本研究也具有一定的局限性，僅便利選取鄭州市一家三甲醫(yī)院進(jìn)行研究，且樣本量相對較小，提示未來研究可以進(jìn)行多中心大樣本研究，進(jìn)一步驗(yàn)證該研究的有效性和實(shí)用性。