陸玉長(zhǎng) 張繼濤 孫亞鵬

摘要：目的 觀察腔內(nèi)激光聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的臨床效果。方法 于2019年6月-2021年5月開(kāi)展研究，將本院收治的120例下肢靜脈曲張患者以隨機(jī)抽簽法分組，各60例，對(duì)照組采用腔內(nèi)激光治療，觀察組采取腔內(nèi)激光聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑治療。從手術(shù)指標(biāo)、治療效果、凝血功能及并發(fā)癥、疾病復(fù)發(fā)等方面進(jìn)行整體治療效果的評(píng)估。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），手術(shù)費(fèi)用較對(duì)照組低（P<0.05）;觀察組治療有效率（100.0%）低于？對(duì)照組（93.3%）（X2=4.138，P=0.042）;觀察組治療后的凝血指標(biāo)t-PA水平高于對(duì)照組，PAI-I、Fib水平低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率（3.3%）及疾病復(fù)發(fā)率（0.0%）是不是過(guò)于絕對(duì)？均低于對(duì)照組的15.0%及7.1%（P<0.05）。結(jié)論 下肢靜脈曲張采用腔內(nèi)激光及聚桂醇泡沫硬化劑治療，可發(fā)揮較好的微創(chuàng)治療效果。有助于改善機(jī)體凝血功能，促使靜脈曲張癥狀改善，且并發(fā)癥少，安全性高，是一種安全有效的臨床治療方式。

關(guān)鍵詞：下肢靜脈曲張;腔內(nèi)激光;聚桂醇泡沫硬化劑;手術(shù)費(fèi)用;療效;凝血功能;并發(fā)癥;復(fù)發(fā)率

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）02-02

下肢靜脈曲張多發(fā)生在大隱靜脈部位，發(fā)病原因與先天性靜脈壁薄弱有關(guān)，加上靜脈瓣膜功能缺陷以及下肢靜脈血栓形成等多因素的影響下，淺靜脈壓力增加而導(dǎo)致出現(xiàn)靜脈曲張。下肢靜脈曲張發(fā)生后可導(dǎo)致潰瘍及血栓，還會(huì)導(dǎo)致血栓形成綜合征。研究顯示[1]，在下肢靜脈曲張發(fā)生后，深靜脈通暢的患者可采用大隱靜脈高位結(jié)扎及下肢曲張靜脈分段剝脫手術(shù)治療。但手術(shù)存在一定的創(chuàng)傷性，且手術(shù)切口大， 容易造成瘢痕形成，部分患者對(duì)術(shù)后美觀度不滿意。而手術(shù)治療后需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，治療費(fèi)用也相對(duì)較高，因而臨床接受度不高。腔內(nèi)激光屬于一種特殊的美容技術(shù)，可通過(guò)激光能量的合理利用，改善下肢靜脈曲張情況。但研究認(rèn)為激光治療過(guò)程中能量控制不好，容易引發(fā)皮膚破潰以及感染等風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，引發(fā)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。目前，泡沫硬化劑應(yīng)用在下肢靜脈曲張的治療中，通過(guò)將液體硬化劑及氣體混合后形成泡沫狀硬化劑，能夠有效改善下肢靜脈曲張情況。且泡沫硬化劑具有操作方便、經(jīng)濟(jì)以及可重復(fù)等特點(diǎn)。因此，本次研究將腔內(nèi)激光聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑應(yīng)用在2019年6月-2021年5月本院收治的120例下肢靜脈曲張患者的臨床治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年6月-2021年5月開(kāi)展研究，將本院收治的120例下肢靜脈曲張患者以隨機(jī)抽簽法分組，各60例。觀察組，男38例，女22例，年齡33-70歲，平均（51.8±4.5）歲;包括右側(cè)下肢靜脈血栓20例，左側(cè)下肢靜脈血栓40例（下肢淺靜脈的血栓發(fā)生率沒(méi)有這么高，5-10%左右?。。。。?對(duì)照組，男40例，女20例，年齡35-68歲，平均（52.3±5.2）歲;包括右側(cè)下肢靜脈血栓22例，左側(cè)下肢靜脈血栓38例?。。。?研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。分組資料，具有同質(zhì)性（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均出現(xiàn)下肢靜脈迂曲擴(kuò)張、團(tuán)塊、酸脹乏力感伴色素沉著或皮疹等癥狀，部分見(jiàn)下肢皮膚瘙癢;進(jìn)行Perthes試驗(yàn)檢查陰性，Trendelenburg試驗(yàn)檢查陽(yáng)性。患者均經(jīng)彩超或者下肢靜脈造影確診為大隱靜脈瓣膜功能不全;患者深靜脈通暢;患者既往未經(jīng)過(guò)下肢靜脈曲張治療;患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;下肢潰瘍及感染者;對(duì)硬化劑過(guò)敏者;下肢靜脈造影或者彩超檢查見(jiàn)深靜脈阻塞;精神異常等影響治療效能者。

1.2 方法

對(duì)照組采取腔內(nèi)激光治療，術(shù)前標(biāo)記好下肢淺靜脈曲張部位，并選擇意大利

Eufoton LASEMAR 1500 型1470 nm 半導(dǎo)體環(huán)形激光治療儀作為治療儀器。治療前，將儀器主干閉合，并設(shè)定功率為8-10W。激光持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間均設(shè)定為1s（激光光纖回撤速度在0.2-0.3cm/秒）。指導(dǎo)患者保持仰臥位，采取股神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉起效后，在踝關(guān)節(jié)內(nèi)上方或膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿側(cè)大隱靜脈主干，置入5F鞘管，再將4F單彎造影導(dǎo)管導(dǎo)入（必要時(shí)應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)），將激光光纖置入。激光光線進(jìn)入大隱靜脈根部1cm處后，將激光儀打開(kāi)，設(shè)定發(fā)射頻率，并發(fā)射激光治療。治療完成后，將光導(dǎo)纖維以0.2-0.3cm/s的速度自大隱靜脈遠(yuǎn)端拔出，再使用5號(hào)頭皮針穿刺各靜脈分支（穿刺的目的？是不是引入激光行分支閉合？）。術(shù)后采取彈力繃帶加壓包扎，2周后拆除，也可在2-3周后改為穿靜脈減壓彈力襪治療。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用聚桂醇泡沫硬化劑治療，在完成腔內(nèi)激光治療后，進(jìn)行聚桂醇泡沫硬化劑的調(diào)配。將聚桂醇（生產(chǎn)廠家：陜西天宇制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格型號(hào)：10mL：100mg）與空氣以1：4的比例混合后，采用 Tessari 法配制成聚桂醇泡沫硬化劑。將適量聚桂醇泡沫硬化劑對(duì)大隱靜脈曲張的靜脈團(tuán)進(jìn)行穿刺注射，使用頭皮針采取多點(diǎn)穿刺注射的方式，確保藥物分布均勻。在穿刺過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)回抽無(wú)血后，使用無(wú)菌透明貼將針頭固定好。每個(gè)注射點(diǎn)推注的聚桂醇泡沫硬化劑劑量大概在2-3ml左右，總劑量不超過(guò)8ml。

所有患者在治療完成后，均鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)的肢體活動(dòng)及肌肉收縮、舒張訓(xùn)練。術(shù)后1-2d開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。術(shù)后下肢深靜脈回流障礙的患者，還應(yīng)注意將其下肢抬高，促使下肢血流暢通。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用等指標(biāo);評(píng)估治療效果，治愈：下肢麻木及僵硬等癥狀消失，肉眼未觀察到靜脈曲張，彩超檢查未發(fā)現(xiàn)大隱靜脈反流情況;有效：上述下肢靜脈曲張癥狀有明顯改善，肉眼可見(jiàn)靜脈曲張消退，僅留較小的靜脈曲張，彩超檢查可見(jiàn)大隱靜脈仍有部分反流;無(wú)效：治療后上述指標(biāo)均未較治療前有改善。有效率=治愈比例+有效比例;評(píng)估凝血功能變化，治療前后，指導(dǎo)患者采血前1晚禁食，次日抽取空腹靜脈血3ml，常規(guī)以3000r/min的速度離心15min，分離血清后置于無(wú)菌試管中送檢，進(jìn)行凝血功能指標(biāo)凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖溶酶原激活劑（t-PA）、纖溶酶原激活物抑制劑（ PAI-I）、纖維蛋白原（ Fib）檢測(cè)，儀器為北京眾馳公司生產(chǎn)的XL1000E型全自動(dòng)凝血分析儀（京械注準(zhǔn)20152220146）;統(tǒng)計(jì)治療并發(fā)癥，包括皮下硬結(jié)、皮下淤血、皮膚破潰/感染、肺栓塞、下肢靜脈血栓等;統(tǒng)計(jì)疾病復(fù)發(fā)率，治療后隨訪6-28個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組疾病復(fù)發(fā)比例[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS21.0軟件分析，均數(shù)采用t檢驗(yàn)，百分制采用X2值檢驗(yàn)，P<0.05滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;觀察組患者手術(shù)費(fèi)用較對(duì)照組低（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 治療效果對(duì)比

觀察組治療有效率（100.0%）相比對(duì)照組（93.3%）更高（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 凝血功能變化對(duì)比

兩組治療前凝血功能指標(biāo)PT、TT、t-PA、PAI-I、Fib對(duì)比無(wú)顯著差異（P>0.05）;兩組治療后的PT、TT水平與治療前對(duì)比差異不顯著（P>0.05），t-PA水平較治療前提升，PAI-I、Fib水平較治療前下降（P<0.05）;觀察組治療后的t-PA水平高于對(duì)照組，PAI-I、Fib水平低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 治療并發(fā)癥對(duì)比

觀察組治療并發(fā)癥發(fā)生率（3.3%）低于對(duì)照組（15.0%）（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 疾病復(fù)發(fā)率對(duì)比

觀察組治療后隨訪6-28個(gè)月的疾病復(fù)發(fā)率0.0%低于對(duì)照組的7.1%（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

大隱靜脈曲張屬于常見(jiàn)的靜脈疾病，發(fā)病原因比較復(fù)雜，可能與患者本身機(jī)體指標(biāo)的影響以及淺靜脈在各種壓力下增加有關(guān)[4]。下肢靜脈曲張可引發(fā)患者極度不適感，對(duì)其活動(dòng)能力及生活質(zhì)量影響都較大，需要采取積極的治療干預(yù)。目前，下肢靜脈曲張采取淺靜脈高位結(jié)扎手術(shù)及靜脈剝脫術(shù)治療比較常見(jiàn)，但手術(shù)屬于有創(chuàng)治療，術(shù)后發(fā)生潰瘍、感染的概率高，預(yù)后效果欠佳[5]。

目前，腔內(nèi)激光治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用在下肢靜脈曲張的治療中，手術(shù)操作時(shí)間短且對(duì)患者機(jī)體損傷小，術(shù)中出血較少，術(shù)后恢復(fù)較快，是一種較為有效、安全的治療方式[6]。患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間短，住院時(shí)間短，可盡早下床活動(dòng)。經(jīng)過(guò)對(duì)患者進(jìn)行臨床隨訪分析，采用腔內(nèi)激光治療聯(lián)合點(diǎn)式剝脫的有效率可達(dá)到93.3%以上。但由于腔內(nèi)激光治療需采取曲張靜脈團(tuán)塊多點(diǎn)穿刺治療，在操作過(guò)程中激光能量控制不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致皮膚灼傷，引發(fā)潰瘍及感染等并發(fā)癥。且腔內(nèi)激光存在治療過(guò)程中激光導(dǎo)絲斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，因而導(dǎo)致異物殘留患者體內(nèi)，將耗費(fèi)更多的時(shí)間進(jìn)行后續(xù)處理[7]。相關(guān)研究也證實(shí)，采取腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張也存在很大的下肢血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，因而治療費(fèi)用進(jìn)一步增加，住院時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，將會(huì)給患者造成很大的困擾[8]。本次研究中也發(fā)現(xiàn)，采用腔內(nèi)激光治療的術(shù)后并發(fā)癥在15.0%左右，說(shuō)明腔內(nèi)激光治療還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后恢復(fù)效果欠佳。腔內(nèi)激光治療聯(lián)合點(diǎn)式剝脫的另一個(gè)不足還在于會(huì)遺留較多的穿刺瘢痕，影響患者下肢美觀度，影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

泡沫硬化劑治療，是通過(guò)將化學(xué)性硬化劑注入下肢曲張靜脈中，從而造成靜脈管壁繼發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)行術(shù)后持續(xù)壓迫后，促使肉芽組織形成并繼續(xù)纖維化[9]。萎縮的靜脈腔內(nèi)形成纖維索條，因而能夠改善曲張的靜脈萎縮的情況。泡沫硬化劑是液體硬化劑及空氣采取1：4比例混合而成的，在下肢靜脈曲張中的治療效果顯著[10]。這種治療方式最早在1953年開(kāi)始應(yīng)用在臨床上，已經(jīng)被證實(shí)具有經(jīng)濟(jì)、安全及操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用效果顯著。本次研究將腔內(nèi)激光聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑應(yīng)用在下肢靜脈曲張的臨床治療當(dāng)中，研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），手術(shù)費(fèi)用較對(duì)照組低（P<0.05）;觀察組治療有效率（100.0%）低于對(duì)照組（93.3%）（P<0.05）。說(shuō)明聯(lián)合治療可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且手術(shù)治療效果顯著。而相關(guān)報(bào)道顯示，液體硬化劑使用過(guò)程中，會(huì)導(dǎo)致大隱靜脈曲張后疾病復(fù)發(fā)，而采取泡沫狀硬化劑治療下肢靜脈曲張可有效降低臨床復(fù)發(fā)率。對(duì)于泡沫硬化劑的濃度，則控制在1：4左右即可保證較好的治療效果。

從本次研究結(jié)果看，采用腔內(nèi)激光聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑治療，術(shù)后淺靜脈曲張消失，潰瘍及色素沉著等情況也有效減輕。而采取聯(lián)合治療，術(shù)后僅發(fā)生2例皮下硬結(jié)，可能與術(shù)中局部熱力過(guò)長(zhǎng)有一定的關(guān)系。而單獨(dú)應(yīng)用激光治療會(huì)導(dǎo)致皮膚潰瘍、皮下淤血及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生[11]。從治療后的凝血功能及疾病復(fù)發(fā)率上看，觀察組治療后的凝血指標(biāo)水平與對(duì)照組存在顯著的差異，其中t-PA更高，PAI-I及Fib更低（P<0.05）;相關(guān)研究認(rèn)為，手術(shù)創(chuàng)傷及引發(fā)的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)血液高凝狀態(tài)。腔內(nèi)激光治療后患者的血管活性得到有效繼發(fā)，可導(dǎo)致血管抵抗力及張力提升，血液流速提升且毛細(xì)血管滲透力恢復(fù)，有助于改善微循環(huán)。而通過(guò)與聚桂醇泡沫硬化劑結(jié)合進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)具有改善血管纖溶系統(tǒng)功能的作用，因而對(duì)血液高凝狀態(tài)有較好的改善作用，可有效避免術(shù)后下肢靜脈血栓發(fā)生率[12]。而研究顯示，雖然腔內(nèi)激光治療過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致凝血過(guò)程被啟動(dòng)，但在本次研究中，聯(lián)合治療未發(fā)生下肢靜脈血栓，證實(shí)了治療效果安全有效。從治療后并發(fā)癥發(fā)生情況看，觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率（3.3%）及疾病復(fù)發(fā)率（0.0%）均低于對(duì)照組的15.0%及7.1%（P<0.05）。說(shuō)明腔內(nèi)激光能量把握不準(zhǔn)確，會(huì)導(dǎo)致熱損傷。而通過(guò)聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑進(jìn)行治療，能夠有效減輕熱效應(yīng)，因而可降低周?chē)M織損傷，可維持較好的血管內(nèi)皮功能，因而達(dá)到較好的改善下肢靜脈曲張的效果。

針對(duì)本次治療方案的研究，可以看到在實(shí)施腔內(nèi)激光治療前，需要準(zhǔn)確的定位到病灶的部位，并最好精確地標(biāo)記。一般是通過(guò)彩超或者站立觸摸確定病變部位。治療過(guò)程中，需要保證大隱靜脈高位結(jié)扎，以保證激光閉合效果，確保下肢靜脈曲張的治療效果。激光光纖延伸到大隱靜脈根部后，將導(dǎo)管后退10cm后，進(jìn)行激光治療，可避免激光灼傷導(dǎo)管引發(fā)導(dǎo)管斷裂。在后退光纖過(guò)程中，需要用手捏緊激光光纖，固定頭端位置皮膚，充分排空血管腔內(nèi)的血液，以避免術(shù)后皮下硬結(jié)發(fā)生。

綜上，在下肢靜脈曲張的臨床治療當(dāng)中，采用腔內(nèi)激光聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑治療，能夠顯著改善疾病癥狀，促使下肢功能恢復(fù)正常，安全性及效果有保障，且可降低疾病復(fù)發(fā)率。

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