周清樹(shù)

摘要：目的：介紹小青龍湯在臨床實(shí)踐當(dāng)中的經(jīng)驗(yàn)用法。方法：使用經(jīng)典著作和現(xiàn)代臨床，分析小青龍湯的制方原理、藥味組成、功效主治及證型。結(jié)果：通過(guò)臨床驗(yàn)案，佐證小青龍湯的治療證候及病種范圍。結(jié)論：小青龍湯適用于素有寒飲伏肺，或兼復(fù)感風(fēng)寒的證型。

關(guān)鍵詞：制方原理;功效主治;臨床驗(yàn)案舉例

【中圖分類號(hào)】R28 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）02-01

小青龍湯是臨床常用方劑，多用于慢性支氣管炎（急性發(fā)作）、支氣管哮喘、過(guò)敏性鼻炎、肺心病等肺系疾病證屬外寒內(nèi)飲，水寒相搏于肺者。尚可用于脾胃腸病證。深入剖析其制方原理及藥味組成，掌握病因病機(jī)關(guān)鍵所在，以證統(tǒng)病，以法統(tǒng)方，隨癥加減，經(jīng)方療病效如桴鼓。其治療范圍的擴(kuò)大，體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治精髓及其要義所在。

1方劑淵源及功效主治

小青龍湯源自《傷寒論》卷第三。原文：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之〔40〕。藥味組成：麻黃、芍藥、細(xì)辛、干姜、炙甘草、桂枝各三兩，五味子、半夏各半升?，F(xiàn)代方劑學(xué)組成：麻黃9克，芍藥9克，細(xì)辛3克，干姜3克，炙甘草6克，桂枝6克，五味子3克，半夏9克;功效：解表散寒，溫肺蠲飲;主治：風(fēng)寒客表，水飲內(nèi)停證;癥見(jiàn)惡寒發(fā)熱，無(wú)汗，喘咳，痰多而稀，或痰飲咳喘，不得平臥，或身體疼重，頭面四肢浮腫，舌苔白滑，脈浮。

2 制方原理

2.1從《傷寒論》原文理解

太陽(yáng)傷寒，表證未解，胃脘有水飲，胃失和降，水飲上逆而干嘔。寒邪束表，衛(wèi)陽(yáng)郁閉，不能溫煦，則惡寒發(fā)熱，無(wú)汗身痛。飲停于肺，肺失宣肅，則咳喘。水飲溢于肌膚而為浮腫。其病機(jī)為外寒內(nèi)飲，肺失宣降，兼陽(yáng)弱津乏，源于體內(nèi)素有寒飲，復(fù)感風(fēng)寒所致。其或然證有渴、利、噎、小便不利、少腹?jié)M、喘。《靈樞·經(jīng)脈》：手太陰肺經(jīng)之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺;由此闡述了肺胃、肺與大腸的相互聯(lián)系。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，中焦痰飲上逆干肺，必致喘咳;渴，非實(shí)熱傷津之渴，源于寒邪水飲阻胃內(nèi)停，津不上承，其實(shí)質(zhì)是水液分布不均衡。利，即泄瀉，因水飲下注大腸，腑氣不利，清濁不分而腹瀉。噎，指咽喉不利，或胃氣上逆而呃逆。足太陽(yáng)膀胱位于少腹，寒邪阻滯氣機(jī)，則腹?jié)M;太陽(yáng)經(jīng)受寒膀胱氣化失常，則小便不利。聯(lián)系臨床實(shí)際，抓此方主癥：咳喘;痰多色白質(zhì)清稀，甚至痰液落地化為水，覺(jué)有咸味;舌苔白滑，甚則津垂欲滴;脈沉、弦或滑。方中麻黃、桂枝為君，溫肺散寒，發(fā)汗解表而宣肺氣。干姜、細(xì)辛為臣，溫肺化飲，助麻、桂解表。麻桂姜辛，純屬辛溫發(fā)散之品，當(dāng)慮過(guò)發(fā)其汗，耗散肺氣，溫燥傷津之弊，故配伍芍藥益陰血而斂津液，五味子斂肺氣而止喘咳，并為佐制之用。半夏燥濕化痰，和胃降逆而散結(jié)，亦為佐藥。炙甘草益氣和中，調(diào)和辛散酸收，是兼佐使之用。全方立法為解表化飲，表里同治;配伍主以辛溫發(fā)散，兼化寒飲，佐制酸收，溫通發(fā)散而不傷氣液。綜合本方病機(jī)及其治法，五味子、芍藥的劑量皆不宜過(guò)大，以免戀邪有礙解表蠲飲。

2.2方中重要藥對(duì)解析及使用注意

方中藥對(duì)干姜、細(xì)辛、五味子，簡(jiǎn)稱“姜辛五味法”，是臨床溫肺化飲的常用藥對(duì)。干姜溫以化飲，細(xì)辛辛以散寒，五味子酸以斂肺。凡遇水寒射肺之喘咳，無(wú)論有無(wú)表證，三藥合用，用之必驗(yàn)。欲用本方化裁，不得減去干姜。對(duì)“細(xì)辛不過(guò)錢”的理解：細(xì)辛含有馬兜鈴酸，可致腎損害發(fā)生尿毒癥。單用細(xì)辛或研末服用時(shí)，每次劑量不得超過(guò)一錢（3克），因含有黃樟醚，可致中毒;經(jīng)高溫煎煮后黃樟醚濃度減少，毒性變小?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床使用量以6～15克為宜，若處方劑量超3克，則需要醫(yī)師簽名確認(rèn)。

3 臨床驗(yàn)案舉例

3.1 張某，女性，50歲，就診于農(nóng)歷仲秋。臨診時(shí)身著厚衣，前胸后背各置熱水袋一個(gè)。自訴患支氣管哮喘多年，入秋冬之季即發(fā)，且易感冒;發(fā)時(shí)畏寒，胸悶喘咳，不能平臥，斜躺在床;吐痰量多，色白清稀，盛于痰盂次日即化為水。自覺(jué)口腔舌頭發(fā)冷，后背發(fā)涼如負(fù)冰塊，秋冬季節(jié)畏懼洗澡;舌面水滑，脈沉。予小青龍湯加附子10克，干姜用至10克，細(xì)辛用至6克，七劑之后復(fù)診，療效不佳，寒飲不化;遂調(diào)整為干姜20克，細(xì)辛10克，附子18克，又服一周，咳喘明顯減輕，痰量減少，背冷緩解。前后服用4周，期間干姜曾用至25克，附子用至30克，細(xì)辛用至15克，寒飲盡除，畏寒咳喘咳痰皆消。繼以苓桂術(shù)甘湯、二陳湯善后，一年多哮喘未再發(fā)作，且很少感冒。體會(huì)：此例患者肺寒伏飲太甚，以致初治時(shí)藥方正確，但病重藥輕，后經(jīng)逐步調(diào)整劑量而獲良效。

3.2 楊某，女性，40歲，患咳喘咳痰10余年。自訴病起于冬月產(chǎn)褥期調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，涉水觸冷，留下病根，經(jīng)年累發(fā)，西醫(yī)治療，效果不顯。每至冬春季，受涼即發(fā)病;接觸冷水，咳喘更甚，胸膈滿悶如塞，咳大量白色泡沫樣稀薄痰液，覺(jué)痰液有咸味;伴鼻流清涕，噴嚏，頭身疼痛，背寒如潑涼水，手足不溫。形寒怕冷，喜著厚衣棉褲，常欲近火方覺(jué)溫暖?？诓豢?，或渴喜熱飲。舌質(zhì)淡紫而濕潤(rùn)，苔白滑，脈浮緊。西醫(yī)診斷為慢性喘息性支氣管炎，輔助檢查血象基本正常。常用抗感染、鎮(zhèn)咳祛痰、解痙平喘等西藥治療，無(wú)效。中醫(yī)診斷為喘證，證屬寒飲伏肺，風(fēng)寒襲表，肺失宣降。病機(jī)十九條曰“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”。此例治當(dāng)發(fā)汗解表，溫肺化飲，宣肺化痰，止咳平喘。初診予以小青龍湯合二陳湯，加桔梗、枳殼、羌活、白前。五劑后二診，頭身疼痛、鼻塞流涕等癥狀消失，咳喘咳痰、背寒怕冷、頭身疼痛好轉(zhuǎn)，痰多色白，舌質(zhì)淡，舌苔白潤(rùn)，脈滑。考慮表寒得解，伏飲未化。以前方去羌活，增白術(shù)、紫菀以健脾化痰。再五劑后三診，咳喘、背寒等癥狀大減，仍訴痰多。宜健脾助運(yùn)，溫肺化痰，增白術(shù)、茯苓用量，減麻桂劑量，合三子養(yǎng)親湯。又服五劑，病情基本向愈。囑咐注意保暖，避免涉冷受涼，忌腥膻冷食。翌年隨訪，未再發(fā)作。體會(huì)：此例謹(jǐn)守病機(jī)，效不更方，隨癥加減而獲良效。

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