趙永軍，白春宏，孫明林，李中海，吳健祥，夏 群，陳婷婷

腰椎峽部不連是指腰椎的上下關(guān)節(jié)突與橫突移行區(qū)骨質(zhì)不連續(xù)或骨質(zhì)缺損，也稱為峽部裂或椎弓崩裂。通常是在先天發(fā)育異常或骨質(zhì)薄弱的基礎(chǔ)上,腰椎峽部受到反復(fù)應(yīng)力作用致使峽部疲勞骨折,有學(xué)者認(rèn)為具有一定的遺傳傾向。Rosenberg等發(fā)現(xiàn)，腰部的活動(dòng)及反復(fù)的應(yīng)力刺激是導(dǎo)致腰部峽部不連的重要誘發(fā)因素。有研究表明，軀干過伸和旋轉(zhuǎn)會(huì)導(dǎo)致峽部更大的機(jī)械應(yīng)力，這種動(dòng)作在棒球、足球運(yùn)動(dòng)員中較多見，跑步?jīng)_刺會(huì)增加軀干的伸展和旋轉(zhuǎn)，引起峽部裂的風(fēng)險(xiǎn)。目前腰椎峽部不連發(fā)病率為6%，軍人發(fā)病率可達(dá)9.7%,可能與軍事訓(xùn)練中跑步?jīng)_刺及腰部反復(fù)屈伸活動(dòng)有關(guān)。腰椎峽部不連大多可經(jīng)非手術(shù)治療佩戴腰部支具愈合，但非手術(shù)治療無效的建議行手術(shù)治療。腰椎峽部不連常用的手術(shù)方法包括Buck法、Scott法、Morscher法、微創(chuàng)治療及基于椎弓根螺釘?shù)膬?nèi)固定系統(tǒng)。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中尚未有椎板-椎弓根螺釘治療腰椎峽部不連的報(bào)道，本研究通過分析武警特色醫(yī)學(xué)中心手術(shù)治療的25例腰椎峽部不連的臨床資料, 探討椎板-椎弓根螺釘固定治療腰椎峽部不連的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018-05至2021-05在武警特色醫(yī)學(xué)中心骨科治療的25例腰椎峽部不連患者, 均為男性。年齡19～30歲,平均(23.11±2.12) 歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)影像學(xué)確診為L(zhǎng)椎體雙側(cè)椎弓峽部不連或伴有Ⅰ度滑脫;(2)經(jīng)佩戴腰部支具非手術(shù)治療超過 6個(gè)月,峽部未愈合，癥狀未緩解;(3)行椎板-椎弓根螺釘固定。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡大于30歲；(2)腰椎峽部不連Ⅱ度以上滑脫者；(3)L椎板有缺損無法置入椎板螺釘。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉后,取俯臥位,腰椎后路正中切口, 逐層剝離并充分顯露棘突、峽部、上下關(guān)節(jié)突,腰橫突為中線與上關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)打入2枚椎弓根螺釘,棘突的基底部分為3等分，分別以中上1/3、中下1/3交界處為進(jìn)針點(diǎn)，從棘突椎板連接處的一側(cè)進(jìn)釘，朝向?qū)?cè)椎板打入1枚椎弓根螺釘。用刮匙清除峽部的瘢痕組織及斷端硬化骨。根據(jù)峽部缺損情況，取合適大小的自體髂后上棘骨塊，骨塊植于峽部斷端缺損處。聯(lián)接棒聯(lián)接椎弓根螺釘、椎板螺釘，適當(dāng)給予峽部加壓，逐層縫合(圖1)。

圖1 腰椎椎板螺釘-椎弓根螺釘示意圖A.側(cè)面；B.正面

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后引流管拔除后復(fù)查腰椎X線、CT，術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查腰椎CT評(píng)估峽部植骨融合情況。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪時(shí)進(jìn)行VAS及ODI評(píng)分，觀察腰痛改善及功能恢復(fù)情況。使用 Henderson 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的術(shù)后結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前、術(shù)后VAS及ODI評(píng)分對(duì)比 術(shù)后3個(gè)月和末次隨訪VAS、ODI指數(shù)評(píng)分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，與術(shù)后3個(gè)月比較，末次隨訪VAS、ODI指數(shù)評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05，表1)。

表1 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、末次隨訪VAS評(píng)分、ODI指數(shù)評(píng)分比較

2.2 手術(shù)情況及臨床療效 手術(shù)平均時(shí)間(75.12±15.41) min,平均出血量(123.31±20.81)ml,住院時(shí)間(9.45±1.32)d,峽部愈合時(shí)間(7.68±1.72)個(gè)月，融合率100%。25例患者均獲得完整隨訪，時(shí)間9～12個(gè)月。術(shù)后所有患者腰痛癥狀明顯緩解，雙側(cè)大腿后側(cè)放射痛及腘繩肌緊張癥狀均消失。所有患者峽部均愈合，無內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂。按Henderson 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的術(shù)后結(jié)果， 20例優(yōu),5例良,優(yōu)良率100%。3例術(shù)后出現(xiàn)峽部延遲愈合。1例因椎板螺釘長(zhǎng)穿透關(guān)節(jié)突，引起下腰部長(zhǎng)期疼痛，峽部愈合后，取出內(nèi)固定后腰部疼痛緩解。1例由于術(shù)中峽部缺損較多，給予加壓后導(dǎo)致下關(guān)節(jié)突短縮，關(guān)節(jié)囊韌帶牽張，術(shù)后長(zhǎng)期腰部疼痛，術(shù)后12個(gè)月隨訪腰部疼痛VAS評(píng)分3分。

2.3 典型病例 患者，男，21歲，軍事訓(xùn)練后出現(xiàn)腰部疼痛伴活動(dòng)受限1年，臥床休息后好轉(zhuǎn)，站立活動(dòng)加重， X線片示：L椎體雙側(cè)峽部不連(圖2A)，建議避免軍事訓(xùn)練及腰部劇烈活動(dòng)，同時(shí)佩戴腰部支具。非手術(shù)治療6個(gè)月，腰部疼痛無好轉(zhuǎn)，峽部斷端未見明顯愈合跡象，斷端硬化，以“L椎體峽部不連”收入院。查體：L棘突壓痛明顯，腰部過伸試驗(yàn)陽(yáng)性，雙下肢運(yùn)動(dòng)及感覺正常。入院后積極完善相關(guān)檢查，全麻下行L椎體峽部修復(fù)椎板-椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)(圖2B、C)，術(shù)后3 d佩戴腰部支具下床活動(dòng)。術(shù)后每3個(gè)月門診復(fù)查1次，術(shù)后9個(gè)月峽部骨性愈合，腰部活動(dòng)正常(圖2D)，VAS評(píng)分1分，ODI指數(shù)10%。

圖2 L5椎體雙側(cè)峽部不連患者術(shù)前術(shù)后X線片A.術(shù)前； B.術(shù)中正位；C.術(shù)中側(cè)位；D.術(shù)后9個(gè)月

3 討 論

多數(shù)腰椎峽部不連患者無明顯癥狀，可自愈。若峽部裂斷端長(zhǎng)期不愈合可形成假關(guān)節(jié)及腰椎滑脫，無椎體滑脫者臨床癥狀多為峽部裂局部的腰部疼痛，少數(shù)表現(xiàn)為臀部及大腿后側(cè)放射痛，腘繩肌緊張等，出現(xiàn)椎體滑脫者則可因椎管狹窄、神經(jīng)受壓導(dǎo)致下肢神經(jīng)性疼痛、麻木等。早期可通過非手術(shù)治療，停止運(yùn)動(dòng)在非手術(shù)治療中起關(guān)鍵作用，減少椎間活動(dòng)，促進(jìn)峽部骨性愈合。非手術(shù)治療無效，建議手術(shù)治療。腰椎峽部不連早期手術(shù)方式為椎間融合，但節(jié)段融合術(shù)后，增加了臨近節(jié)段的運(yùn)動(dòng)及應(yīng)力，加速相鄰節(jié)段退變。Kimura于1968年首次報(bào)道通過植骨直接修復(fù)峽部，但術(shù)后需長(zhǎng)期臥床及佩戴支具，峽部愈合率不高。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了(Buck法、Scott法、Morscher法等)，但易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，出血多，峽部總體愈合率不高等問題。相比基于椎弓根螺釘技術(shù)峽部修復(fù)(單節(jié)段椎弓根釘棒術(shù)、椎弓根螺釘-鉤板固定術(shù))，固定強(qiáng)度、穩(wěn)定性大，骨愈合率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，多應(yīng)用于臨床。但也可能導(dǎo)致椎板骨折、脫鉤、假關(guān)節(jié)形成等，椎板鉤進(jìn)入椎管，刺激硬膜引起下肢神經(jīng)癥狀。

自C2椎板螺釘在臨床廣泛應(yīng)用以來，腰椎椎板螺釘，胸椎椎板螺釘相繼應(yīng)用于臨床。有研究表明椎弓根-椎板固定系統(tǒng)與椎弓根-鉤系統(tǒng)在旋轉(zhuǎn)、屈伸、側(cè)彎等方面強(qiáng)度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。臨床關(guān)于腰椎椎板解剖數(shù)據(jù)的測(cè)量報(bào)道較多，本研究采用椎板-椎弓根螺釘系統(tǒng)選擇L尾傾10°～20°，可避免穿透關(guān)節(jié)突；外傾角度40°～50°，也可防止穿透腹側(cè)椎板。具體方法是椎板螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)選擇棘突與椎板的交界處分為3等分，上1/3為頭側(cè)螺釘，下1/3為尾側(cè)螺釘，用鉆頭鉆出導(dǎo)向孔，然后用直錐插入椎板，用探針來確保錐子在椎板內(nèi)，置入直徑4.5 mm，長(zhǎng)度25 mm的螺釘，椎板內(nèi)松質(zhì)骨的厚度小于4.5 mm，可使固定更牢靠。

本研究通過采用椎板-椎弓根螺釘固定治療腰椎峽部不連，我們認(rèn)為有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)由于腰椎的椎管面積大，只要螺釘不完全穿破椎板，手術(shù)安全性較高；(2)相比椎板鉤，椎板螺釘不過分剝離椎板，手術(shù)創(chuàng)傷?。?3)椎板螺釘不侵入椎管，避免了椎板鉤對(duì)硬膜的刺激；(4)對(duì)于峽部不連椎體伴有隱性脊柱裂，椎板螺釘較椎板鉤穩(wěn)定性更好；(5)選用大于椎板厚度的螺釘，螺紋與椎板骨皮質(zhì)有一定的切割，螺釘多層皮質(zhì)會(huì)更牢靠。

本研究25例峽部植骨平均融合時(shí)間為(7.68±1.72)個(gè)月，手術(shù)時(shí)間和出血量，與文獻(xiàn)[14，15]報(bào)道基本一致。術(shù)后3個(gè)月 VAS、ODI評(píng)分較術(shù)前降低，末次隨訪時(shí)進(jìn)一步降低，所有患者術(shù)后6個(gè)月均能良好參加軍事訓(xùn)練。本組出現(xiàn)3例延遲愈合，2例長(zhǎng)期腰部疼痛，可能與病程、斷端硬化程度及年齡有關(guān)，建議對(duì)于存在下腰痛峽部不連經(jīng)非手術(shù)治療無效的官兵，應(yīng)及早手術(shù)，避免斷端硬化明顯，引起延遲愈合。

綜上所述，椎板螺釘-椎弓根螺釘系統(tǒng)修復(fù)峽部是可行的、安全有效的腰椎峽部不連手術(shù)方案，但本研究的隨訪臨床指標(biāo)和放射學(xué)參數(shù)不夠全面，缺乏取出峽部?jī)?nèi)固定后的隨訪觀察。尚需與目前常用的峽部修復(fù)術(shù)比較，選取最優(yōu)手術(shù)方式。