熊 榮 綜述 黃 光 審校

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD)是一種針對(duì)星形膠質(zhì)細(xì)胞水通道蛋白-4(aquaporin-4，AQP4)的自身免疫性疾病，主要損害視神經(jīng)和脊髓。NMOSD的發(fā)作通常會(huì)導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，每次復(fù)發(fā)都會(huì)增加其殘障風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致失明和癱瘓。然而目前尚無(wú)特效藥物避免其復(fù)發(fā)。單克隆抗體治療因其特異性高、不良反應(yīng)小已逐漸被應(yīng)用于各種自身免疫性疾病的治療。近年來(lái)的研究為單克隆抗體在NMOSD治療中的療效及安全性提供了更多的證據(jù)支持。本文就單克隆抗體在NMOSD治療中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述，希望能為臨床醫(yī)師對(duì)該病的治療選擇提供一些幫助。

1 NMOSD免疫機(jī)制

NMOSD發(fā)病機(jī)制中，體液免疫占據(jù)優(yōu)勢(shì)。血液中AQP4-IgG抗體是NMOSD主要的致病因素。AQP4-IgG抗體能穿透血腦屏障(blood-brain barrier，BBB)并與星形膠質(zhì)細(xì)胞足中的AQP4進(jìn)行反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)補(bǔ)體募集和激活，產(chǎn)生補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性，引發(fā)星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷。補(bǔ)體激活和星形膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子吸引炎性反應(yīng)細(xì)胞(包括嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞)引起進(jìn)一步的血腦屏障損傷，從而增強(qiáng)AQP4-IgG抗體進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。炎性細(xì)胞脫顆粒和星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷誘導(dǎo)少突膠質(zhì)細(xì)胞繼發(fā)性損傷，導(dǎo)致髓鞘加速丟失、軸突損傷和相關(guān)的神經(jīng)功能缺損。

B淋巴細(xì)胞在NMOSD中的作用主要包括：抗原呈遞、產(chǎn)生促炎和抗炎細(xì)胞因子、產(chǎn)生免疫球蛋白。NMOSD患者的AQP4-IgG抗體通常由具有CD19、CD27、CD38表型的B細(xì)胞亞群產(chǎn)生，在NMOSD復(fù)發(fā)期間外周血中的這些細(xì)胞選擇性增加，且其形態(tài)與漿細(xì)胞相似。有研究表明，在人B淋巴細(xì)胞系中某些克隆表達(dá)AQP4特異性B細(xì)胞受體，可作為與其他物種交叉反應(yīng)的抗原。一旦自身抗原的呈遞被抗原呈遞細(xì)胞所激活，星形膠質(zhì)細(xì)胞可能激活T細(xì)胞進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)?；罨腁QP4特異性T細(xì)胞隨后破壞BBB，并允許AQP4-IgG抗體和其他免疫效應(yīng)物進(jìn)入在其膜中表達(dá)AQP4的星形膠質(zhì)細(xì)胞的組織。即使是少量的AQP4特異性T細(xì)胞也可能破壞BBB并招募持續(xù)水平的致病效應(yīng)因子，所以對(duì)于NMOSD患者，尤其是NMO-IgG抗體陽(yáng)性的患者會(huì)存在B細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能障礙。

白細(xì)胞介素-6(interleukin 6，IL-6)是多種細(xì)胞類型產(chǎn)生的促炎性細(xì)胞因子，能夠促進(jìn)炎性Th17細(xì)胞和漿母細(xì)胞的分化，誘導(dǎo)致病性抗體的產(chǎn)生。在多種血清細(xì)胞因子中，只有IL-6水平在NMOSD和多發(fā)性硬化患者中存在顯著差異，NMOSD復(fù)發(fā)時(shí)腦脊液中IL-6水平也明顯升高。用IL-6刺激體外血漿細(xì)胞后，抗AQP4-IgG抗體分泌增加，這可能是由于IL-6促進(jìn)負(fù)責(zé)分泌抗AQP4抗體的漿細(xì)胞群存活。將IL-6注射到小鼠蛛網(wǎng)膜下腔可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)、軸索變性以及脫髓鞘改變，提示IL-6在 NMOSD發(fā)病過(guò)程的關(guān)鍵作用。

2 單克隆抗體的臨床應(yīng)用

單克隆抗體是由B淋巴細(xì)胞分化成熟的漿細(xì)胞合成并分泌的靶向特定抗原決定簇的免疫球蛋白，通常采用雜交瘤技術(shù)來(lái)制備。相較于傳統(tǒng)免疫抑制藥，單克隆抗體具有起效快、選擇性高、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)?；趯?duì)NMOSD發(fā)病機(jī)制的研究，目前的單克隆抗體主要針對(duì)B淋巴細(xì)胞清除、阻斷IL-6信號(hào)通路以及抑制補(bǔ)體激活等靶點(diǎn)發(fā)揮作用。

2.1 B淋巴細(xì)胞清除 B淋巴細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生AQP4自身抗體、增強(qiáng)促炎性B細(xì)胞和血漿白細(xì)胞活性等機(jī)制在NMOSD的免疫發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。因此，B淋巴細(xì)胞清除可能是NMOSD的合理治療策略。不同單克隆抗體通過(guò)靶向B淋巴細(xì)胞上不同的表面抗原分子而達(dá)到清除淋巴細(xì)胞的作用。

2.1.1 利妥昔單抗(Rituximab) Rituximab是CD20淋巴細(xì)胞表面分子單克隆抗體，該分子存在于未成熟B細(xì)胞、成熟B細(xì)胞及記憶B細(xì)胞上，目前Rituximab已成為NMOSD治療中的重要藥物。在2005年的一項(xiàng)開(kāi)放性研究中，8例NMOSD患者接受了Rituximab治療，結(jié)果安全有效。隨后，多項(xiàng)回顧性和前瞻性研究為Rituximab治療NMOSD提供了支持證據(jù)。一項(xiàng)包含46項(xiàng)研究的Meta分析顯示，Rituximab治療使NMOSD患者年復(fù)發(fā)率降低了0.79，擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表(expanded disability status scale,EDSS)平均降低了0.64～1.2分。Gao等對(duì)26項(xiàng)Rituximab治療NMOSD研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，Rituximab組年化復(fù)發(fā)率降低了1.56，63%的患者在觀察期間沒(méi)有復(fù)發(fā)。Tahara等將血清抗體陽(yáng)性的NMOSD患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，口服強(qiáng)的松龍5～30 mg/d，在72周的觀察期內(nèi)，Rituximab治療組無(wú)復(fù)發(fā)病例報(bào)告，而對(duì)照組復(fù)發(fā)率為37%。此外，Rituximab組患者神經(jīng)和脊髓損傷評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，證明其在緩解癥狀及減少?gòu)?fù)發(fā)中有重要作用。

2.1.2 伊奈比立單抗(Inebilizumab) CD19抗原除存在于未成熟B細(xì)胞和記憶B細(xì)胞上，還存在于前B細(xì)胞和大多數(shù)漿細(xì)胞上。在治療B細(xì)胞介導(dǎo)疾病中，CD19可能是比CD20更好的靶點(diǎn)。Inebilizumab是一種人源化CD19靶向單克隆抗體。Cree等研究中招募了230例活動(dòng)性NMOSD患者，平均年齡43歲，EDSS≤8，AQP4抗體血清陽(yáng)性率92%?；颊甙?:1隨機(jī)分為治療組和安慰劑組，主要終點(diǎn)為6個(gè)月內(nèi)首次NMOSD發(fā)作的時(shí)間，結(jié)果顯示治療組有12%出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，而安慰劑組有39%受試者復(fù)發(fā)，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了73%?；谶@項(xiàng)試驗(yàn)，Inebilizumab已被批準(zhǔn)用于NMOSD的治療。因?yàn)檠蹇贵w陰性患者的數(shù)量較少，其治療效果尚未得到證實(shí)。

長(zhǎng)期使用B細(xì)胞清除療法會(huì)增加低丙種球蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)。低丙種球蛋白血癥是反復(fù)感染或嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染的危險(xiǎn)因素，當(dāng)出現(xiàn)此種情況時(shí)需要考慮停止治療或補(bǔ)充免疫球蛋白。因此，建議在治療前和治療期間每年至少測(cè)量一次免疫球蛋白水平。在接受Rituximab神經(jīng)適應(yīng)證治療的患者中，輸注后的相關(guān)的不良反應(yīng)較常見(jiàn)，也有血清病和壞疽性膿皮病的報(bào)道。而Inebilizumab禁用于活動(dòng)性乙型肝炎和活動(dòng)性或未經(jīng)治療的結(jié)核分枝桿菌感染的患者。

2.2 IL-6受體阻斷藥

2.2.1 托珠單抗(Tocilizumab) Tocilizumab是一種人源化抗IL-6受體單克隆抗體。Ayzenberg等報(bào)告了Tocilizumab治療NMOSD的有效性，包括對(duì)Rituximab難治性NMOSD患者的效果。此后一項(xiàng)研究中，對(duì)入組前1年使用免疫抑制藥和皮質(zhì)類固醇激素治療的復(fù)發(fā)性NMOSD患者進(jìn)行Tocilizumab治療，7例受試者中有5例1年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)。在另一項(xiàng)研究中，8例NMOSD患者接受了Tocilizumab作為補(bǔ)充治療，其復(fù)發(fā)率降低了90%，而且大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生原因?yàn)橛盟庨g隔時(shí)間延長(zhǎng)和藥物劑量不足。Zhang等進(jìn)行的TANGO試驗(yàn)驗(yàn)證了Tocilizumab治療活動(dòng)性NMOSD成人患者的療效。結(jié)果表明，與硫唑嘌呤治療組相比，Tocilizumab治療組中89%的患者在60周時(shí)無(wú)復(fù)發(fā)，而硫唑嘌呤治療組無(wú)復(fù)發(fā)患者為52%，風(fēng)險(xiǎn)降低了81.2%，不良反應(yīng)無(wú)顯著差異，Tocilizumab治療患者的血清抗AQP4-IgG滴度也有所下降。另外，近期有研究顯示皮下注射Tocilizumab對(duì)NMOSD的治療同樣有效，豐富了本藥的應(yīng)用范圍。

2.2.2 沙特拉珠單抗(Satralizumab) Satralizumab是一種靶向結(jié)合白介素6受體的人源化單克隆抗體，該藥在血液中的停留時(shí)間較長(zhǎng)，并與靶細(xì)胞反復(fù)結(jié)合，最大限度地維持對(duì)NMOSD等疾病中IL-6信號(hào)通路的抑制。根據(jù)SAkuraStar和SAkuraSky兩項(xiàng)關(guān)鍵Ⅲ期試驗(yàn)的陽(yáng)性結(jié)果，目前已被多國(guó)批準(zhǔn)用于NMOSD的治療。SAkuraStar研究入組了年齡在18～74歲的NMOSD患者，以2∶1的比例隨機(jī)分配進(jìn)入治療組和安慰劑組。研究結(jié)果表明，與安慰劑組相比，Satralizumab單藥治療將復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了55%。在血清AQP4-IgG抗體陽(yáng)性患者中，Satralizumab治療的效果更好，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低74%。治療組中，76.1%的患者48周內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，72.1%的患者96周內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，而安慰劑組中無(wú)復(fù)發(fā)率分別為61.9%和51.2%。AQP4-IgG抗體陽(yáng)性亞組分析顯示，Satralizumab治療組患者在48周時(shí)無(wú)復(fù)發(fā)率為82.9%，96周時(shí)無(wú)復(fù)發(fā)率為76.5%，而安慰劑組分別為55.4%和41.1%。

SAkuraSky研究共入組了83例NMOSD患者，在基礎(chǔ)免疫治療(硫唑嘌呤，霉酚酸酯和/或糖皮質(zhì)激素)同時(shí)以1∶1的比例隨機(jī)分配入Satralizumab組和安慰劑組。在為期96周的試驗(yàn)中，與安慰劑+基礎(chǔ)免疫抑制療法相比，Satralizumab+基礎(chǔ)免疫抑制療法使NMOSD患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了62%。亞組分析顯示血清抗體陽(yáng)性組的療效更明顯，在AQP4抗體陽(yáng)性亞組(=55)中，Satralizumab使相對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了79%，而在AQP4抗體陰性亞組(=28)中，Satralizumab使相對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了34%。Satralizumab為皮下注射制劑，使用相對(duì)方便。在SAkuraSky和SAkuraStar中，試驗(yàn)組和對(duì)照組中總體感染率、嚴(yán)重感染率和腫瘤發(fā)生率相似。在出現(xiàn)活動(dòng)性感染、轉(zhuǎn)肝酶升高或中性粒細(xì)胞減少時(shí)可以繼續(xù)維持治療。乙肝患者和活動(dòng)性或未經(jīng)治療的潛伏性肺結(jié)核患者禁用。

2.3 補(bǔ)體系統(tǒng)抑制藥 補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)是免疫系統(tǒng)的重要部分。NMO急性病變的神經(jīng)病理學(xué)分析顯示，血管周圍存在廣泛的補(bǔ)體激活。抗AQP4抗體引發(fā)的補(bǔ)體激活是導(dǎo)致NMOSD患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一，對(duì)補(bǔ)體系統(tǒng)的抑制能減輕其發(fā)病過(guò)程。

依庫(kù)珠單抗(Eculizumab)是一種抑制補(bǔ)體C5蛋白的單抗，阻止C5分裂為促炎性C5a和C5b蛋白，從而阻止細(xì)胞毒性膜攻擊復(fù)合物的形成和促炎性C5a旁分泌因子的產(chǎn)生。Pittock等進(jìn)行的病例系列研究中，14例復(fù)發(fā)性NMOSD女性患者接受Eculizumab治療，隨訪觀察1年，12例未復(fù)發(fā)，2例可疑復(fù)發(fā)。此后，PREVENT試驗(yàn)證明了Eculizumab治療AQP4抗體陽(yáng)性NMOSD患者的有效性。試驗(yàn)中高度活動(dòng)性(前一年至少?gòu)?fù)發(fā)2次或前24個(gè)月復(fù)發(fā)3次)血清抗體陽(yáng)性的成年NMOSD患者被隨機(jī)分配至Eculizumab組或安慰劑組。結(jié)果顯示，Eculizumab組中有3例(3%)發(fā)生復(fù)發(fā)，年化復(fù)發(fā)率為2%；安慰劑組有20例(43%)發(fā)生復(fù)發(fā)，年化復(fù)發(fā)率為35%。在單獨(dú)使用Eculizumab治療中，100%的患者在48周時(shí)無(wú)復(fù)發(fā)，而安慰劑組無(wú)復(fù)發(fā)率僅為60.6%。

Eculizumab常見(jiàn)不良反應(yīng)為頭痛和上呼吸道感染，但嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)與安慰劑相當(dāng)。接種疫苗可減輕因腦膜炎球菌等微生物引起嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)。因此，使用Eculizumab的患者建議接種腦膜炎球菌疫苗。

2.4 其他單克隆抗體

2.4.1 奧法木單抗(ofatumumab) ofatumumab是一種人源化的抗CD20單克隆抗體。文獻(xiàn)[29]曾報(bào)道1例8歲抗AQP4 抗體陽(yáng)性的難治性NMOSD 患兒。先后應(yīng)用激素、血漿置換、嗎替麥考酚酯、Rituximab等多種免疫治療后仍反復(fù)復(fù)發(fā)并出現(xiàn)了明顯不良反應(yīng)，換用ofatumumab治療的2年內(nèi)未再出現(xiàn)復(fù)發(fā),且無(wú)明顯不良反應(yīng)。這可能為未來(lái)的治療提供新選擇，但需大樣本的臨床試驗(yàn)證明其在NMOSD中的療效和安全性。

2.4.2 aquaporumab 是一種重組人源化單克隆抗體，它通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制致病性AQP4 IgG與AQP4之間的相互作用而阻止疾病發(fā)生。在體外及動(dòng)物試驗(yàn)中證實(shí)了aquaporumab 能夠預(yù)防細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性反應(yīng)和預(yù)防NMO小鼠模型腦部脫髓鞘病變。但目前尚無(wú) aquaporumab 的臨床研究，其在人體內(nèi)可能的不良反應(yīng)不清楚，需更多的試驗(yàn)驗(yàn)證其在NMOSD患者治療中的效果和安全性。

3 展 望

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病常反復(fù)發(fā)作，致殘率極高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái)隨著新型藥物的研制并運(yùn)用于臨床，為NMOSD患者提供了新的治療選擇，給患者帶來(lái)新的希望。近期的研究結(jié)果顯示單克隆抗體預(yù)防NMOSD復(fù)發(fā)的效果和安全性都較傳統(tǒng)廣譜免疫抑制藥更具有優(yōu)勢(shì)，多國(guó)已批準(zhǔn)其用于NMOSD的治療。目前國(guó)內(nèi)使用單克隆抗體治療NMOSD的經(jīng)驗(yàn)不多，普及率低。希望未來(lái)開(kāi)展更多、更好的研究，尤其是針對(duì)中國(guó)人群的研究，從而指導(dǎo)NMOSD的治療，達(dá)到減輕殘障的目的。