冀 旭， 劉傳宏， 曲 穎， 麻樹人， 賈 雯， 趙 倩， 王 瑤， 徐 璐， 闞 瑩， 曹 陽(yáng)， 楊 卓

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.內(nèi)窺鏡科;2.衛(wèi)勤部，遼寧 沈陽(yáng) 110016；3.遼寧省軍區(qū)沈陽(yáng)第一離職干休所 門診部，遼寧 沈陽(yáng) 110058

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是BillrothⅡ胃切除術(shù)后患者治療膽總管結(jié)石的首選方式，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)是其常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～22%[1-5]，膽總管結(jié)石一次復(fù)發(fā)后，再次復(fù)發(fā)的概率將成比例增加[6]。因此，探究影響膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。有研究報(bào)道，影響普通患者ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石的危險(xiǎn)因素包括年齡、膽囊切除術(shù)、內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(endoscopic biliary sphincterotomy，EST)、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張聯(lián)合乳頭括約肌小切開術(shù)(EST with balloon dilation，ESBD)、乳頭旁憩室、膽總管直徑、結(jié)石大小、膽總管成角等[1-3,7-9]。Stephanie[10]發(fā)現(xiàn)，BillrothⅡ胃切除術(shù)后會(huì)對(duì)膽總管形態(tài)及胃腸道解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，進(jìn)而導(dǎo)致BillrothⅡ胃切除術(shù)后患者進(jìn)行ERCP的操作難度加大，成功率下降，復(fù)發(fā)率升高。本研究旨在分析BillrothⅡ胃切除術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的影響因素?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2012年1月至2020年8月收治的BillrothⅡ胃切除術(shù)后接受ERCP治療膽總管結(jié)石并確定結(jié)石被徹底清除的583例患者的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺乏結(jié)石證據(jù)；患有肝、膽囊、膽總管或十二指腸乳頭腫瘤；首次通過(guò)ERCP清除膽總管結(jié)石后，確認(rèn)結(jié)石未完全清除；臨床資料不完整。最終納入患者131例。根據(jù)膽總管結(jié)石是否復(fù)發(fā)，將患者分入復(fù)發(fā)組(n=25)和非復(fù)發(fā)組(n=106)。結(jié)石復(fù)發(fā)定義[11]：患者在ERCP完全清除了先前的膽總管結(jié)石至少6個(gè)月后出現(xiàn)膽總管結(jié)石；首次ERCP后至少2次結(jié)石復(fù)發(fā)為多次復(fù)發(fā)?；颊咂骄S訪時(shí)間為(53.2±33.8)個(gè)月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)過(guò)程 ERCP主要由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。在ERCP之前，對(duì)無(wú)膽管炎的患者使用預(yù)防性抗生素。ERCP使用標(biāo)準(zhǔn)十二指腸鏡(Olympus JF 240/260或TJF 240/260)、胃鏡(Olympus GIF-H260/Q260)或腸鏡(Olympus CF-H260/Q260)?；颊咦髠?cè)臥位后靜脈鎮(zhèn)靜，術(shù)者使用切開刀帶導(dǎo)絲進(jìn)行膽管插管，在膽道插管困難的情況下，可以自由選擇預(yù)切括約肌切開術(shù)或雙導(dǎo)絲技術(shù)；完成膽管插管后，注入造影劑觀察，留取造影圖像并確定膽總管的直徑和結(jié)石的大?。浑S后，選擇進(jìn)行EST、球囊擴(kuò)張或EST結(jié)合球囊擴(kuò)張，并用網(wǎng)籃去除結(jié)石；最后，沿膽總管抽出取石球囊并確認(rèn)膽道結(jié)石已清除；取石完成后，再次注射造影劑，保留取石后造影圖像。

1.3 膽道造影參數(shù)測(cè)量 術(shù)中確認(rèn)患者處于左側(cè)臥位后，術(shù)者在取石前及取石后都會(huì)留取造影圖像，由另一位醫(yī)師根據(jù)造影圖像判斷膽總管形態(tài)。膽總管造影形態(tài)從左右肝管匯合處起始至十二指腸乳頭分為3種類型：(1)直線型，膽總管筆直匯入十二指腸，中間無(wú)彎曲角度(圖1)；(2)S型，膽總管呈現(xiàn)“S”形，經(jīng)過(guò)兩個(gè)彎曲匯入十二指腸(圖2)；(3)折線形，膽總管經(jīng)過(guò)一個(gè)彎曲匯入十二指腸(圖3)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、手術(shù)時(shí)間，以及乳頭旁憩室、結(jié)石最大直徑≥1.5 cm、多發(fā)結(jié)石、泥沙樣結(jié)石、膽囊切除術(shù)后、EST、EPBD、ESBD所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組膽總管形態(tài)和膽總管直徑≥1.5 cm所占比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較/例(百分率/%)

2.2 多因素Logistic回歸分析 膽總管直徑≥1.5 cm是BillrothⅡ胃切除術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(比值比7.56，95%可信區(qū)間2.00～28.49，P<0.05)。膽總管形態(tài)也是BillrothⅡ胃切除術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，且S型復(fù)發(fā)概率是直線型的14.60倍(比值比14.60，95%可信區(qū)間3.77～56.60，P<0.05)，折線型復(fù)發(fā)概率是直線型的3.89倍(比值比3.89，95%可信區(qū)間1.15～13.21，P<0.05)，S型復(fù)發(fā)概率是折線型的3.75倍(比值比3.75，95%可信區(qū)間1.06～13.26，P<0.05)。

3 討論

BillrothⅡ胃切除術(shù)后患者主要通過(guò)ERCP來(lái)治療膽總管結(jié)石，消化道解剖結(jié)構(gòu)的改變會(huì)使ERCP難度增加，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。因此，探究BillrothⅡ 胃切除術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是很有必要的。

本研究結(jié)果顯示：膽總管形態(tài)是BillrothⅡ胃切除術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，且S型復(fù)發(fā)概率是直線型的14.60倍(比值比14.60，95%可信區(qū)間3.77～56.60，P<0.05)，折線型復(fù)發(fā)概率是直線型的3.89倍(比值比3.89，95%可信區(qū)間1.15～13.21，P<0.05)，S型復(fù)發(fā)概率是折線型的3.75倍(比值比3.75，95%可信區(qū)間1.06～13.26，P<0.05)。膽總管形態(tài)導(dǎo)致復(fù)發(fā)的機(jī)制主要為以下幾點(diǎn)：(1)膽總管解剖形態(tài)的改變導(dǎo)致膽汁潴留。通常，結(jié)石或膽汁順著膽總管向十二指腸方向流動(dòng)，在括約肌的控制下，膽汁的排出屬湍流，當(dāng)遇到角度時(shí)，膽汁的排出變?yōu)闇u流，從而使膽色素析出，形成結(jié)石[12]。同時(shí)，膽汁潴留促進(jìn)細(xì)菌產(chǎn)生而引發(fā)膽道感染，膽管細(xì)菌產(chǎn)生的葡萄糖醛酸苷酶使膽紅素水解為非共軛膽紅素，易與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，進(jìn)而促進(jìn)膽結(jié)石形成[13]。(2)膽總管形態(tài)可能會(huì)加重腸液反流。直線型膽總管以銳角匯入十二指腸，S型和折線形匯入的角度則接近直角。當(dāng)Oddis括約肌功能障礙時(shí)，以直角匯入十二指腸的膽總管更容易發(fā)生腸液反流，腸液中含有的大量細(xì)菌、消化液、食物殘?jiān)鼤?huì)促進(jìn)膽道逆行感染和結(jié)石產(chǎn)生[14]。(3)膽總管形態(tài)可能會(huì)導(dǎo)致清除率下降。ERCP治療時(shí)，膽總管結(jié)石的清除率與膽總管成角有關(guān)[15]，S型和折線形膽總管使結(jié)石清除難度加大，造成微小結(jié)石殘余，進(jìn)而引起復(fù)發(fā)。有研究報(bào)道，膽總管直徑具有顯著預(yù)測(cè)性，與結(jié)石的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)有關(guān)[7,16-17]。本研究結(jié)果中，膽總管直徑≥1.5 cm是BillrothⅡ胃切除術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(比值比7.56，95%可信區(qū)間2.00～28.49，P<0.05)。其原因在于，擴(kuò)張的膽總管可能促進(jìn)膽汁淤積和細(xì)菌污染，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)石形成。

乳頭旁憩室可能因壓迫遠(yuǎn)端膽總管而引起功能性膽汁淤積，或因膽總管十二指腸括約肌功能不全而引起包括細(xì)菌在內(nèi)的十二指腸內(nèi)容物回流至膽管[18]。但在EST、EPBD或ESBD取石后，乳頭旁憩室對(duì)膽汁淤積的影響減弱或消失。本研究中，82.4%(108/131)的患者根據(jù)術(shù)中情況進(jìn)行了EST、EPBD或ESBD取石，因此，乳頭旁憩室的存在或其類型可能不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患者膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。本研究未發(fā)現(xiàn)不同介入操作，如EST、EPBD、ESBD等，會(huì)對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響，這可能與樣本量較小有關(guān)，未來(lái)需收集更多數(shù)據(jù)探究不同介入操作對(duì)結(jié)石復(fù)發(fā)的影響，以及介入操作的選擇與膽總管形態(tài)的關(guān)系，通過(guò)分析膽總管形態(tài)和其他影響介入操作的因素，明確恰當(dāng)?shù)牟僮鞣椒?，進(jìn)而提高ERCP成功率，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。

預(yù)防性用藥可防止膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。熊去氧膽酸具有促進(jìn)膽汁排泄、改善膽汁淤積、防止結(jié)石復(fù)發(fā)的功能，可以完全去除膽總管結(jié)石或有效減小結(jié)石直徑[19-20]。Yamamoto等[21]提出，熊去氧膽酸可以作為預(yù)防性用藥預(yù)防膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。但該研究納入患者無(wú)胃切除術(shù)病史，且樣本量較少。還有研究認(rèn)為，熊去氧膽酸可以有效預(yù)防袖狀胃切除術(shù)后的膽結(jié)石發(fā)生[22-24]。

膽總管成角是影響膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，有學(xué)者認(rèn)為，膽總管成角<145°與膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)有關(guān)[25]，也有學(xué)者提出成角為≤135°[26]。不同研究提出的膽總管成角有差異，且其測(cè)量也較為復(fù)雜；而膽總管形態(tài)的判斷相較于膽總管成角更加直觀、方便、簡(jiǎn)潔，對(duì)于形態(tài)系統(tǒng)的劃分和定義也有助于操作者的理解和判斷，且無(wú)需其他術(shù)后操作，風(fēng)險(xiǎn)較低。本研究中的膽總管形態(tài)評(píng)估是在二維平面上進(jìn)行的，相較于三維的膽總管形態(tài)可能存在偏差，這在未來(lái)的前瞻性研究中需要加以糾正，進(jìn)一步提高膽總管形態(tài)的準(zhǔn)確性[15]。此外，患者在變換體位后可能會(huì)導(dǎo)致造影圖像改變，引起判斷誤差，因此，造影留圖時(shí)需要盡量保持患者左側(cè)臥位。

綜上所述，膽總管直徑≥1.5 cm和膽總管形態(tài)(特別是S型和折線型)會(huì)增加BillrothⅡ胃切除術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。分析膽總管形態(tài)有助于篩查及鑒別具有結(jié)石復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的BillrothⅡ胃切除術(shù)后患者，醫(yī)師可以通過(guò)對(duì)這些患者進(jìn)行密切的隨訪評(píng)估及預(yù)防性用藥來(lái)預(yù)防膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。