高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者炎癥介質(zhì)水平及代謝指標(biāo)的影響*

黃 婷，曹俊霞，馮曉然，于 樂

江西省九江市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江西 九江 332000

尿毒癥為各種腎臟疾病共有的臨床綜合征，患者體內(nèi)毒素構(gòu)成種類繁多，如何有效清除患者體內(nèi)的大、中分子毒素對(duì)控制患者病情具有重要影響。血液透析為治療尿毒癥的重要方法，能夠依據(jù)濾過膜分為低通量血液透析（LFHD）及高通量血液透析（HFHD），其中LFHD 能夠?qū)◆?、尿素氮等小分子毒素進(jìn)行清除，但對(duì)于大、中分子物質(zhì)濾過作用較弱；HFHD 中透析膜生物相容性較好，除了能夠在清除小分子物質(zhì)外，將大、中分子物質(zhì)清除［1-2］。血液透析濾過（HDF）可有效將炎癥介質(zhì)及大、中分子物質(zhì)清除，但臨床應(yīng)用需要特殊的設(shè)備［3］。鑒于此，本研究將探討HFHD 對(duì)尿毒癥患者炎癥介質(zhì)水平及代謝指標(biāo)的影響，以優(yōu)化尿毒癥治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年8 月—2020 年8 月在江西省九江市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科治療的86例尿毒癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各43例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。觀察組中男25 例，女18 例，年齡32～76 歲，平均年齡（58.72±4.10） 歲，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17～23 kg/m2，平均BMI（19.98±0.68）kg/m2，病程2～28 個(gè)月，平均病程（13.85±1.76）個(gè)月，糖尿病腎病17 例，高血壓腎病8例，慢性腎小球腎炎18例。對(duì)照組中男23例，女20例，年齡32～78歲，平均年齡（58.67±4.13）歲，BMI 17～23.5 kg/m2，平均BMI（20.06±0.72）kg/m2，病程4～29 個(gè)月，平均病程（14.11±1.80）個(gè)月，糖尿病腎病19 例，高血壓腎病7 例，慢性腎小球腎炎17 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書，經(jīng)腎功能、尿常規(guī)及血液檢查確診，規(guī)律透析時(shí)間＞3 個(gè)月，均首次接受HFHD、HDF 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3 個(gè)月內(nèi)存在輸血或感染，患有造血系統(tǒng)疾病，合并惡性腫瘤，伴有精神疾病。

1.3 方法

對(duì)照組采用HDF+LFHD 治療，HDF 中選用Fresenius F80 血濾器、Fresenius 4008S 透析機(jī)（德國(guó)Fresenius 公司提供），透析液流量及流經(jīng)透析器透析液流量分別為700 mL/min、550 mL/min，置換液為前稀釋，置換液流量150 mL/min，置換液總量36 L，每次脫水量為體質(zhì)量的3%～5%；依據(jù)患者體重，LFHD中選用Fresenius F7（體重＜45 kg）與F8透析器，其中每周1次HDF、2次LFHD。觀察組采用HFHD+LFHD 治療，HFHD 選用Fresenius 高通透性F60（體重＜45 kg）與F80 血濾器；LFHD 治療方法同上，其中每周1 次HFHD、2 次LFHD。兩組患者均常規(guī)抗凝，透析器不復(fù)用，采用碳酸氫鹽透析液、雙極反滲水源。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

炎癥介質(zhì)：治療前、治療3 個(gè)月后采集兩組患者空腹靜脈血，通過酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定IL-6、TNF-α，深圳達(dá)科為公司提供檢測(cè)試劑盒。代謝指標(biāo)：治療前、治療3 個(gè)月后采集兩組患者空腹靜脈血，iPTH、血磷水平通過化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定，上海信裕生物科技有限公司提供檢測(cè)試劑盒。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：治療前、治療3 個(gè)月后采用改良的定量主觀整體評(píng)估法（MQSGA）［4］評(píng)估兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，評(píng)分范圍為7～35 分，評(píng)分越高則營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差，同時(shí)于治療前、治療3個(gè)月測(cè)定患者身高、體重，計(jì)算BMI。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者IL-6、TNF-α水平

治療前兩組患者IL-6、TNF-α水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組IL-6、TNF-α 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者IL-6、TNF-α水平（±s）ng/L

表1 兩組患者IL-6、TNF-α水平（±s）ng/L

a表示與同組治療前比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值治療前IL-6 26.38±5.12 26.45±5.06 0.064 0.949 TNF-α 41.67±7.59 41.73±7.62 0.037 0.971治療后IL-6 20.09±4.50a 17.64±3.59a 2.791 0.007 TNF-α 34.62±5.24a 29.36±4.81a 4.849 0.000

2.2 兩組患者iPTH及血磷水平

治療前兩組患者iPTH 及血磷水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組iPTH及血磷水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者iPTH及血磷水平（±s）

表2 兩組患者iPTH及血磷水平（±s）

a表示與同組治療前比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t值P值治療前治療后iPTH（ng/L）618.92±82.05 619.37±81.86 0.026 0.980血磷（mmol/L）2.69±0.48 2.64±0.51 0.468 0.641 iPTH（ng/L）551.72±59.18a 486.36±50.79a 5.496 0.000血磷（mmol/L）2.17±0.35a 1.64±0.28a 7.754 0.000

2.3 兩組患者M(jìn)QSGA評(píng)分及BMI情況

治療前兩組患者M(jìn)QSGA 評(píng)分及BMI 對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組MQSGA 評(píng)分低于對(duì)照組，BMI 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者M(jìn)QSGA評(píng)分及BMI情況（±s）

表3 兩組患者M(jìn)QSGA評(píng)分及BMI情況（±s）

a表示與同組治療前比較，P＜0.05。

組別對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）tP治療前MQSGA評(píng)分（分）15.62±2.67 15.39±2.80 0.390 0.698 BMI（kg/m2）20.06±0.72 19.98±0.68 0.530 0.598治療后MQSGA評(píng)分（分）11.98±1.74a 8.69±1.53a 9.311 0.000 BMI（kg/m2）22.03±0.86a 24.96±1.12a 13.606 0.000

3 討論

尿毒癥患者的治療以清除體內(nèi)毒素及減輕炎癥癥狀等為主，其中HDF、LFHD 及HFHD 為尿毒癥患者治療中常用的血液透析方法，其中LFHD 超濾系數(shù)低，無法將體內(nèi)大、中分子毒素清除［5-6］。HFHD、HDF 作為常用的血液凈化方法，其中HFHD 通過高通量透析器進(jìn)行血液透析，使用超純透析液，對(duì)大、小分子毒素均具有較強(qiáng)的清除能力，且無需特殊設(shè)備，治療費(fèi)用較低；而HDF雖然也能夠?qū)⒋?、中分子毒素及炎癥介質(zhì)清除，但治療時(shí)需要特殊的透析機(jī)，治療費(fèi)用較為昂貴，限制其在臨床的進(jìn)一步推廣使用［7-8］。

尿毒癥患者體內(nèi)各類毒素若未能及時(shí)清除，會(huì)導(dǎo)致血液循環(huán)中的炎癥細(xì)胞因子水平顯著升高，誘發(fā)微炎癥狀態(tài)，其與營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及動(dòng)脈粥樣硬化等間具有密切聯(lián)系［9-10］。IL-6和TNF-α作為常見的微炎癥循環(huán)標(biāo)志物，通過測(cè)定IL-6 和TNF-α 水平有利于評(píng)估患者機(jī)體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)［11］。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組IL-6、TNFα水平低于對(duì)照組，提示HFHD清除炎癥介質(zhì)的效果更佳，有利于緩解患者微炎癥狀態(tài)。HFHD 超濾系數(shù)＞20 mL·h·mmHg，通過彌散、對(duì)流及吸附等方式清除溶質(zhì)，能夠在將體內(nèi)水分清除后，有效清除炎癥因子及大、中分子物質(zhì)，或者能夠通過將毒素清除而降低炎癥因子的產(chǎn)生。有研究指出［12］，iPTH 會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載及心肌纖維化，促使心肌肥厚，增加心血管并發(fā)癥；血液中磷離子水平由腸道及腎臟共同調(diào)節(jié)，腎小球?yàn)V過率下降且低于正常水平的15%時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血磷水平升高，血磷水平較高時(shí)會(huì)誘發(fā)低鈣血癥，導(dǎo)致鈣磷沉積，損傷患者的心、肺等器官［13-14］。本次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組iPTH 及血磷水平低于對(duì)照組，提示與HDF 相比，HFHD 能夠有效糾正患者代謝紊亂現(xiàn)象，改善患者代謝指標(biāo)。尿毒癥患者腎功能衰竭，機(jī)體內(nèi)脂肪、蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)會(huì)隨之減少，同時(shí)由于患者機(jī)體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分解加速、合成降低，加重患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，導(dǎo)致患者消瘦［15-16］。本次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組MQSGA 評(píng)分低于對(duì)照組，BMI高于對(duì)照組，提示HFHD用于尿毒癥患者治療中有利于改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高BMI，降低由于營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)治療效果的影響。HFHD 有利于將患者體內(nèi)大、中分子物質(zhì)清除，降低炎性因子水平，減少蛋白質(zhì)分解，改善患者食欲，促使患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得以改善。

綜上所述，HFHD 用于尿毒癥患者治療中有利于改善患者微炎癥狀態(tài)及代謝指標(biāo)，降低炎癥介質(zhì)水平，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，可作為治療尿毒癥較為有效的血液凈化方法。