常明霞

駐馬店市中醫(yī)院外二科，河南 駐馬店 463000

下肢靜脈曲張是一種較為常見(jiàn)的病變，臨床表現(xiàn)為靜脈擴(kuò)張、迂曲［1］。據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)調(diào)查結(jié)果指出，≥15 歲的人群中下肢靜脈曲張發(fā)病率約為8.6%，而≥45 歲的人群發(fā)病率達(dá)16.4%［2］。國(guó)外相關(guān)研究指出，一般人群中下肢靜脈曲張的發(fā)病率約為20%，女性更為常見(jiàn)［3］。大隱靜脈曲張是下肢靜脈曲張中最為常見(jiàn)的類型之一，其早期無(wú)明顯不適感，若未予以有效干預(yù)措施，病情進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)腿部疲乏勞累、肢體沉重等癥狀。臨床主要根治方式為手術(shù)治療，但術(shù)后伴有疼痛感，從而減少活動(dòng)，下肢深靜脈血栓（Deep venous thrombosis of lower extremity，LEDVT）發(fā)生率提高，加劇患者生理負(fù)擔(dān)，因此需予以積極有效的干預(yù)措施。本研究選取駐馬店市中醫(yī)院接收的104 例大隱靜脈曲張術(shù)后患者，旨在分析間歇充氣壓（Intermitrent pneumatic compression，IPC）縮泵+踝泵運(yùn)動(dòng)對(duì)LEDVT風(fēng)險(xiǎn)的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月―2020 年8 月駐馬店市中醫(yī)院接收的104 例大隱靜脈曲張術(shù)后患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和常規(guī)組，每組各52 例。實(shí)驗(yàn)組：男22 例，女30 例；年齡30～61 歲，平均年齡（45.81±7.48）歲；病程11～17 年，平均病程（13.87±1.37）年；CEAP 分級(jí)為12 例C2 級(jí)，18 例C3 級(jí)，22 例C4 級(jí)。常規(guī)組：男23例，女29例；年齡30～58歲，平均年齡（44.15±6.61）歲；病程10～18 年，平均病程（14.25±1.66）年；CEAP 分級(jí)為11 例C2 級(jí)，17 例C3 級(jí)，24 例C4 級(jí)。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究已通過(guò)學(xué)術(shù)委員會(huì)與醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床表現(xiàn)、相關(guān)影像學(xué)檢查診斷為大隱靜脈曲張，符合手術(shù)指征且采用手術(shù)治療，臨床資料完整，知情并簽署自愿參與協(xié)議書(shū)，單側(cè)發(fā)病，原發(fā)性病變。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉禁忌證，凝血功能嚴(yán)重異常，重要臟器功能嚴(yán)重不全，合并精神疾病、認(rèn)知障礙等無(wú)法配合。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)后臥床休息期間保持床單干燥、整潔，并抬高患肢至15°～30°。彈性繃帶包扎與按摩下肢腓腸肌，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)等干預(yù)，治療期間最大限度避免進(jìn)行有創(chuàng)治療。應(yīng)用抗凝藥物，嚴(yán)密觀察皮下是否出血、鼻出血及牙齦出血等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 在常規(guī)組的基礎(chǔ)上加用IPC 縮泵+踝泵運(yùn)動(dòng)。（1）IPC 縮泵：于操作前講述相關(guān)注意事項(xiàng)，于床上平躺，保持肢體放松。將壓力護(hù)套套在下肢，充氣，結(jié)合患者實(shí)際病情，取適宜模式和壓力。通過(guò)循環(huán)壓力對(duì)腿部進(jìn)行階梯壓力按摩，每天3 次，每次20 min。操作中注意觀察足部色澤、溫度以及動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以免壓力過(guò)大，影響血液循環(huán)。（2）踝泵運(yùn)動(dòng)：是由背伸、環(huán)繞及跖屈組成，囑咐患者平躺在床上。大腿處在放松狀態(tài)，伸展下肢且抬高5°～10°，維持10 s，后環(huán)繞。盡量背伸、內(nèi)翻、外翻、跖屈，每次80～100下，每天5次。兩組患者持續(xù)干預(yù)7 d，觀察效果。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者術(shù)后3 d、7 d LEDVT 發(fā)生率。診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］為：術(shù)后下肢產(chǎn)生疼痛與水腫等癥狀或淺表靜脈曲張，經(jīng)下肢靜脈血管彩超等檢查結(jié)果顯示，腔內(nèi)呈強(qiáng)回聲且加壓之后無(wú)血流，便可診斷為L(zhǎng)EDVT。（2）比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)7 d 股靜脈血流指標(biāo)，包括血流峰速度（Vp）、血流平均速度（Va）及血流量（BF）。采用飛利浦HD15彩色超聲儀對(duì)股靜脈血流指標(biāo)予以檢測(cè)、計(jì)算。（3）比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)7 d 凝血功能，即凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、D-二聚體（D-dimer，D-D）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）及血小板。取晨起空腹靜脈血，離心取血清，采用法國(guó)STAGO公司制作的Stago Compact全自動(dòng)血凝儀進(jìn)行分析。（4）統(tǒng)計(jì)比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)7 d 疼痛程度，采用視覺(jué)模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)估［5］，分值為0～10分，10分為劇烈疼痛，0分為無(wú)疼痛。其中≤3分為輕微疼痛，可忍受。4～6 分為疼痛干擾睡眠，還可忍受。＞6分為強(qiáng)烈疼痛，難忍受。本量表Cronbach’α 系數(shù)是0.846，本研究重測(cè)量表信效度，重測(cè)Cronbach’α 系數(shù)是0.829。（5）統(tǒng)計(jì)比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)7 d 生活質(zhì)量，采用簡(jiǎn)明健康狀況量表（Short-Form-36 health survey，SF-36）評(píng)估［6］，內(nèi)容從精神健康、社會(huì)功能、身體疼痛、生理職能及生理功能等方面評(píng)估，共計(jì)100 分，分值越高，生活質(zhì)量越好。本量表Cronbach’α 系數(shù)是0.809，本研究重測(cè)量表信效度，重測(cè)Cronbach’α系數(shù)是0.814。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后3 d、7 d LEDVT發(fā)生情況

術(shù)后3 d、7 d實(shí)驗(yàn)組LEDVT發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后3 d、7 d LEDVT發(fā)生情況例(%)

2.2 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)7 d股靜脈血流指標(biāo)情況

干預(yù)前兩組患者BF、Va、Vp 對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)7 d 實(shí)驗(yàn)組BF、Va、Vp 高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)7 d股靜脈血流指標(biāo)情況(±s)

表2 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)7 d股靜脈血流指標(biāo)情況(±s)

a表示與同組干預(yù)前對(duì)比，P＜0.05。

組別干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組（n=52）常規(guī)組（n=52）t值P值干預(yù)7 d實(shí)驗(yàn)組（n=52）常規(guī)組（n=52）t值P值BF（L/min）Va（cm/s）Vp（cm/s）0.88±0.25 0.90±0.28 0.384 0.702 14.59±1.67 14.37±1.17 0.778 0.438 23.84±3.30 23.25±3.72 0.856 0.394 2.10±0.11a 1.40±0.14a 28.351＜0.001 37.51±0.56a 24.14±1.13a 76.448＜0.001 52.96±4.87a 43.87±4.30a 10.090＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)7 d凝血功能情況

干預(yù)前兩組患者D-D、APTT、PT 對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)前、干預(yù)7 d兩組患者FIB、血小板對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)7 d 實(shí)驗(yàn)組D-D 少于常規(guī)組，APTT、PT 高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)7 d凝血功能情況(±s)

表3 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)7 d凝血功能情況(±s)

a表示與同組干預(yù)前對(duì)比，P＜0.05。

組別干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組（n=52）常規(guī)組（n=52）t值P值干預(yù)7 d實(shí)驗(yàn)組（n=52）常規(guī)組（n=52）t值P值D-D（mg/L）APTT（s）PT（s）FIB（g/L）血小板（109/L）0.12±0.06 0.13±0.04 1.000 0.320 31.04±4.32 30.85±3.95 0.234 0.815 11.61±1.42 11.85±1.33 0.890 0.375 2.60±0.40 2.74±0.46 1.656 0.101 268.39±24.30 269.25±29.34 0.163 0.871 0.33±0.07a 0.40±0.06a 5.475＜0.001 31.32±2.93 29.06±2.90 3.953＜0.001 11.58±0.46 11.30±0.44 3.172 0.002 2.72±0.45 2.85±0.57 1.291 0.200 255.24±35.45 260.53±34.15 0.775 0.440

2.4 兩組患者疼痛程度與生活質(zhì)量情況

干預(yù)前兩組患者VAS 評(píng)分、SF-36 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)7 d 實(shí)驗(yàn)組SF-36 評(píng)分高于常規(guī)組，VAS 評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者疼痛程度與生活質(zhì)量情況（±s）分

表4 兩組患者疼痛程度與生活質(zhì)量情況（±s）分

a表示與同組干預(yù)前對(duì)比，P＜0.05。

組別實(shí)驗(yàn)組（n=52）常規(guī)組（n=52）t值P值SF-36評(píng)分干預(yù)前72.65±4.55 73.08±5.09 0.454 0.651干預(yù)7 d 92.24±3.35a 87.34±3.16a 7.673＜0.001 VAS評(píng)分干預(yù)前4.26±0.54 4.15±0.50 1.078 0.284干預(yù)7 d 1.18±0.28a 1.96±0.24a 15.252＜0.001

3 討論

大隱靜脈曲張是臨床血管外科常見(jiàn)的病變之一，嚴(yán)重者可出現(xiàn)潰瘍等情況，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［7］。臨床治療方式分為保守治療與手術(shù)治療，其中手術(shù)治療屬于根治性治療方案，但具有創(chuàng)傷性，可引起術(shù)后腫脹、疼痛等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者術(shù)后活動(dòng)量減少，增加LEDVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8］。因此術(shù)后需予以積極有效的干預(yù)措施。

本研究結(jié)果表明，IPC 縮泵+踝泵運(yùn)動(dòng)可降低LEDVT發(fā)生率，增強(qiáng)股靜脈血流情況，改善凝血功能。IPC 縮泵可加快下肢靜脈血流排出速度，增加血流量，繼而改善由于血流緩慢所致的凝血因子于血管內(nèi)膜粘附、聚集，預(yù)防血栓形成。且血流流速增加，可減輕血栓形成因子濃度，減少血栓和內(nèi)膜接觸時(shí)間，增加纖維溶解酶原活性，從而阻止血栓形成。此外，在IPC 縮泵作用下，可增加血管內(nèi)皮細(xì)胞切應(yīng)力，發(fā)揮一氧化氮以舒張血管并刺激血管形成等多種反應(yīng)，且還可誘導(dǎo)下肢骨骼肌中血管源性一氧化氮合成酶異構(gòu)調(diào)整，促進(jìn)一氧化氮分泌，進(jìn)一步降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［9］。踝泵運(yùn)動(dòng)存在安全簡(jiǎn)單、無(wú)需特殊設(shè)備、易被患者掌握以及經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等多種優(yōu)勢(shì)，是一種主動(dòng)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)背伸時(shí)，可放松伸長(zhǎng)小腿處三頭肌，收縮脛前肌而變短。當(dāng)跖屈時(shí)，放松伸長(zhǎng)脛前肌，收縮小腿處三頭肌而變短。當(dāng)肌肉收縮時(shí)，可加壓淋巴液和血液，促使其回流。當(dāng)肌肉放松時(shí)，可補(bǔ)充新鮮血液，加速血液循環(huán)與回流。規(guī)避下肢血液聚集，避免血栓形成［10］。IPC 縮泵、踝泵運(yùn)動(dòng)從不同角度對(duì)下肢靜脈血流予以干預(yù)，發(fā)揮相互協(xié)同效果，從而加強(qiáng)預(yù)防血栓效果。此外，本研究結(jié)果表明，IPC縮泵+踝泵運(yùn)動(dòng)可減輕疼痛程度，提高生活質(zhì)量。

凝血功能為臨床預(yù)測(cè)血栓形成的重要指標(biāo)，其中D-D為源自纖溶酶溶解交聯(lián)的纖維蛋白凝塊，有反應(yīng)纖維蛋白溶解功能，其水平越高則說(shuō)明發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)越高［11］。高凝血液能消耗大量的凝血因子，逐漸降低凝血功能，刺激并激活纖溶系統(tǒng)，使機(jī)體處在低凝狀態(tài)，隨著病情進(jìn)展，延長(zhǎng)APTT 與PT［12］。本研究結(jié)果表明，IPC 縮泵+踝泵運(yùn)動(dòng)能有效改善凝血功能，從而降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，大隱靜脈曲張術(shù)后患者采用IPC 縮泵+踝泵運(yùn)動(dòng)，可減少LEDVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，調(diào)節(jié)股靜脈血流情況，改善凝血功能。