王瑞利

長垣市人民醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453400

肝膽疾病通常具有復雜的病情轉歸和發(fā)展機制，普遍病發(fā)突然且嚴重，需要及時開展搶救治療，降低病痛程度，臨床治療普遍采用腹腔鏡手術治療該病，但手術過后容易產生切口感染、膽道出血等多種并發(fā)癥，導致患者飽受疼痛折磨，繼而產生焦慮、抑郁等不良情緒，嚴重影響治療的整體效果，因此，積極地開展護理干預尤為重要。但常規(guī)護理缺乏針對性和預見性，難以有效地促進患者的恢復情況，降低風險因素。所以，臨床上迫切需要縝密細致的術后預見性護理，改善患者術后焦慮抑郁情況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進恢復情況［1-2］。本研究旨在探究術后預見性護理對腹腔鏡肝膽手術患者恢復情況的影響，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月―2020 年5 月長垣市人民醫(yī)院收治的80例腹腔鏡肝膽手術患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組。觀察組42 例：男22 例，女20 例，年齡32～64 歲，平均年齡（48.29±4.62）歲，結石膽囊切除術12例，膽道引流術8 例，膽管取石術12 例，脾臟手術10 例。對照組38 例：男28 例，女10 例，年齡33～64 歲，平均年齡（49.52±4.65）歲，結石膽囊切除術8 例，膽道引流術10例，膽管取石術12例，脾臟手術8例。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入選標準

納入標準：（1）經CT、MRI等影像學、病理學檢查符合肝膽外科疾病手術指征。（2）符合《肝膽胰外科疾病診斷標準》［2］的有關診斷標準。（3）患者及家屬自愿參與研究。排除標準：（1）存在嚴重的心血管疾病。（2）伴有精神病和惡性腫瘤問題。（3）肝膽疾病史、心理疾病等。

1.3 方法

對照組患者采取常規(guī)護理。（1）護理人員應在手術前，密切核對手術人員、手術內容等，并向患者及家屬詳細介紹手術流程，指導患者及家屬做好術前準備，遵循醫(yī)囑進行禁飲禁食，就手術中可能存在的風險進行詳細介紹，并做好術后早期康復運動的鍛煉指導。（2）護理人員需在術后患者麻醉未醒時間段，給予密切的護理觀察，做好心電監(jiān)護，如有異常反應，應盡快告知醫(yī)師做對癥處理。（3）當患者的病情逐漸穩(wěn)定后，可指導患者在力所能及的情況和家屬幫助下，逐漸展開恢復鍛煉。（4）出院前，需做好出院指導，要求患者在家仍然保持規(guī)律作息與飲食，堅持康復鍛煉，定期復診。

觀察組在對照組基礎上采用術后預見性護理。（1）臨床護士應結合患者術后的轉歸情況、心理狀態(tài)及生理需求等情況，實施針對性的護理干預，肝膽腹腔鏡手術過后，可能伴隨一定的術后疼痛，根據患者體質和恢復情況，臨床護士需積極開展心理干預，針對患者的心理需求及時開展溝通交流，并就術后的常識性轉歸與變化的有關知識做詳細講解，加強患者及家屬的病情認知程度，改善患者的焦慮、抑郁情緒，提高治療積極性和依從性［3］。（2）腸功能預見性護理：臨床護士需嚴格重視患者的胃腸道恢復程度，縮短其禁食時間，避免因禁食導致消化功能紊亂，并預先評估患者的腸道功能、活動耐量和腸道恢復情況，加強針對性治療和指導患者的腸道功能恢復情況。術后盡快拔除患者的尿管和胃管，以肚臍為中心，實施2 h 1 次，1次15 min 的順時針按摩，并在每天早晚用40～45 ℃的溫水，進行15～20 min 的泡腳。根據患者的恢復情況，指導其開展早期恢復鍛煉，主要鍛煉內容以下地洗漱活動為主，鍛煉至患者出現疲勞感為止［4］。（3）預見性疼痛護理：術前需評估記錄患者的疼痛敏感度和疼痛閾，術后，每天進行兩次藥物止痛，如患者的疼痛敏感性高，可增加術后用藥次數至3～4 次，術后持續(xù)給藥至4～5 d。（4） 用藥前護理：護理人員在給藥前，應先做好指導宣傳工作，在患者充分做好心理準備和應激準備后，再展開治療。尤其是在開展抗病毒治療時，責任護士需詳細解釋用藥目的，以及不同療程劑量可能存在的不良反應和相應的效果，并告知絕大多數藥副反應是可逆和短暫的，在停止用藥后很快就會消失，指導患者遵循醫(yī)囑合理用藥，并根據患者的病情變化，及時與主治醫(yī)師做好溝通工作，必要時調整用量，甚至停止用藥［5］。（4）消化功能紊亂預見性護理：當患者可進食后，臨床護士應每天評估其胃腸道功能2 次，并評估記錄其腹脹、腹瀉和反酸等癥狀，指導患者術后膳食，保持少量少油多餐原則，并根據不同患者的飲食偏好和病情恢復程度，制定個體化的膳食計劃。應避免暴飲暴食或極度饑餓，這種饑飽過度的不良飲食習慣，會導致消化液分泌異常，引發(fā)肝臟功能失調。日常飲食應充分保持均衡適度，根據患者的身體情況，攝入合理比例的蛋白質、脂肪、微生素和礦物質等營養(yǎng)物質。盡可能地不要攝入辛辣等刺激性飲食，多吃新鮮蔬果。同時盡可能地減少或杜絕飲酒，肝臟能夠代謝的酒精能量是非常有限的，因此飲酒過度會嚴重損傷肝臟系統(tǒng)。在患者攝入流質食物時，可預見性地給予腸道益生菌。當患者攝入半流食時，可給予益生菌類酸奶，如患者的消化系統(tǒng)較差，可給予促進胃動力的藥物進行改善［6-7］。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的焦慮自評量表（SAS）評分，分數越高，說明焦慮情況越嚴重。比較兩組患者的漢密頓焦慮測試量表（HAMA）評分，分數越高，焦慮情況越嚴重。比較兩組患者的恐懼表（ZUNG）評分，分數越高，恐懼癥狀越嚴重。比較兩組患者的上下肢運動功能（FAM）評分、睡眠質量（PSQI）評分及自我效能（GSES）評分，分數越高，康復情況越好。比較兩組患者的各項指標恢復時間（下床活動時間、排氣時間、引流時間、進食時間、排便時間和住院時間）和并發(fā)癥發(fā)生率（膽道出血、血栓及切口感染）。比較兩組患者肝功能水平，檢測兩組患者谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）及谷丙轉氨酶（ALT）水平，檢測方式與膽功能水平相似。比較兩組患者膽功能水平，于晨間08:00 抽取5 mL 空腹靜脈血，理論性半徑15.92 cm，轉速3 500 r/min，離心10 min，分離血清，采用OLMPS-5400 型奧林巴斯全自動生化分析儀檢測總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）水平。使用放射免疫法檢測兩組患者肝纖維三項，包括透明質酸酶（HA）、IV型膠原（IV-C）及層粘連蛋白（LN）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后情緒狀態(tài)情況

干預后，觀察組各項情緒狀態(tài)均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后情緒狀態(tài)情況（±s）分

表1 兩組患者干預前后情緒狀態(tài)情況（±s）分

組別觀察組（n=42）對照組（n=38）t值P值SAS干預前干預后35.55±5.24 35.49±5.29 0.051 0.960 10.97±2.02 21.24±3.09 17.756 0.000 HAMA干預前干預后32.12±5.53 32.08±5.45 0.033 0.974 10.09±1.67 22.18±3.19 33.153 0.000 ZUNG干預前干預后24.90±5.30 24.02±5.25 0.745 0.459 11.82±2.26 18.90±3.23 11.446 0.000

2.2 兩組患者各項指標恢復時間情況

護理后，觀察組的下床活動時間、排氣時間、引流時間、進食時間、排便時間和住院時間等各項指標恢復時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各項指標恢復時間情況（±s）

表2 兩組患者各項指標恢復時間情況（±s）

組別觀察組（n=42）對照組（n=38）t值P值下床活動時間（h）23.54±5.63 38.93±8.56 8.227 0.000排氣時間（min）28.51±8.64 42.72±8.38 6.466 0.000引流時間（d）3.25±1.26 5.38±2.12 4.731 0.000進食時間（h）29.26±8.71 44.51±9.32 6.548 0.000排便時間（h）52.24±8.36 64.90±9.74 5.402 0.000住院時間（d）6.64±1.56 13.37±3.85 8.874 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

護理后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況例（%）

2.4 兩組患者干預前后康復評分情況

干預后，觀察組各項康復評分均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前后康復評分情況（±s）分

表4 兩組患者干預前后康復評分情況（±s）分

組別觀察組（n=42）對照組（n=38）t值P值FAM評分干預前干預后25.47±3.55 25.69±3.49 0.279 0.781 65.37±6.72 42.64±4.59 17.481 0.000 PSQI評分干預前干預后15.58±5.57 15.42±4.46 0.141 0.888 5.16±0.64 10.02±0.48 38.101 0.000 GSES評分干預前干預后30.23±3.15 30.17±3.06 0.086 0.932 57.45±4.72 39.73±3.46 18.980 0.000

2.5 兩組患者干預前后肝功能水平情況

干預后，觀察組各項肝功能水平顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者干預前后肝功能水平情況（±s）

表5 兩組患者干預前后肝功能水平情況（±s）

組別觀察組（n=42）對照組（n=38）t值P值ALT（U/L）干預前干預后158.14±56.58 157.02±55.52 0.089 0.929 30.40±5.05 52.03±7.16 15.730 0.000 TBIL（μmol/L）干預前干預后67.62±11.00 66.94±10.35 0.284 0.777 17.00±1.62 32.17±4.77 19.421 0.000 AST（U/L）干預前干預后155.30±34.69 156.79±33.80 0.194 0.847 26.51±7.62 50.14±8.03 13.502 0.000

2.6 兩組患者干預前后膽功能水平情況

干預后，觀察組各項膽功能水平均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者干預前后膽功能水平情況（±s）mmol/L

表6 兩組患者干預前后膽功能水平情況（±s）mmol/L

組別觀察組（n=42）對照組（n=38）t值P值ALT（U/L）干預前干預后6.14±2.48 6.02±2.52 0.214 0.831 15.40±4.05 10.03±4.16 5.846 0.000 TBIL（μmol/L）干預前干預后3.62±0.26 3.59±0.35 0.438 0.663 9.60±3.62 7.17±1.77 3.751 0.000

2.7 兩組患者肝纖維三項水平情況

干預后，觀察組各項肝纖維水平均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表7。

表7 兩組患者肝纖維三項水平情況（±s）

表7 兩組患者肝纖維三項水平情況（±s）

組別觀察組（n=42）對照組（n=38）t值P值LN（ng/mL）干預前干預后213.10±55.05 211.70±58.65 0.110 0.912 42.39±7.44 84.17±17.25 14.302 0.000 IV-C（ng/mL）干預前干預后278.31±79.05 276.69±77.38 0.092 0.927 27.26±3.01 39.11±5.45 12.190 0.000 HA（ng/mL）干預前干預后458.08±92.12 467.29±92.06 0.447 0.656 80.11±15.34 137.03±25.30 12.299 0.000

3 討論

人體的重要解毒器官和消化腺是肝臟系統(tǒng)，而肝膽外科疾病患者受到長期病痛折磨，很容易產生疲勞乏力、食欲不佳等不良反應，而且隨著病情持續(xù)發(fā)展，患者的肝膽功能會持續(xù)下降，繼而對其正常工作和生活造成嚴重影響。同時，因為腹腔鏡肝膽手術后，患者會伴有程度輕重不一的術后疼痛，且治療該病所花費的醫(yī)療成本較高，又因為患者缺乏這方面的認知和了解，很容易引發(fā)患者的焦慮、抑郁等負面情緒，并且肝膽類疾病可刺激機體分泌大量腎上腺素，促使機體長期處于高代謝狀態(tài)，術后多發(fā)感染和各類并發(fā)癥，死亡率極高［8-9］。因此，對肝膽外科腹腔鏡手術患者開展護理干預，尤為重要。但是常規(guī)的護理措施缺乏針對性和預見性，難以有效地預防切口感染、膽道出血等術后并發(fā)癥發(fā)生風險。

為彌補常規(guī)護理的不足和缺陷，臨床護理人員通過總結歸納過往的護理經驗，并密切觀察患者的過往病史、情志水平、切口恢復情況和病情整體轉歸情況后，針對患者的個體情況，制定出具備針對性和細節(jié)化的術后預見性護理措施。預見性護理措施一改傳統(tǒng)的事后補救模式，轉變?yōu)槭虑翱刂颇Ｊ?，不再依賴于了解患者主訴情況后給予處理，而是主動出擊，采取了事前預見、風險評估、事前指導和藥物預防等各項護理措施。預見性護理措施的主旨是在萌芽階段消滅所有可能引發(fā)術后高危風險的誘發(fā)因素，促進患者的胃腸道功能系統(tǒng)，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率［10］。

本研究結果表明，預見性護理明顯優(yōu)于常規(guī)護理，具備常規(guī)護理所缺乏的防控性和預見性。焦慮、抑郁等不安定的情緒因素是誘發(fā)術后并發(fā)癥的危重因素，而患者產生負面情緒的原因為經濟負擔、切口疼痛及病情認知不佳等。為預防患者產生這類不良情緒，預先給予其心理疏導，在術后密切觀察患者的轉歸情況，并與其展開密切的溝通交流，向其講解術后可能出現的疼痛現象和其他現象，并告知其輕度的疼痛是正常的生理應激反應，提升患者及家屬的疾病認知水平，避免其產生恐慌情緒，加強治療積極性［11-12］。當患者術后生命體征穩(wěn)定后，盡快拔管開展撫摸和早期功能鍛煉［13］。術前記錄患者的疼痛敏感程度，術后根據記錄情況，給予針對性的鎮(zhèn)痛用藥，根據病情的好轉情況，逐漸減少用藥。同時，在用藥時患者應先做好藥物介紹工作，避免在用藥后出現藥副反應，使患者發(fā)生焦慮、緊張等過激情緒。每天監(jiān)測患者術后的胃腸道功能恢復情況，記錄其腹脹、腹瀉和反酸等病理癥狀，并根據其飲食偏好，制定健康膳食方案，如胃腸功能較差，可給予改善胃動力的藥物。同時，嚴格指導患者戒煙戒酒，避免康復時間延長［14-15］。本研究結果表明，對腹腔鏡肝膽手術患者開展預見性護理，可有效降低術后風險，提高整體療效。

本研究結果顯示，觀察組的各項肝功能水平顯著優(yōu)于對照組，觀察組的各項膽功能水平均顯著優(yōu)于對照組，干預后，觀察組的各項肝纖維水平均顯著優(yōu)于對照組。分析其原因在于，ALT、AST 只會在脂肪肝、肝硬化活動期等肝臟疾病發(fā)作時才會出現波動，而ALB 則是監(jiān)測肝臟功能的重要指標。由于肝臟代償性強，而白蛋白的半衰期長，所以只有肝臟損害達到某種程度，白蛋白才會出現波動。同時HBsAg、HBeAg、HBV-DNA 等為乙肝病毒指標，隨乙肝病毒的增多而增高。膽紅素是血紅蛋白和其他血紅素蛋白的血紅素，在巨噬細胞和其他網織內皮細胞及肝細胞的代謝產物，正常情況下通常會隨著膽汁自然排出體外［16-17］。膽紅素是血紅色代謝后的廢棄物，如血清成分中膽紅素成分過高，則提示膽管阻塞或肝臟病變等病變信號，因此臨床上多將血清膽紅素用于檢測膽管和腎臟類疾病的嚴重程度的病理學指標。若紅細胞過度受損，就會產生大量間接膽紅素，繼而導致肝臟無法正常分解轉化，最終引發(fā)溶血性黃疸、肝細胞性黃疸和阻塞性黃疸等疾病。而直接膽紅素主要被臨床用于鑒別黃疸類型，當直接膽紅素水平增高，提示膽紅素排泄障礙，直接膽紅素水平升高多發(fā)于原發(fā)性膽汁性肝硬化、膽道梗阻，當膽紅素總量增高時，可警惕肝內及肝外阻塞性黃疸、毛細膽管型肝炎和其他膽汁瘀滯綜合癥等。而在術后予以預見性干預，上述肝功能水平和膽功能水平均明顯改善，由此可見，術后預見性護理可有效改善患者的臨床癥狀，加強預后轉歸水平［18-20］。

綜上所述，對腹腔鏡肝膽手術患者采用術后預見性護理，可顯著改善患者的焦慮和抑郁情況，縮短各項指標恢復時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得參考。