王小蕓，趙懷舟，宋明鎖

(山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

兒童慢性鼻-鼻竇炎(Chronic sinusitis CRS)是兒科常見的慢性呼吸道疾病之一，主要表現(xiàn)為鼻塞、流涕、咳嗽、頭痛，并伴隨嗅覺障礙，聽力下降，行為異常等，且鼻腔和鼻竇黏膜的慢性炎癥持續(xù)12周以上，癥狀不能緩解甚至加重者[1]。近年來本病發(fā)病率比較高，但兒童CRS的流行病學(xué)研究較少[2，3]。最常用的藥物治療包括鼻腔局部糖皮質(zhì)激素、鼻腔沖洗，必要時使用抗生素。宋明鎖是第5、6批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，臨床經(jīng)驗豐富，擅長從脾論治小兒雜病，在治療CRS時亦多從脾論治，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 宋明鎖對慢鼻淵的病機分析

1.1 兒童慢鼻淵的病因病機

兒童CRS病因和發(fā)病機制與成人不完全相同，感冒是其重要的發(fā)病原因[3-5]。除此而外，某些先天性疾病、獲得性免疫功能障礙等均為本病不可忽略的重要因素。鼻淵一詞首見《素問·氣厥論篇第三十七》曰：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也[6]?！泵饕郧岸紡哪憻嵴撝伪菧Y，明清醫(yī)家多認為鼻淵日久多為腎虛所致，也有氣虛、濕濁及肺熱等觀點[7]。如明·張介賓提出：“新病者多由于熱，久病者未必盡為熱癥，此當(dāng)審察治之[8]?！闭f明當(dāng)時就已認識到了鼻淵可分急慢，具有反復(fù)的特點，且急性期多由火熱所致，證候多屬實熱；久治不愈者(即慢性期)就未必全是熱證，可能會有寒證、虛證。清·沈金鰲說：“其癥鼻流濁涕，或稠涕若膿血，腥臭難聞，或流黃水，長濕無干，久病頭眩，虛運不已[9]?！痹敿毭枋隽吮菧Y涕濁膿水的形色特點，并指出日久可見頭暈等并發(fā)癥，與臨床表現(xiàn)一致。

1.2 從脾論治本病的理論基礎(chǔ)

宋明鎖更認同《醫(yī)學(xué)摘粹·七竅病類》關(guān)于鼻淵的觀點：“如中氣不運，肺金壅滿，即不感風(fēng)寒，而濁涕時下者，此即鼻淵之謂也，而究其本源，總由土濕胃逆，濁氣填塞于上，肺是以無降路矣[10]。”他認為慢鼻淵病位雖然在鼻、在肺，但根源在脾胃。通過長期的臨床實踐，宋明鎖意識到在兒童慢鼻淵的發(fā)病機理中肺脾的因素并存，但以脾胃為本以肺竅為標。小兒有“肺常不足”“脾常不足”、“易虛易實、易寒易熱”之病生理特點，在喂養(yǎng)護理過程中稍有不慎就容易感受外邪或損傷脾胃，又因體質(zhì)差異、邪氣輕重、病程久暫之不同，產(chǎn)生虛實變化，從而表現(xiàn)出肺脾不足、脾胃不和、脾胃郁熱等常見證候。

若小兒素體肺脾不足，衛(wèi)外不固，易為邪犯，正虛無以抗邪，清陽不升，津液不化，水濕內(nèi)生，邪阻鼻竅，則見鼻塞，流清涕，鼻黏膜色淡，中鼻道可見稀白分泌物，或兼頭暈，面色蒼白，形神倦怠，不欲飲食，甚或畏寒喜暖，便溏質(zhì)稀，舌淡苔白等。若小兒平素喂養(yǎng)不當(dāng)，脾胃失和，脾不散精，肺失清肅，津液不布，水濕凝聚，濕濁內(nèi)生，壅滯鼻竅，則見鼻塞明顯，嚴重者張口呼吸，或伴鼻甲肥大，鼻涕黏稠色白量多，或見咽喉壁有白色分泌物附著，濕濁之邪蒙蔽清竅，則頭暈昏悶重脹；脾胃失健不能運化水谷則食少納呆，脘腹脹滿，面色不華，氣池色青，舌紅苔白厚或膩等。若小兒過食肥甘厚味，濕熱內(nèi)生，脾胃郁熱，運化失常，清氣不升，濁氣不降，足陽明胃經(jīng)起于鼻側(cè)，邪熱循陽明經(jīng)上炎，壅塞清竅則鼻塞；熏灼腔竇，肌膜受損，化腐成膿，則鼻黏膜潰爛充血，鼻流膿涕，氣味腥臭；脾胃郁熱，則多食善饑，口味氣穢，煩躁易怒，腹脹拒按，大便干結(jié)，舌紅苔黃厚等。

因此，脾胃不和，脾不健運，不能運化水濕，是本病內(nèi)在之根本；母病及子，脾肺氣虛，衛(wèi)外不固，外邪更易乘虛而入，以致呼吸道反復(fù)感染，慢鼻淵久治難愈。脾失健運，內(nèi)生濕邪，邪滯鼻竅，是慢鼻淵的根本病機，因此治療過程中調(diào)脾、化濕、通竅貫穿始終，調(diào)脾扶正以治本，化濕通竅以治標。

2 宋明鎖對慢鼻淵的辨證論治

2.1 脾肺氣虛，水濕阻竅

主要臨床表現(xiàn)多見鼻淵日久，流粘涕，色白或微黃，鼻塞，痰多，咽部不清利，咳嗽偶有，嗅覺減退，頭部不適，易感冒，精神倦怠，納差，面色不華，大便不實，舌質(zhì)淡，苔薄白或白滑，脈沉緩。治以補脾益肺，祛濕通竅。方劑為經(jīng)驗方調(diào)脾益氣湯，藥物組成：藿香3 g，葛根10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，木香6 g，雞內(nèi)金10 g，桃仁10 g，枳殼6 g，炒麥芽10 g，炒谷芽10 g，陳皮6 g，甘草3 g(方中劑量為10歲兒童常用量)[11]。

該方是在錢乙健脾祛濕經(jīng)典名方“七味白術(shù)散”的基礎(chǔ)上，加用桃仁、枳殼、陳皮、炒麥芽、炒谷芽、雞內(nèi)金等消食理氣之品而成。用本方治療慢鼻淵時若鼻涕粘稠加浙貝、冬瓜仁、薏苡仁；鼻塞不通者加白芷、辛夷(包煎)；鼻涕清稀者加防風(fēng)、烏梅；氣虛明顯，易感者加炙黃芪；氣虛日久損傷陽氣，出現(xiàn)四肢不溫者加干姜；咳嗽者加杏仁、蘇子；聽力下降者，重用白術(shù)；瘀滯較為明顯者加土鱉蟲；大便溏泄者重用葛根，加炒薏苡仁。

2.2 脾胃失和，濕濁壅竅

主要臨床表現(xiàn)為慢鼻淵久治不愈，鼻涕粘稠，或白或黃，時輕時重，嗅覺減退，頭部不適或暈或疼，納差惡心，面色不華，形體消瘦，咽部不利，吭吭有聲，大便偏干。舌質(zhì)偏紅，苔白厚膩或黃厚膩，脈沉滑。治以調(diào)脾和中，祛濁通竅。方劑為經(jīng)驗方調(diào)脾和中湯，藥物組成：藿香3 g，梔子10 g，竹茹12 g，蒼術(shù)10 g，茯苓10 g，陳皮6 g，蘇子10 g，枳殼6 g，胡黃連3 g，佛手6 g，桃仁10 g，雞內(nèi)金10 g，炒麥芽10 g，炒谷芽10 g，焦檳榔10 g，甘草3 g(方中劑量為10歲兒童常用量)。[11]

調(diào)脾和中湯是治療脾胃失調(diào)、虛中夾實、寒熱錯雜證的和法方劑，本方源于張剛先生消食化滯的藿香烏梅湯[12]。用本方治療慢鼻淵多去胡黃連加川黃連清熱燥濕；若涕多粘稠加冬瓜仁；涕黃加魚腥草、蒲公英、黃芩；鼻塞加辛夷(包煎)、薄荷(后下)；惡心重用竹茹、黃連；頭不適眩暈，頭痛加天麻、僵蠶、蟬蛻；聽力下降者加石菖蒲；大便干加熟大黃(制法：取凈大黃塊，黃酒蒸或燉至內(nèi)外均黑色，晾干切片備用)；咳嗽加浙貝、杏仁；痰多咽部不清利加桔梗、清半夏、炒萊菔子。

2.3 脾胃郁熱，濕熱灼竅

主要臨床表現(xiàn)可見鼻涕黃濁粘稠而量多，鼻塞嚴重，嗅覺減退，頭腦不清，或痛或暈，腹部脹滿、倦怠乏力、痰多，偶有鼻衄，或涕中帶血，小便黃赤，大便干。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑。治以清脾瀉熱，祛腐通竅。方劑為經(jīng)驗方調(diào)脾承氣湯，藥物組成：藿香3 g，梔子10 g，生石膏15 g，黃連6 g，丹皮10 g，陳皮10 g，蘇子10 g，枳殼6 g，焦山楂10 g，焦檳榔10 g，大黃6 g，甘草3 g(方中劑量為10歲兒童常用量)。[11]

調(diào)脾承氣湯是由錢乙瀉黃散、《醫(yī)宗金鑒》清熱瀉脾散及張仲景承氣湯三方加減化裁而來。用本方治療慢鼻淵時若鼻涕黃綠粘濁者加黃芩、蒲公英；鼻涕味腥臭者加魚腥草；量多加鮮竹瀝水、天竺黃；鼻塞重者加辛夷(包煎)、薄荷(后下)、冰片；頭不適者加僵蠶、蟬蛻、菊花；頭腦不清加菖蒲、郁金；耳中不適疼痛聽力下降者加龍膽草；鼻衄者加丹皮、生地炭、藕節(jié)炭；咳嗽加杏仁；痰多加冬瓜仁、瓜蔞、桔梗；小便黃赤不利加白茅根、竹葉；大便干結(jié)難行重用生大黃，并后下；大便干呈球狀加芒硝。

3 典型病案：

患兒李某某，男，10歲。2022年1月8日初診。

主訴：鼻塞流涕3年。

現(xiàn)病史：近3年多鼻塞流涕反復(fù)不愈，時輕時重，曾就診于山西省兒童醫(yī)院診斷為鼻炎，3月前感冒后癥狀加重，多次口服抗生素、外用鼻噴劑治療，效欠佳?？滔掳Y見鼻塞，流黃濁涕，時有頭痛，前額為甚，納食差，易干嘔，食多口臭，面色不華，氣池色青，注意力不集中，聽力正常，睡眠好。大便不爽偏干，質(zhì)粘膩，日一行。舌紅苔厚膩。脈弦長。

中醫(yī)診斷：慢鼻淵。

辨證：脾胃不和，濕濁阻竅。

西醫(yī)診斷：慢性鼻-鼻竇炎。

治法：運脾和中，化濕通竅。

方藥：調(diào)脾和中湯去胡黃連，加川黃連3 g，白芍10 g，防風(fēng)6 g，僵蠶10 g，蟬蛻6 g，辛夷(包煎)6 g，白芷6 g。6劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

2022年1月15日二診：藥后鼻塞流黃涕緩解，頭痛減，2日前進食甜品后咳嗽有痰，鼻涕較前量少，色黃濁夾血絲，納食好轉(zhuǎn)，無惡心口臭，大便偏干日一行。舌紅苔黃白。上方加浙貝母10 g，杏仁10 g，薏苡仁10 g。6劑，煎服方法同上。

2022年1月24日三診：流黃涕明顯好轉(zhuǎn)，仍時有鼻塞，偶咳，納食有增，便稍干日一行。舌紅苔白。上方加薄荷(后下)6 g，12劑煎服方法同上。

2022年2月26日四診：鼻塞流涕明顯好轉(zhuǎn)。面色漸佳，精神好，未再頭痛，開學(xué)后老師反映上課能專心聽講。偶見鼻塞清涕、噴嚏，食納、睡眠尚可，大便不干日1行，舌紅苔薄白。方藥為調(diào)脾益氣湯加薏苡仁15 g，天竺黃10 g，石菖蒲6 g，香櫞6 g，僵蠶10 g，蟬蛻6 g。6劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

按語：該患兒因慢鼻淵時日長久，甚至影響到精神情緒、學(xué)習(xí)狀態(tài)方來中醫(yī)就診。宋明鎖治療本病從脾胃入手，診斷該患兒證屬脾胃失調(diào)，虛實夾雜，故以調(diào)脾和中湯和中助運以治其本。白芍、防風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，以固其表；浙貝、杏仁化痰止咳，以治其標。它如辛夷、白芷、薄荷辛香通竅；僵蠶、蟬蛻、薏苡仁淡味化濁，皆臨機選用之巧。從脾論治本病，識病識證后須守方守法，堅持治療1月左右?；純罕侨?、頭痛、涕濁諸癥漸次緩解，學(xué)習(xí)生活狀態(tài)也日見改善?；純喊Y狀好轉(zhuǎn)十之八九，改用健脾益氣固衛(wèi)之法以善后。