陳健華，周麗敏，梁智敏，徐杰文

(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣州市 511400)

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療改革的不斷深入，既往按項(xiàng)目付費(fèi)的模式日益受到詬病，醫(yī)療保障資金的健康穩(wěn)定運(yùn)作越來(lái)越受到重視，如何在保障老百姓生命健康的同時(shí)運(yùn)用好醫(yī)療保障資金，是醫(yī)保管理部門及各級(jí)醫(yī)院需要思考的問(wèn)題，在2017 年6月，發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))文件指出[1]，醫(yī)保改革的下一步方向?yàn)榘床》N、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。廣州市人社局發(fā)布《廣州市人力資源和社會(huì)保障局廣州市財(cái)政局廣州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于開(kāi)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用按病種分值付費(fèi)工作的通知》(穗人社發(fā)〔2017〕70 號(hào))[2]，廣州作為按病種分值付費(fèi)的第一批試點(diǎn)城市，特別是近日，國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，要求以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)。要求到2025年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開(kāi)展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋，DIP分值付費(fèi)，就是“大數(shù)據(jù)的疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)”，基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)(Big Data Diagnosis-Intervention Packet,DIP)，指的是醫(yī)保部門依據(jù)轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總分值和區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，結(jié)合病種分值、分值單價(jià)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)、考核結(jié)果等綜合指標(biāo)，確定各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度實(shí)際醫(yī)保結(jié)算金額，對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付的付費(fèi)方式。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是基于之前按病種付費(fèi)的基礎(chǔ)上運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行分類組合后進(jìn)行的分值付費(fèi)，以主要診斷及關(guān)聯(lián)手術(shù)操作的自然組合成為病種，是按不同病種醫(yī)療費(fèi)用之間的比例關(guān)系，給每一住院病種確定相應(yīng)的分值，客觀體現(xiàn)醫(yī)療耗費(fèi)成本高低和多少的情況，根據(jù)月出院病種構(gòu)成情況及每一病種出院人次計(jì)算出總分值，作為費(fèi)用償付結(jié)算依據(jù)的醫(yī)保付費(fèi)方式[3]。醫(yī)?！岸üし帧保t(yī)院“掙工分”，疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-10(國(guó)標(biāo)版)，手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-9CM-3(廣東省版)。DIP推出的目標(biāo)在于醫(yī)保的合理控制不合理費(fèi)用的增長(zhǎng)，從2018年以來(lái)，廣州醫(yī)院通過(guò)對(duì)DIP的認(rèn)真研究及執(zhí)行，建立了“結(jié)余留用，合理超支分擔(dān)”的獎(jiǎng)勵(lì)及分擔(dān)策略，開(kāi)展了支付與監(jiān)管監(jiān)督的一系列管理創(chuàng)新，但是DIP現(xiàn)在還屬于探索推廣階段[4]，在實(shí)踐中對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效管理都產(chǎn)生了一定影響。筆者將探討在DIP醫(yī)保模式下，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)績(jī)效的影響及醫(yī)院應(yīng)對(duì)相關(guān)措施。

1 DIP對(duì)運(yùn)營(yíng)的影響

1.1 醫(yī)療模式改變

既往付費(fèi)為按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注如何提高床位量，采取擴(kuò)張戰(zhàn)略，按病種付費(fèi)模式改變了既往付費(fèi)模式，使得后付費(fèi)到預(yù)付費(fèi)模式轉(zhuǎn)型，采取區(qū)域化總額預(yù)算，結(jié)余留用的原則，要關(guān)注的是如何在現(xiàn)有的醫(yī)療資源下調(diào)整醫(yī)療結(jié)構(gòu)，分析科室常見(jiàn)病種的效率消耗指數(shù)，測(cè)算科室醫(yī)保盈虧情況，提升病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)高值病種比例，增加微創(chuàng)手術(shù)及四級(jí)手術(shù)病種，可參照外科微創(chuàng)化，內(nèi)科外科化等原則，同時(shí)對(duì)醫(yī)保違規(guī)審核越來(lái)越智能化，醫(yī)保違規(guī)扣罰嚴(yán)格，需要醫(yī)院在日常工作中，對(duì)醫(yī)療病例質(zhì)量進(jìn)行全程質(zhì)控，聯(lián)合醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、質(zhì)控、財(cái)務(wù)、病案等相關(guān)職能科室聯(lián)合監(jiān)督[5]。

1.2 病人滿意服務(wù)度

DIP付費(fèi)模式下，倒逼三甲醫(yī)院騰籠換鳥(niǎo)，把CMI較低的疾病病種分級(jí)診療，如果對(duì)病人過(guò)度醫(yī)療，一方面病種醫(yī)保額度固定，超支對(duì)醫(yī)院不利，同時(shí)也會(huì)加大病人的自費(fèi)比例，影響患者滿意度及就診體驗(yàn)[6]，DIP付費(fèi)模式下可以很好地讓醫(yī)院主動(dòng)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升專業(yè)服務(wù)技能，加強(qiáng)日常精細(xì)化管理、監(jiān)控不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。

1.3 藥品耗材

在既往按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代，藥品及耗材給醫(yī)院帶來(lái)效益，而在DIP的總額預(yù)算天花板下，根據(jù)不同病種給予的分值，如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)降低藥物及耗材比例，對(duì)臨床一線醫(yī)生是一個(gè)考驗(yàn)，如果超額使用，不但藥比、耗材比升高，影響運(yùn)營(yíng)績(jī)效數(shù)據(jù)，同時(shí)對(duì)醫(yī)保結(jié)余也受到影響，甚至醫(yī)生辛苦治療疾病，醫(yī)保結(jié)余為負(fù)值，增加不良運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)[7]。

1.4 病案管理

由于DIP是以診斷+操作的難易程度來(lái)決定分值的高低，正確填寫(xiě)病案首頁(yè)也變得尤其重要，病案首頁(yè)也是醫(yī)院登記評(píng)審、績(jī)效考核的必查項(xiàng)目，臨床醫(yī)生在工作中可能常常關(guān)注病人的如何醫(yī)治，忽略了病案首頁(yè)的正確填報(bào)，病案室的編碼員能力水平參差不齊，上述種種原因?qū)е率醉?yè)填報(bào)的正確性不確定，另外，填錯(cuò)首頁(yè)，導(dǎo)致診斷及操作匹配錯(cuò)誤，入組錯(cuò)誤DIP分組，“高套”或者“低套”分值情況屢有發(fā)生，錯(cuò)誤的填報(bào)導(dǎo)致臨床醫(yī)生的實(shí)際醫(yī)療價(jià)值沒(méi)有體現(xiàn)，甚至還有醫(yī)保違規(guī)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

1.5 信息化系統(tǒng)建設(shè)

由于采用DIP付費(fèi)，區(qū)別于以往的按項(xiàng)目付費(fèi)，對(duì)于信息化系統(tǒng)支撐建設(shè)要求高[9]，既往臨床科室及職能部門溝通不暢，各個(gè)信息平臺(tái)數(shù)據(jù)不兼容，醫(yī)保辦工作人員常常手工分析相關(guān)數(shù)據(jù)，沒(méi)有全局把控抓手方案，難以資源整合在一起，需要重新理順信息一體化平臺(tái)，提高信息化效能，對(duì)醫(yī)療病例進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的大數(shù)據(jù)平臺(tái)，是擺在醫(yī)院管理者面前急迫的任務(wù)。

2 以DIP價(jià)值為導(dǎo)向引導(dǎo)運(yùn)營(yíng)管理

2.1 醫(yī)院設(shè)立正確DIP價(jià)值導(dǎo)向

隨著醫(yī)改政策的不斷變化，藥物耗材零加成等因素影響，醫(yī)院要跟隨醫(yī)療形勢(shì)及醫(yī)療支付改革變化而與時(shí)俱進(jìn)，適應(yīng)相關(guān)政策變化，院級(jí)分管主要領(lǐng)導(dǎo)需要熟練掌握DIP原理，實(shí)現(xiàn)院科兩級(jí)明確責(zé)任，醫(yī)保科可結(jié)合各臨床科室特點(diǎn)，深入臨床科室調(diào)研、溝通、探討適合各科室DIP策略，臨床突出重點(diǎn)?？苹ㄔO(shè)，根據(jù)CMI值，努力提升新技術(shù)、新病種發(fā)展，縮短平均住院天數(shù)，加強(qiáng)床位使用率，提升醫(yī)療服務(wù)占比，以提升醫(yī)療服務(wù)能力，提升患者滿意度為宗旨來(lái)貫徹運(yùn)營(yíng)管理理念[10]。

2.2 狠抓醫(yī)療病案質(zhì)量管理

醫(yī)療病案質(zhì)量是評(píng)估整個(gè)醫(yī)療流程的重要手段，也是關(guān)聯(lián)到DIP分值的重要因素，也需要多個(gè)部門協(xié)同合作。臨床醫(yī)生要知曉填報(bào)標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行，主要診斷及手術(shù)操作、并發(fā)癥填報(bào)完整準(zhǔn)確，所有項(xiàng)目完整規(guī)范，科室質(zhì)控員定期自查及監(jiān)督考評(píng)，病案科編碼員正確理解診療信息，做到及時(shí)與一線醫(yī)生溝通，疑難編碼雙人復(fù)核，定期培訓(xùn)提升填寫(xiě)編碼質(zhì)量，足額配備編碼人員及提升自身能力素質(zhì)，財(cái)務(wù)科對(duì)于項(xiàng)目收費(fèi)分類準(zhǔn)確，核對(duì)收費(fèi)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，定期開(kāi)展自查核對(duì)制度，信息科上傳首頁(yè)做到數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確無(wú)誤[11]。同時(shí)填報(bào)正確率與醫(yī)生績(jī)效掛鉤，嚴(yán)格執(zhí)行扣罰制度，以管促改，提升病案首頁(yè)質(zhì)量，全流程管理各個(gè)環(huán)節(jié)，檢查手術(shù)數(shù)據(jù)完整性，減少漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、錯(cuò)編等情況發(fā)生。

2.3 加強(qiáng)日常監(jiān)管自查

2021年4月27日醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例頒布，嚴(yán)格明確的醫(yī)保違規(guī)的相關(guān)處罰規(guī)定，也是醫(yī)院醫(yī)保行為規(guī)范的準(zhǔn)則跟底線，DIP是基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(fèi)，醫(yī)保部門需要做好日常的監(jiān)管自查。需要對(duì)臨床常見(jiàn)的醫(yī)保違規(guī)(低標(biāo)住院，分解住院，超限定違規(guī)用藥，高套分值、過(guò)度醫(yī)療，重復(fù)收費(fèi))進(jìn)行質(zhì)控檢查，通過(guò)信息化系統(tǒng)每周定期導(dǎo)出數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)據(jù)分析，評(píng)估是否違規(guī)，如存在違規(guī)，對(duì)相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話、經(jīng)濟(jì)處罰、暫停處方權(quán)、醫(yī)務(wù)科復(fù)訓(xùn)等處罰措施，減少違規(guī)行為[12]。使醫(yī)生的醫(yī)療行為與醫(yī)保條例精神目標(biāo)一致，維護(hù)醫(yī)?；鸸叫?，保障公民醫(yī)療合法權(quán)益。

2.4 成本管理與多部門MDT合作

按照區(qū)域總額預(yù)算控制模式下，管理團(tuán)隊(duì)如何在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的情況下兼顧好成本管理，從而更好地提升運(yùn)營(yíng)效率，為醫(yī)院提質(zhì)量，降成本的目的作參考，是在醫(yī)保實(shí)踐中常常需要面對(duì)的問(wèn)題，在實(shí)際工作中，可以參照臨床多學(xué)科會(huì)診(Multi-Disciplinary Treatment，MDT)模式，既往職能部門是內(nèi)部執(zhí)行能力較強(qiáng)，責(zé)任工作分工明確，弊端是各個(gè)部門以該部門利益為首要，各部門之間形成隔閡及壁壘，阻礙了部門間的橫向合作及溝通[13-14]?？梢酝ㄟ^(guò)MDT模式架起行政部門與臨床部門的橋梁，院領(lǐng)導(dǎo)成立相關(guān)運(yùn)營(yíng)成本部門，全盤考慮醫(yī)院成本運(yùn)營(yíng)，不是單靠財(cái)務(wù)科進(jìn)行成本核算，讓員工感受到自己醫(yī)療價(jià)值服務(wù)的體現(xiàn)，完善績(jī)效激勵(lì)與獎(jiǎng)懲扣罰機(jī)制，正向激發(fā)員工動(dòng)力更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

2.5 信息化建設(shè)

任何醫(yī)院管理服務(wù)水平的提高，離不開(kāi)高度集成化的信息化建設(shè)，BI決策分析系統(tǒng)及醫(yī)院信息系統(tǒng)，改變了既往人工抽檢的模式，節(jié)約了大量的人力成本，醫(yī)保數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)等高效率的信息軟件系統(tǒng)能幫助分析醫(yī)院現(xiàn)有病種情況、醫(yī)保分值預(yù)測(cè)、違規(guī)監(jiān)控提示、費(fèi)用預(yù)警、對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理、醫(yī)療安全、節(jié)約成本、醫(yī)療效率及績(jī)效管理等。同時(shí)，以CMI、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、平均住院日、藥耗比等指標(biāo)為抓手，評(píng)估不同科室、不同治療組之間相關(guān)運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)指標(biāo)，為DIP日常運(yùn)營(yíng)精細(xì)化管理提供有力數(shù)據(jù)信息支撐[15]。

伴隨著國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，DIP改革進(jìn)入深水區(qū)，作為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)來(lái)說(shuō)，采用價(jià)值醫(yī)療精細(xì)化管理理念，以最小的成本獲得最大的醫(yī)療價(jià)值，同時(shí)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，探索多種手段提升DIP日常管理，提升醫(yī)生正向激勵(lì)，優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量，不斷完善運(yùn)營(yíng)模式，促進(jìn)DIP在醫(yī)院得到正確的落地執(zhí)行，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)健康的發(fā)展。