周宏艷 王月光 李飛

作者單位：063000 河北，唐山市第二醫(yī)院小兒骨二科

Lisfranc 關(guān)節(jié)損傷是指中足跖跗關(guān)節(jié)的一系列損傷，包括單純韌帶損傷、骨折脫位等，是中足的一種少見(jiàn)的嚴(yán)重?fù)p傷，約占全部骨折的 0.2%，而在青少年的足部損傷中更為少見(jiàn)。Lisfranc 損傷主要分低能量損傷和高能量損傷，高能量損傷一般為直接損傷，常有開(kāi)放性傷口，伴有血管損傷、嚴(yán)重感染，往往預(yù)后較差。而低能量損傷所受暴力小，最常見(jiàn)的為前足跖屈的情況下突然受到暴力作用，沿足的內(nèi)外兩側(cè)縱弓傳導(dǎo)，足背側(cè)韌帶斷裂，跖骨基底向跖側(cè)移位。Lisfranc 損傷由于臨床少見(jiàn)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，X 線片上影像重疊而不易發(fā)現(xiàn)，因此，Lisfranc 損傷極易漏診和誤診，據(jù)報(bào)道漏診率約為20%。沒(méi)有正確診斷和治療的 Lisfranc 損傷極易造成足部疼痛、功能障礙等并發(fā)癥，具有極高的致殘率。關(guān)于青少年 Lisfranc 損傷的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道很少，其診斷和治療大多都是參照成人進(jìn)行，對(duì)于其治療后的長(zhǎng)期隨訪更罕有文獻(xiàn)論述。為此，回顧性分析我院自 2009 年 1 月至 2019 年 9 月，采用閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的 15 例青少年 Lisfranc 損傷的資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 15 例 (15 側(cè))，其中男 12 例，女 3 例；年齡 10～16 歲，平均 13 歲。受傷機(jī)制：交通傷7 例，墜落傷 3 例 (其中 2 例由于踩空從臺(tái)階上跌落，1 例從高約 2 m 處墜落)，摩托車(chē)傷 3 例，運(yùn)動(dòng)傷 2 例。所有患兒受傷前足部均無(wú)異常病史。合并傷：1 例 Lisfranc 損傷合并失血性休克和同側(cè)股骨干骨折；1 例 Lisfranc 損傷合并小腿、踝和足部軟組織碾挫傷，其余患兒均無(wú)其它合并傷。所有患兒均有足部腫脹、疼痛癥狀，入院時(shí)均行足正位、側(cè)位、30° 內(nèi)斜位 X 線片和 CT 平掃及三維重建、足部 MRI檢查，明確韌帶及骨折脫位情況。依據(jù) Myerson 分型 (A 型損傷，同向型脫位，即 5 塊跖骨向一個(gè)方向脫位；B 型損傷，單純型脫位，B1 單純第 1 跖骨脫位，B2 外側(cè)數(shù)個(gè)跖骨脫位，常向背外側(cè)脫位；C 型損傷，分離型脫位，C1 部分跖骨脫位，C2 全部跖骨脫位)，A 型 8 例，B 型 6 例，C 型 1 例。本組所有患兒均行閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，其中閉合復(fù)位內(nèi)固定 7 例，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 8 例，手術(shù)距受傷時(shí)間 2～10 天 (平均 7 天)，臨床資料見(jiàn)表 1。

表1 15 例患兒臨床資料Tab.1 Clinical data of 15 patients

二、手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，取仰臥位，行輕柔手法復(fù)位，切忌粗暴。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：C 型臂 X 線機(jī)下透視正位、側(cè)位及斜位均達(dá)正常解剖復(fù)位，或復(fù)位后骨折脫位 <2 mm 視為近似解剖復(fù)位，亦可接受，如第1、2 跖骨基底間隙和內(nèi)側(cè)、中間楔骨間隙應(yīng)在 2 mm以?xún)?nèi)，距骨跖骨成角 <15°，否則行切開(kāi)復(fù)位。

復(fù)位方法：復(fù)位的關(guān)鍵是穩(wěn)定第 2 跖骨基底，復(fù)位的原則按照從內(nèi)向外，從近向遠(yuǎn)的順序依次進(jìn)行，首先復(fù)位第 1 跗跖關(guān)節(jié)，復(fù)位滿(mǎn)意后自第 1 跖骨基底向內(nèi)側(cè)楔骨打入空心釘導(dǎo)針，擰入 3.5 mm 空心螺釘；然后復(fù)位第 2 跗跖關(guān)節(jié)，可用復(fù)位鉗夾住第 2 跖骨基底外側(cè)與內(nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)進(jìn)行復(fù)位，C 型臂 X 線機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位滿(mǎn)意后自?xún)?nèi)側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣斜行向第 2 跖骨基底打入空心釘導(dǎo)針，方向須與Lisfranc 韌帶方向平行，再擰入 1 枚 3.5 mm 空心螺釘，如內(nèi)側(cè)與中間楔骨仍不穩(wěn)定則需另加 1 枚克氏針或空心釘對(duì)其固定；下一步將第 3 跖骨基底固定于中間楔骨。一般情況下第 1、2、3 跗跖關(guān)節(jié)復(fù)位后第 4、5 跗跖關(guān)節(jié)自動(dòng)復(fù)位，此時(shí)可用 1～2 枚克氏針自第 4、5 跖骨基底穿入骰骨完成外側(cè)柱的彈性固定。如多個(gè)跖骨基底骨折粉碎則閉合復(fù)位不易復(fù)位，應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位，如內(nèi)側(cè)柱有脫位的則第 1 跖跗關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)采用縱行切開(kāi)進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位，通常采用背側(cè) 2～3 跖跗之間及 4～5 跖跗之間 2 個(gè)縱向切口，直視下完成上述復(fù)位，跖骨基底或跗骨粉碎骨折或壓縮明顯的可采用跨跖跗關(guān)節(jié)接骨板固定。

三、術(shù)后處理

術(shù)后所有患兒均以短腿石膏下托固定，抬高患肢，給予冰敷、消腫及預(yù)防感染治療。術(shù)后 6 周去除石膏，開(kāi)始踝及足部不負(fù)重功能練習(xí)，術(shù)后 6 周去除外露克氏針，術(shù)后 10～12 周骨折愈合后去除空心釘開(kāi)始負(fù)重功能練習(xí)，接骨板跨跖跗關(guān)節(jié)固定術(shù)后 4.5～6.0 個(gè)月取出接骨板。

四、評(píng)價(jià)指標(biāo)

15 例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間 6～62 個(gè)月，平均28 個(gè)月，每次隨訪由高年資小兒骨科醫(yī)師進(jìn)行，除對(duì)其進(jìn)行查體及正、側(cè)、斜位 X 線片檢查外，對(duì)每例患兒足部功能按照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì) (American Orthopaedic Foot &Ankle Society，AOFAS) 中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定并記錄，其中 90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為一般，<50 分為差。

結(jié)果

X 線片顯示所有病例均愈合良好，平均愈合時(shí)間 12 周。足弓形態(tài)及負(fù)重行走功能恢復(fù)正常，均可進(jìn)行走路、跑、跳及爬樓梯，無(wú)一例因足部不適需穿特殊鞋墊。共有 2 例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，1 例出現(xiàn)傷口延遲愈合，另 1 例由于皮膚軟組織碾挫嚴(yán)重，出現(xiàn)皮膚壞死，再次行清創(chuàng)負(fù)壓封閉引流 (vacuum sealing drainage，VSD) 負(fù)壓吸引植皮術(shù)。該例患兒在長(zhǎng)時(shí)間步行后出現(xiàn)足部疼痛，休息后緩解。

術(shù)后 AOFAS 足評(píng)分優(yōu) 10 例，良 3 例，中2 例，所有患兒均無(wú)內(nèi)固定失敗、折斷、再脫位、足弓丟失及步態(tài)異常，僅 1 例出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間步行后足部疼痛。15 例中閉合復(fù)位 7 例 AOFAS 評(píng)分平均(85.7±12.3) 分，切開(kāi)復(fù)位 8 例 AOFAS 評(píng)分平均(83.9±11.4) 分，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (=0.437)。影像學(xué)結(jié)果顯示足部正、側(cè)、斜位示 15 例均獲得解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)對(duì)位關(guān)系良好，內(nèi)、外側(cè)柱及第 1、2 跖骨間隙正常。典型病例見(jiàn)圖 1。

圖1 患兒，女，16 歲，左足 Lisfranc 損傷 a～c：受傷時(shí) X 線片示跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位，第 1、2 跖骨間隙增寬，第 2 跖骨內(nèi)側(cè)緣和中間楔骨內(nèi)側(cè)緣對(duì)位差，第 3 跖骨內(nèi)側(cè)緣與外側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣側(cè)對(duì)位差，第 4、5 跖跗關(guān)節(jié)脫位；d～f：術(shù)后 X 線片示跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位良好，第1 跖跗關(guān)節(jié)空心螺釘固定，內(nèi)側(cè)楔骨與中間楔骨空心螺釘固定，第 2、3 跖骨關(guān)節(jié)鋼板固定，第 4、5 關(guān)節(jié)克氏針彈性固定；g～i：取完內(nèi)固定后 4 個(gè)月負(fù)重位 X 線片示骨折脫位復(fù)位良好，仍存在一定程度的骨質(zhì)疏松Fig.1 A 16-year-old female with Lisfranc injury of the left foot a -c:Radiographs at the time of injury showed widening of the first and second metatarsal spaces,poor alignment between the medial edge of the second metatarsal bone and the medial wedge,unsatisfactory alignment of the medial edge of the third metatarsal bone and the medial edge of the lateral wedge,and dislocation of the fourth and fifth tarsometatarsal joints;d -f:Postoperative X-ray showed the tarsometatarsal joint was well reduced,the first tarsometatarsal joint was fixed with cannulated screws,the medial and middle wedges were fixed with cannulated screws,the second and third metatarsal joints were fixed with plates,and the fourth and fifth joints were fixed with Kirschner wires elastically;g -i:Weight-bearing X-ray 4 months after internal fixation showed good reduction of fracturedislocation,but osteoporosis was observed

討 論

一、青少年 Lisfranc 損傷的診斷

Lisfranc 損傷由于其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在成人容易出現(xiàn)漏診、誤診，文獻(xiàn)報(bào)道該損傷在急診的漏診率為 20%，對(duì)于青少年 Lisfranc 損傷的文獻(xiàn)報(bào)道大多僅限于短篇病例報(bào)告，缺乏大宗文獻(xiàn)報(bào)道，故對(duì)患兒和家屬很難提出系統(tǒng)的指導(dǎo)性意見(jiàn)。尚無(wú)專(zhuān)門(mén)用于兒童及青少年的 Lisfranc 損傷分型，因此參照成人標(biāo)準(zhǔn)，首先在診斷過(guò)程中對(duì)中足有增寬、短縮畸形，足底有瘀斑、前足有外展疼痛的足部外傷患兒，應(yīng)引起高度重視，尤其是第 1 跗跖關(guān)節(jié)移位不大的往往容易漏診，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行仔細(xì)的物理和影像學(xué)檢查。在成人的診斷標(biāo)準(zhǔn)中標(biāo)準(zhǔn)位和應(yīng)力位X 線片上，任何正常關(guān)節(jié)位置，尤其第 1、2 跖骨基底，發(fā)生了 >2 mm 的移位都意味著存在韌帶的不穩(wěn)定。但是在青少年 Lisfranc 損傷的診斷中由于第 1 跖骨基底骨骺尚未完全骨化，致使第 1、2 跖骨間隙稍寬，此時(shí)可行健側(cè)相同體位 X 線檢查，進(jìn)行雙側(cè)對(duì)照，便于診斷，減少漏診。對(duì)于一些骨折脫位不典型的需行足部三維 CT 檢查，可以克服 X 線片結(jié)構(gòu)重疊的缺點(diǎn)，充分顯示局部跗骨間的關(guān)系，明確Lisfranc 關(guān)節(jié)損傷的程度，足部 MRI 檢查對(duì) Lisfranc韌帶損傷的顯示非常清楚。本組中所有患兒通過(guò)受傷機(jī)制、臨床物理查體、X 線 (正、側(cè)、斜、健側(cè)對(duì)照片)、足部三維 CT 均獲得了明確診斷。

二、青少年 Lisfranc 損傷的治療體會(huì)

以往關(guān)于跖跗關(guān)節(jié)損傷的最佳治療方案有不同的見(jiàn)解，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定是治療 Lisfranc 損傷的關(guān)鍵。通過(guò)解剖復(fù)位可以恢復(fù)正常足弓、穩(wěn)定無(wú)痛關(guān)節(jié)，傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏固定往往因固定不牢靠，治療效果差，從而造成足部疼痛畸形、功能受限等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，目前許多學(xué)者主張對(duì)于 Lisfranc 損傷行閉合或切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，以保證復(fù)位的精準(zhǔn)度和穩(wěn)定性。關(guān)于固定材料主要有克氏針、空心釘和微型接骨板。本組病例中，采用經(jīng)皮閉合復(fù)位克氏針、空心釘內(nèi)固定 7 例，切開(kāi)復(fù)位空心釘、克氏針或接骨板內(nèi)固定8 例，經(jīng)過(guò) 6～62 個(gè)月的隨訪，AOFAS 評(píng)分優(yōu)良率達(dá)到 85.7%，治療效果滿(mǎn)意。對(duì)于青少年 Lisfranc 損傷的治療，筆者有如下體會(huì)：(1) 關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)于移位較大的 Lisfranc 損傷由于軟組織損傷嚴(yán)重，往往傷后 3～5 天腫脹最重，皮膚張力大出現(xiàn)水皰，而無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療，因此，一般 Lisfranc 損傷有2 個(gè)手術(shù)時(shí)間窗，即傷后 6～8 h 和傷后 7 天后。如果不能在傷后 6～8 h 手術(shù)，則需患者組織腫脹消退出現(xiàn)皮膚皺褶時(shí)再實(shí)行手術(shù)，如果貿(mào)然進(jìn)行手術(shù)可能加重術(shù)后腫脹，或者皮膚不愈合以及皮瓣因?yàn)閴毫^(guò)大而壞死。本組病例大多在傷后 1 周后軟組織腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)。(2) 對(duì)于移位明顯的 Lisfranc損傷爭(zhēng)取手術(shù)治療，如果閉合復(fù)位困難，可采用切開(kāi)復(fù)位，獲得精準(zhǔn)的解剖復(fù)位，復(fù)位的關(guān)鍵是第2 跖骨基底位置的恢復(fù)，筆者技巧是：復(fù)位的原則按照從內(nèi)向外，從近向遠(yuǎn)的順序依次進(jìn)行，先行內(nèi)、中柱固定，然后再行外側(cè)柱的彈性固定，內(nèi)、中柱固定材料以克氏針、空心釘、接骨板為主，對(duì)于第 2 跖骨基底粉碎的多采用微型接骨板跨關(guān)節(jié)固定，接骨板多需適當(dāng)預(yù)彎，接骨板固定的優(yōu)點(diǎn)在于固定牢靠，對(duì)關(guān)節(jié)面無(wú)損傷，可適當(dāng)早期部分負(fù)重。另外，在置入內(nèi)側(cè)楔骨至第 2 跖骨基底的空心釘時(shí)，可以由第 2 跖骨基底向內(nèi)側(cè)楔骨打?qū)п?，使?dǎo)針在內(nèi)外側(cè)均穿出皮質(zhì)，避免擰入空心釘時(shí)斷針無(wú)法取出。外側(cè)柱以克氏針彈性固定以適應(yīng)生物力學(xué)的變化。(3) 關(guān)于內(nèi)固定取出時(shí)間，在成人Lisfranc 損傷一般在術(shù)后 6 周拔除外側(cè)克氏針，螺釘接骨板在術(shù)后 4～6 個(gè)月內(nèi)取出，也有文獻(xiàn)報(bào)道空心釘可不予以取出，但對(duì)于青少年 Lisfranc 損傷患者，推薦在術(shù)后 6 周拔除外側(cè)外露克氏針，傷肢負(fù)重前即術(shù)后 4～5 個(gè)月取出接骨板、螺釘內(nèi)植物，以免發(fā)生螺釘斷裂。如未使用螺釘而采用接骨板固定，則可以在骨折愈合后傷肢進(jìn)行部分負(fù)重，減輕長(zhǎng)期不負(fù)重造成骨量丟失較多，引起失用性骨質(zhì)疏松。(4)關(guān)于骨質(zhì)疏松問(wèn)題，患者由于長(zhǎng)時(shí)間患肢不負(fù)重，極易發(fā)生骨質(zhì)疏松，從本組部分病例可以看出術(shù)后4 個(gè)月取內(nèi)固定時(shí)骨質(zhì)疏松非常明顯，內(nèi)植物取出后 4 個(gè)月仍有明顯骨質(zhì)疏松存在，對(duì)此采取運(yùn)動(dòng)療法、飲食療法及適當(dāng)輔助藥物治療，藥物治療主要包括補(bǔ)充含有維生素 D 的鈣劑，通過(guò)采取多項(xiàng)綜合治療，對(duì)預(yù)防及改善骨質(zhì)疏松起到了積極的作用。

綜上所述，青少年 Lisfranc 損傷發(fā)生的頻率較低，受傷機(jī)制與成人類(lèi)似，在治療中如不恢復(fù)解剖復(fù)位，可引起持久性的足部并發(fā)癥，因此，可以將Lisfranc 損傷視為一種廣義上的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折來(lái)進(jìn)行處理，盡量爭(zhēng)取解剖復(fù)位，避免出現(xiàn)持久的足部并發(fā)癥。