詹偉杰，李守峰

（1.新密市中醫(yī)院 四肢骨科，河南 新密 452370；2.鄭州人民醫(yī)院鄭東院區(qū) 骨科，河南 鄭州 450000）

慢性潰瘍是由于各種原因所致的創(chuàng)面無(wú)法通過(guò)正常修復(fù)機(jī)制愈合的病理炎性反應(yīng)狀態(tài)，其以軀干、四肢創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合為主要表現(xiàn)，其中以下肢最為常見(jiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量水平。因中年患者自身合并多種基礎(chǔ)疾病，創(chuàng)面的消耗易加重病情進(jìn)展，甚至引發(fā)感染、膿毒血癥等并發(fā)癥。傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥方法治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)且療效不甚理想。而負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）是將負(fù)壓引流裝置和醫(yī)用高分子泡沫材料相結(jié)合的技術(shù)，其應(yīng)用于雙下肢慢性潰瘍中的治療效果值得關(guān)注?；诖?，本研究將分析VSD 治療中老年雙下肢慢性潰瘍患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬同意后，將新密市中醫(yī)院2018 年6 月至2020 年5 月收治的129 例中老年雙下肢慢性潰瘍患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=64）和觀察組（n=65）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性潰瘍［1］診斷且部位為雙下肢；潰瘍面積在20 cm2以?xún)?nèi)；潰瘍超過(guò)3 周未愈。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度營(yíng)養(yǎng)不良；合并免疫性疾病；癌性創(chuàng)面、活動(dòng)性出血?jiǎng)?chuàng)面；合并其他部位潰瘍。其中對(duì)照組男32 例，女32 例；年齡45～65 歲，平均（52.65±6.71）歲；平均病程（3.26±1.01）個(gè)月；平均潰瘍面積（10.25±1.26）cm2；潰瘍類(lèi)型：缺血性25 例，外傷性15 例，靜脈瘀血性12 例，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性12 例。觀察組男35 例，女30 例；年齡46～67 歲，平均（53.01±6.65）歲；平均病程（3.31±1.02）個(gè)月；平均潰瘍面積（10.28±1.32）cm2；潰瘍類(lèi)型：缺血性27 例，外傷性14 例，靜脈瘀血性14 例，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性10 例。上述資料兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組（傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥方法治療）：徹底清除腔隙中膿液、異物、壞死組織后將創(chuàng)面周?chē)つw消毒并擦拭干凈，沿創(chuàng)面邊緣擴(kuò)大1.0 cm 左右行擴(kuò)創(chuàng)處理，將邊緣老化的瘢痕、纖維組織等去除，然后用刮匙反復(fù)搔刮竇道壁、骨髓腔隙，以徹底將感染性肉芽組織清除，最后采用過(guò)氧化氫液、碘伏沖洗創(chuàng)面，以凡士林紗布覆蓋，繃帶包扎，定期換藥。

觀察組（VSD 治療）：用高壓脈沖槍反復(fù)、徹底清洗創(chuàng)面，然后根據(jù)創(chuàng)面缺損面積將VSD 泡沫敷料覆蓋在創(chuàng)面上，固定并封閉創(chuàng)面。然后將VSD 引流管與負(fù)壓源裝置連接，設(shè)置吸引壓力為125～400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），檢查各級(jí)管道通暢與否，保證良好的封閉狀態(tài)。根據(jù)患者情況5～7 d 更換1 次VSD 裝置。

兩組均評(píng)估創(chuàng)面基底條件適合后，進(jìn)行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。隨訪(fǎng)觀察3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①臨床療效［2］：1 個(gè)月后，創(chuàng)面愈合率≥75%，創(chuàng)面滲出液顯著減少為顯效；25%≤創(chuàng)面愈合率＜75%，創(chuàng)面滲出液減少為有效；創(chuàng)面愈合率在25%以下為無(wú)效。②疼痛程度：治療前后分別采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS，總分10 分）及數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS，總分10 分）評(píng)價(jià)疼痛程度，分值越高疼痛感越強(qiáng)。③創(chuàng)面組織情況：抽取組織新鮮滲出液1 mL 采用血?dú)夥治鰞x（武漢明德生物科技股份有限公司，型號(hào)：ST2000）測(cè)定局部組織液氧分壓、同時(shí)留取肉芽組織以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量乳酸脫氫酶（LDH）、琥珀酸脫氫酶（SDH）活性。④并發(fā)癥情況：記錄感染、皮膚瘙癢、水腫發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.1 軟件中分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組顯效37 例，有效21 例，無(wú)效7 例，治療總有效率為58/65（89.23%）；對(duì)照組顯效30 例，有效15 例，無(wú)效19 例，治療總有效率為45/64（70.31%）；觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.172，P=0.007）。

2.2 兩組患者疼痛程度比較

治療后觀察組VAS 及NRS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者創(chuàng)面組織情況比較

治療后觀察組SDH 活性、局部組織液氧分壓高于對(duì)照組，LDH 活性低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者疼痛程度比較（±s，分）

表1 兩組患者疼痛程度比較（±s，分）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生皮膚瘙癢、水腫各1 例，發(fā)生率為2/65（3.08%），對(duì)照組皮膚瘙癢、水腫各4 例，感染2 例，發(fā)生率為10/64（15.62%），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低與對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.623，P=0.032）。

2.5 典型病例分析

老年患者，男，慢性潰瘍4 月余，經(jīng)清創(chuàng)、VSD 覆蓋創(chuàng)面后，創(chuàng)面植皮完全成活，見(jiàn)圖1。

表2 兩組患者創(chuàng)面組織情況比較（±s）

表2 兩組患者創(chuàng)面組織情況比較（±s）

注：?與同組治療前比較，P＜0.05。

圖1 典型病例

3 討論

皮膚慢性潰瘍創(chuàng)面因病因不同其發(fā)病形式也具有一定差異，但其發(fā)生機(jī)制相似，多與組織灌注不良，缺血損傷，壞死組織存留等有關(guān)［3］。創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合為該疾病的主要臨床表現(xiàn)。清創(chuàng)換藥為傳統(tǒng)治療手段，但該操作無(wú)法實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的徹底潔凈效果，加之中老年人創(chuàng)面修復(fù)能力相對(duì)其他年齡階段降低，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)面久久不愈，影響治療效果。VSD 技術(shù)是將開(kāi)放性創(chuàng)面轉(zhuǎn)化為閉合性創(chuàng)面的方式，通過(guò)封閉創(chuàng)面，營(yíng)造相對(duì)缺氧且酸性的環(huán)境，在防御外源性細(xì)菌的攻擊同時(shí)可抑制病原微生物繁殖，同時(shí)可通過(guò)引流清除創(chuàng)面的毒素，刺激纖溶物質(zhì)釋放、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)，改善局部血流循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)局部肉芽組織生長(zhǎng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明VSD 可提高中老年雙下肢慢性潰瘍患者的治療效果。因VSD 可通過(guò)增大血管內(nèi)外壓力差的方式改善血液循環(huán)，進(jìn)而為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)提供充足的合成代謝原料，以水腫、感染對(duì)創(chuàng)面循環(huán)的抑制作用，促使創(chuàng)面愈合。同時(shí)其所致的機(jī)械性應(yīng)力可調(diào)節(jié)細(xì)胞功能，促使細(xì)胞分裂、繁殖，使其發(fā)生物理反應(yīng)和生化反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞經(jīng)過(guò)信傳導(dǎo)途徑調(diào)節(jié)核內(nèi)物質(zhì)的表達(dá)和轉(zhuǎn)錄過(guò)程，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高治療效果。另外，觀察組治療后VAS 及NRS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明VSD 可緩解患者疼痛程度。其可能與VSD 技術(shù)可刺激纖溶物質(zhì)釋放、纖維蛋白溶解，從而介導(dǎo)創(chuàng)面的自溶清創(chuàng)，加快清除致痛物質(zhì)，進(jìn)而減輕患者疼痛程度有關(guān)［4］。

有研究顯示［5］，局部氧分壓為50～100 mmHg為創(chuàng)面修復(fù)適宜的氧供環(huán)境，且氧分壓在超過(guò)30 mmHg 機(jī)體方可合成膠蛋白。本研究中，觀察組治療后SDH 活性、局部組織液氧分壓高于對(duì)照組，LDH 活性低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明VSD 可改善中老年雙下肢慢性潰瘍患者創(chuàng)面氧環(huán)境。因VSD 技術(shù)通過(guò)持續(xù)提供高負(fù)壓吸引，形成的封閉式環(huán)境，可擴(kuò)張終末動(dòng)脈，進(jìn)而提高創(chuàng)面氧壓。同時(shí)可將局部壞死組織細(xì)胞和滲液向外引流，使?jié)儎?chuàng)面處于新鮮和清潔狀態(tài)，逐漸縮小腔隙，重建毛細(xì)血管基底膜的完整性，改善局部血流環(huán)境，為健康肉芽組織增生提供便利條件，進(jìn)而調(diào)節(jié)LDH、SDH 水平。

本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明VSD 可降低中老年雙下肢慢性潰瘍患者的并發(fā)癥。細(xì)菌負(fù)荷和創(chuàng)面感染是延遲創(chuàng)面愈合的重要因素，創(chuàng)面滲液、壞死組織均為細(xì)菌的培養(yǎng)基，成為細(xì)菌逃避宿主免疫反應(yīng)的屏障［6］，故修復(fù)創(chuàng)面是降低創(chuàng)面感染、水腫等并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。因VSD 技術(shù)是將開(kāi)放創(chuàng)口轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合創(chuàng)口，可有效防止外部病原菌入侵，同時(shí)減少換藥頻率，降低創(chuàng)面感染發(fā)生幾率；同時(shí)能刺激內(nèi)皮細(xì)胞增殖和新生血管形成，降低血管通透性、減輕創(chuàng)面水腫；另外其敷料由聚乙烯醇醫(yī)用泡沫組成，具有較好的生物相容性，可減少皮膚瘙癢。

綜上所述，VSD 可通過(guò)提高中老年雙下肢慢性潰瘍患者創(chuàng)面氧壓，減輕患者疼痛程度，提高治療效果且較少發(fā)生并發(fā)癥。