張夏藝，張俊，郭麗敏

（1.南召縣婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 南陽 474650；2.南陽市第二人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 南陽 473000）

相較于單純瘢痕子宮、前置胎盤，兇險(xiǎn)性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）的胎盤植入（placental implantation abnormality，PIA）風(fēng)險(xiǎn)更高，而PIA 為產(chǎn)后出血的重要原因，臨床約有40% 的患者需要大量輸血［1］。PPP 伴PIA 通常發(fā)生于子宮下段、瘢痕處，受到該部位收縮能力差影響，易出現(xiàn)嚴(yán)重出血，增加手術(shù)止血難度，成為圍生期子宮切除的重要原因之一。腹主動脈球囊阻斷預(yù)處理為近年常用治療手段，通過將球囊置于腹主動脈，并在胎兒娩出后釋放，能預(yù)防動脈出血［2-4］。而近年，有學(xué)者逐漸在腹主動脈球囊阻斷預(yù)處理后給予患者子宮重塑，并取得明顯效果［5］?；诖?，本研究抽取南召縣婦幼保健院64例PPP 伴PIA 患者，以探討腹主動脈球囊阻斷預(yù)處理后子宮重塑術(shù)的治療效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2018 年2 月至2020 年7 月南召縣婦幼保健院64 例PPP 伴PIA 患者，依照治療方案不同分為兩組。對照組（31 例）年齡23～37 歲，平均（30.15±3.14）歲；孕周32～40 周，平均（36.14±1.73）周；孕次2～5 次，平均（3.56±0.61）次；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3 次，平均（2.04±0.41）次；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～7 年，平均（4.67±0.99）年；胎盤植入部位：漿膜層17 例，深肌層14 例。觀察組（33 例）年齡23～37 歲，平均（31.06±2.85）歲；孕周32～40 周，平均（36.50±1.68）周；孕次2～5 次，平均（3.59±0.54）次；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3 次，平均（2.06±0.38）次；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～7 年，平均（4.70±0.91）年；胎盤植入部位：漿膜層20 例、深肌層13 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)磁共振等檢查確診，并經(jīng)病理診斷證實(shí)為PPP 伴PIA；磁共振檢查顯示：①T2W1 圖像呈胎盤低回聲灶，血管增多、增厚；膀胱壁間斷，局部呈結(jié)節(jié)狀突起；②胎盤組織向外局限性膨隆，周圍結(jié)構(gòu)變形，信號不均勻；③胎盤與子宮肌層界限不明，信號不均勻，且強(qiáng)化血管影穿透肌層；患者具有子宮保留意愿；臨床資料完整；無凝血等血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期糖尿??；妊娠高血壓；肝腎功能障礙；手術(shù)禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 對照組 接受產(chǎn)前腹主動脈球囊阻斷治療。超聲檢查患者腹主動脈內(nèi)徑，評估其球囊充液量，Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入導(dǎo)絲、導(dǎo)管鞘（8F），在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，于腎動脈下方髂總動脈分叉上方處放置腹主動脈球囊，使球囊導(dǎo)管遠(yuǎn)端標(biāo)記點(diǎn)與腎動脈開口處重合，阻斷時(shí)間為10～15 min/次，兩次阻斷時(shí)間間隔10 min。在選擇切口時(shí)應(yīng)避開胎盤，下推膀胱，至宮頸外口水平下，止血，拔出管鞘、球囊，行剖宮產(chǎn)術(shù)，人工剝離胎盤，清除植入肌層胎盤組織，止血，縫合，術(shù)后常規(guī)抗感染。

1.3.2 觀察組 接受腹主動脈球囊阻斷預(yù)處理后子宮重塑術(shù)治療。腹主動脈球囊阻斷同對照組，之后進(jìn)行子宮重塑術(shù)，剝離患者未植入胎盤組織，切除無法剝離處胎盤組織、子宮壁，至子宮內(nèi)口上方，單針縫扎、U 型縫合切除部位子宮下段肌層、宮頸上方殘余組織，止血，開放腹主動脈球囊，在子宮供血充足后，密切觀察出血點(diǎn)、出血量，根據(jù)出血情況，行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎、子宮頸提拉縫合術(shù)，必要情況下可再次止血縫合，術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期情況：術(shù)中失血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②產(chǎn)后出血情況：統(tǒng)計(jì)并比較兩組產(chǎn)后出血1 000～2 000 mL、＞2 000 mL 的發(fā)生情況。③子宮切除率：統(tǒng)計(jì)并比較兩組子宮切除情況。④阿普加（Apgar）評分：分別于新生兒娩出1 min、5 min 時(shí)評估，量表總分10 分，0～3 分表示重度窒息，4～6 分表示輕度窒息，7～9 分表示正常，10 分表示健康。⑤輸紅細(xì)胞懸液情況：統(tǒng)計(jì)并比較兩組輸紅細(xì)胞懸液＞10 u的發(fā)生情況。⑥并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)并比較兩組下肢血栓、切口感染、宮腔粘連等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較

觀察組術(shù)中失血量、輸血量均較對照組少，手術(shù)時(shí)間較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組抗生素使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)后出血情況比較

觀察組產(chǎn)后出血量較對照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（±s）

表2 兩組產(chǎn)后出血情況比較 ［n（%）］

2.3 兩組子宮切除率、輸紅細(xì)胞懸液情況比較

觀察組子宮切除率、輸紅細(xì)胞懸液＞10 u 發(fā)生率均較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組Apgar 評分比較

觀察組1 min、5 min Apgar 評分均較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組子宮切除率、輸紅細(xì)胞懸液情況比較 ［n（%）］

表4 兩組Apgar 評分比較（±s，分）

表4 兩組Apgar 評分比較（±s，分）

2.5 兩組并發(fā)癥比較

觀察組僅出現(xiàn)1 例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%（1/33）；對照組出現(xiàn)1 例切口感染、1 例下肢血栓、1 例宮腔粘連，并發(fā)癥發(fā)生率為9.68%（3/31）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.338，P=0.561）。

3 討論

PPP 伴PIA 為剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因前置胎盤附著于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，易引起孕晚期、圍生期大量出血，危及產(chǎn)婦生命安全。隨著剖宮產(chǎn)率居高不下，PPP 伴PIA 發(fā)生率呈升高趨勢發(fā)展，已成為產(chǎn)后出血、圍生期緊急子宮切除、孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。因此，探討臨床治療PPP 伴PIA 更為安全、有效的治療方式具有重要意義。

腹主動脈球囊阻斷預(yù)處理為臨床常用治療手段，具有手術(shù)視野清晰、阻斷面積廣泛等優(yōu)勢，通過阻斷陰道、盆腔、膀胱底部豐富血供，能減少產(chǎn)后出血量，預(yù)防阻斷后器官缺血。在胎兒娩出后釋放充盈的腹主動脈球囊，可發(fā)揮止血作用，但也存在一定缺點(diǎn)，如過度充盈可能會損傷患者內(nèi)膜，形成血栓，且阻斷血流時(shí)間難以掌控［6-7］。

鄒麗等［8］指出，重塑子宮下段能控制術(shù)中出血，降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中失血量、輸血量、產(chǎn)后出血量均較對照組少，手術(shù)時(shí)間較對照組短，子宮切除率較對照組低（P＜0.05），而兩組抗生素使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與上述研究結(jié)果類似，提示腹主動脈球囊阻斷預(yù)處理后子宮重塑術(shù)治療PPP 伴PIA，能優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，減少出血、輸血，降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。子宮重塑為臨床新型治療PIA 的方法，通過剝除未植入胎盤、切除深層植入子宮壁，并保留患者部分子宮壁肌層組織，之后進(jìn)行縫合重塑，能避免反復(fù)縫合剖宮產(chǎn)瘢痕薄弱處組織，破壞血供，減少出血，降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，減少輸血量；同時(shí)，在切除子宮壁時(shí)縫合宮頸內(nèi)口上方正常肌層組織，能促進(jìn)切口愈合，從而促進(jìn)患者恢復(fù)［9-10］。此外。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組輸紅細(xì)胞懸液＞10 u 的發(fā)生率較對照組低（P＜0.05），主要與重塑子宮，能減少術(shù)中失血量，從而減少相應(yīng)輸血量有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組1 min、5 min Apgar 評分均較對照組高（P＜0.05），說明腹主動脈球囊阻斷預(yù)處理后子宮重塑術(shù)治療PPP 伴PIA，能提高新生兒Apgar 評分，有助于改善母嬰結(jié)局。其主要與觀察組術(shù)式對患者血供影響小有關(guān)［11］。而兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），也說明腹主動脈球囊阻斷預(yù)處理后子宮重塑術(shù)不會明顯增加并發(fā)癥，具有安全性。此外，行腹主動脈球囊阻斷預(yù)處理后子宮重塑術(shù)還應(yīng)注意：術(shù)中阻斷血流時(shí)間尚未明確，但為減少相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)盡可能減少阻斷后臟器缺血時(shí)間［12］；球囊放置及取出時(shí)，動作應(yīng)輕柔，以避免內(nèi)膜損傷后引起血栓。

綜上，腹主動脈球囊阻斷預(yù)處理后子宮重塑術(shù)治療PPP 伴PIA，能優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)，減少出血、輸血，降低患者子宮切除率，提高新生兒Apgar 評分。