孫劍波，樊 源，梁景棋

拇外翻畸形主要表現(xiàn)為第1跖趾關(guān)節(jié)向外側(cè)半脫位，第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅增生以及籽骨向外側(cè)移位[1],可采用骨性截骨術(shù)或軟組織松解術(shù)等方式治療。一般認(rèn)為，第1跖骨遠(yuǎn)端的截骨術(shù)用于輕、中度拇外翻畸形，第1跖骨近端的截骨術(shù)用于重度拇外翻畸形[2]。Scarf截骨術(shù)是第1跖骨干的Z形截骨，對于中、重度拇外翻畸形均可使用，臨床適用范圍廣[2-3]。2014年9月～2015年7月，我科采用Scarf截骨術(shù)治療29例中、重度拇外翻畸形患者，效果良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組29例(34足)，男2例(3足)，女27例(31足)，年齡18～82(55.3±6.4)歲。15例遠(yuǎn)端跖骨關(guān)節(jié)角(DMAA)>10°。根據(jù)Mann拇外翻嚴(yán)重程度分級：中度畸形8足，重度畸形26足。病程5～48(28.8±17.9)年。

1.2 治療方法基礎(chǔ)麻醉復(fù)合股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)。取第1～2跖骨間背側(cè)切口顯露跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊和拇收肌，切斷拇收肌并松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊。取第1跖趾關(guān)節(jié)跖內(nèi)側(cè)切口，暴露關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)，分離關(guān)節(jié)囊和跖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨膜，注意保護(hù)跖骨遠(yuǎn)端動脈。用擺鋸?fù)暾谐錾牡?跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅。以距第1跖骨頭關(guān)節(jié)面約5 mm處作為起始點(diǎn)沿水平面進(jìn)行第1跖骨干縱向截骨至基底部，截骨面距離背側(cè)骨面約3 mm；分別在第1跖骨水平截骨線兩端做跖側(cè)及背側(cè)斜向截骨，斜度為45°，形成Z形截骨。推擠跖骨頭及跖側(cè)骨塊向外側(cè)平移或旋轉(zhuǎn)1～2 mm，用導(dǎo)針垂直截骨面固定。透視檢查跖骨頭位置和畸形矯正狀態(tài)后，選擇合適長度螺釘固定，再切除內(nèi)側(cè)多余骨質(zhì)，反植于水平截骨縫隙中。切除部分增厚的第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，并用可吸收縫線緊縮縫合。如果存在拇趾過長或遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)固定角過大，則加做Akin截骨術(shù)，進(jìn)一步短縮拇趾并矯正趾骨外翻。拇外翻矯正后需檢查前足橫弓恢復(fù)狀態(tài)，若其余跖骨頭位置較低，則通過Weil截骨術(shù)抬高相應(yīng)跖骨頭。術(shù)后第1天患者即開始足踝部功能鍛煉，術(shù)后2周開始穿前足免負(fù)荷鞋下地功能鍛煉，術(shù)后X線片顯示截骨部位完全骨性愈合后開始逐漸負(fù)重功能鍛煉。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～48(26.2±9.7)個(gè)月?；甲闱锌诰黄谟?，拇外翻外觀矯正滿意，截骨處骨性愈合時(shí)間6～16(10.4±5.7)周。術(shù)后1例出現(xiàn)拇趾跖內(nèi)側(cè)皮膚麻木，給予口服甲鈷胺片，術(shù)后2個(gè)月癥狀逐漸消失；2例術(shù)后殘留轉(zhuǎn)移性跖骨痛，但患者均能接受目前治療狀態(tài)，并拒絕再次手術(shù)治療。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3/29，無畸形復(fù)發(fā)、趾壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪時(shí)，AOFAS踝-后足評分由術(shù)前34～76(61.5±18.2)分上升到58～100(90.3±37.9)分；行走時(shí)疼痛VAS評分由術(shù)前4～8(6.7±5.9)分降低到0～4(1.9±0.9)分；拇外翻角(HVA)由術(shù)前20°～50°(34.6°±29.0°)降低到5°～30°(14.9°±8.4°)；第1、2跖骨間角(IMA)由術(shù)前10°～25°(15.8°±11.7°)降低到0°～15°(7.2°±1.8°)；以上各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例見圖1。

圖1 患者，女，39歲，后天性右足重度拇外翻畸形，行Scarf截骨術(shù)，同時(shí)聯(lián)合第1趾骨近節(jié)Akin截骨術(shù)、第2跖骨頭Weil截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右足拇外翻畸形；B.術(shù)后X線片，顯示內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后4個(gè)月X線片，顯示右足截骨處愈合良好，矯形效果良好；D.術(shù)后19個(gè)月X線片，顯示右足矯形維持良好，無明顯復(fù)發(fā)

3 討論

Scarf截骨術(shù)可多維度矯正中、重度拇外翻畸形，應(yīng)用范圍廣泛[3-6]，其禁忌證為：① DMAA較大；② 第1跖骨在矢狀面有明顯畸形；③ 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松；④ 第1跖骨直徑過小；⑤ 第1跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；⑥ 第1跖趾關(guān)節(jié)退變；⑦ 局部有感染病灶；⑧ 下肢血運(yùn)循環(huán)障礙。本研究中，15例DMAA>10°的拇外翻畸形患者同樣獲得滿意療效，這很大程度上可能與術(shù)者熟練使用該術(shù)式，反向旋轉(zhuǎn)矯正了DMAA有關(guān)，因此筆者認(rèn)為，DMAA較大并非是Scarf截骨術(shù)治療拇外翻畸形的絕對禁忌證，可作為相對禁忌證。

Scarf截骨術(shù)矯形力度大且同時(shí)能提供穩(wěn)定的截骨面，臨床療效滿意，并發(fā)癥發(fā)生率低，是治療拇外翻畸形的可靠術(shù)式[4-8]。本研究顯示，末次隨訪時(shí)，AOFAS踝-后足評分由術(shù)前34～76(61.5±18.2)分上升到58～100(90.3±37.9)分，這與文獻(xiàn)[5-6]得出AOFAS踝-后足評分顯著提高30～40分的結(jié)論類似；行走時(shí)疼痛VAS評分、HVA角和IMA角均較術(shù)前顯著降低，拇外翻外觀矯正滿意。文獻(xiàn)[5]報(bào)道Scarf截骨治療拇外翻畸形的并發(fā)癥發(fā)生率約為6%，包括骨折、感染、第1跖骨短縮、骨不愈合、延遲愈合或畸形愈合、畸形復(fù)發(fā)、拇內(nèi)翻畸形等[3,5-7]。本研究中，患足切口均一期愈合，拇外翻外觀矯正滿意，截骨處骨性愈合時(shí)間6～16(10.4±5.7)周。無畸形復(fù)發(fā)、趾壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3/29，其中2例術(shù)后殘留轉(zhuǎn)移性跖痛，考慮為第1跖骨短縮所致。拇外翻術(shù)后第1跖骨短縮畸形是造成術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖骨痛發(fā)生、發(fā)展的常見致病因素[7]，由于第1跖骨短縮，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)縱弓負(fù)重功能減弱甚至丟失，橫弓由于異位負(fù)重增加而塌陷，其余跖骨頭負(fù)重顯著增加造成了跖骨痛的發(fā)生。故在使用Scarf截骨術(shù)治療拇外翻畸形時(shí)應(yīng)注意減少骨量丟失，并根據(jù)術(shù)中透視情況適當(dāng)延長第1跖骨，矯正拇外翻后還需評估前足橫弓恢復(fù)狀態(tài)，若其余跖骨頭位置較低，可通過Weil截骨術(shù)抬高相應(yīng)跖骨頭，重建第1跖骨頭和第5跖骨頭的生理負(fù)重位點(diǎn)。另1例術(shù)后出現(xiàn)拇趾跖內(nèi)側(cè)皮膚麻木，給予口服甲鈷胺片，術(shù)后2個(gè)月癥狀逐漸消失，考慮為術(shù)中操作造成的拇趾內(nèi)側(cè)趾神經(jīng)損傷，提示術(shù)者在設(shè)計(jì)切口以及術(shù)中操作時(shí)應(yīng)注意辨識和保護(hù)。