姚 婷，鄧奕輝

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208)

汗證以人體全身或局部出汗過多為主要臨床表現(xiàn)，是由于交感神經(jīng)過度興奮引起汗腺過多分泌的一種疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無明確有效的治療方法，中醫(yī)藥治療?？色@效。鄧奕輝教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，擅長治療內(nèi)科常見病、多發(fā)病，對難治性汗證治療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)結(jié)合鄧奕輝教授經(jīng)驗(yàn)論述化瘀法與汗證的相關(guān)性。

1 汗證病因病機(jī)

汗證一詞最早見于《醫(yī)學(xué)正傳》[1]，是由于陰陽失調(diào)、腠理不固，而致汗液外泄失常的病證，主要包括自汗與盜汗兩種類型，既可單獨(dú)出現(xiàn)，也常伴見于其他疾病過程中?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》記載其病因主要包括病后體虛、情志因素及飲食影響。素體薄弱或久病體虛使肺氣不足、肌表疏松，以致腠理開泄、表虛不固而汗出；或因表虛衛(wèi)弱，復(fù)感風(fēng)邪，以致營衛(wèi)不和、衛(wèi)外失司而汗出?；蛞蛩紤]過度，損傷心脾，血不養(yǎng)心，心不斂營則汗液外泄；或情志不舒，氣機(jī)郁滯，肝郁化火，迫津外泄而汗出；或素體濕熱偏盛、嗜食辛辣厚味，以致濕熱內(nèi)盛、邪熱郁蒸而汗出增多。其病機(jī)總屬陰陽失調(diào)，腠理不固，營衛(wèi)失和，汗液外泄失常。《景岳全書·雜證謨·汗證》云：“汗發(fā)于陰而出于陽。此其根本則由陰中之營氣，而其啟閉則由陽中之衛(wèi)氣?！鼻宕t(yī)家王清任提出“舊血不去、新血不得歸經(jīng)”的理論，補(bǔ)充了汗證的瘀血病機(jī)[2]。

2 鄧教授臨床辨治汗證經(jīng)驗(yàn)

在臨床辨治過程中，鄧教授從汗證的病因病機(jī)出發(fā)，認(rèn)為其總屬陰陽失調(diào)，又以陽氣的衛(wèi)外和推動功能減弱為病機(jī)之要，以調(diào)和陰陽、注重扶陽為基本治法。若汗證發(fā)病日久，氣虛不固，陽虛不運(yùn)，機(jī)體則易虛易瘀，汗出難止，故對難治性汗證又多以補(bǔ)虛化瘀為治法。以下從辨證、治法、用藥三個(gè)方面進(jìn)行論述。

2.1 注重氣血陰陽和臟腑辨證

鄧教授認(rèn)為汗證總屬陰陽失調(diào)，以調(diào)和陰陽為基本治法，臨床辨證注重氣血陰陽和臟腑辨證。陽加于陰謂之汗，汗屬陰液，汗血同源，在氣的調(diào)攝下正常生成與排泄，故臨床論治本病時(shí)多從陰陽的偏盛偏衰出發(fā)，結(jié)合氣血的變化予以處方用藥。臨床以自汗與盜汗多見，《丹溪心法》曰：“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰”“盜汗屬血虛、陰虛”。自汗者多屬衛(wèi)陽不固，氣虛不攝，多以玉屏風(fēng)散、牡蠣散化裁治之；盜汗者多屬陰虛血虧，陰虛則不能制陽，虛陽浮越，迫汗外出，多以百合固金湯、當(dāng)歸六黃湯加減化裁；對于臨床某些難治性汗證，參考王清任的“瘀血致汗”理論，以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減化裁。汗證辨證以陰陽為綱，然亦有臟腑之異[3]。清代王燕昌《王氏醫(yī)存》記載：“五臟皆有汗……心虛則頭汗，肝虛則脊汗，腎虛則囊汗，肺虛則胸汗，脾虛則手足汗?！睂τ诤棺C論治，鄧教授同時(shí)注重臟腑辨證，以五臟理論為指導(dǎo)，多運(yùn)用補(bǔ)脾益肺、養(yǎng)心滋腎、疏肝理氣之法。肺主皮毛，司玄府開合，主行水，控制和調(diào)節(jié)汗液的代謝，脾主運(yùn)化，化生汗液，肺脾宜健固。心藏神，主血脈，汗血同源，汗為心之液，腎為先天之本，主水，調(diào)節(jié)全身水液代謝，心腎宜安養(yǎng)；氣機(jī)調(diào)暢則水液代謝正常，肝宜疏。故臨床辨治時(shí)注重調(diào)和五臟、培元固本亦是獲效關(guān)鍵。

2.2 善用化瘀法

2.2.1 汗為心之液，心主血脈 《素問·宣明五氣》記載：“五臟化液，心為汗”，指出汗為心之液?！夺t(yī)宗金鑒》所言：“心之所藏，在內(nèi)者為血，發(fā)于外者為汗，汗者心之液也”，指出血為心所主，汗由心所生[4]。心主血脈，為化血之源[5]。汗血同源，血行暢通則營衛(wèi)和，汗液的輸布與排泄正常；血行瘀滯，營衛(wèi)失和則見異常汗出。若汗出異常，則可能系血瘀所致，王清任在《醫(yī)林改錯》記載：“血瘀亦令人自汗、盜汗”，其所創(chuàng)立的血府逐瘀湯是臨床上治療血瘀疾病的基礎(chǔ)方，通過相應(yīng)化裁可用于治療血瘀型汗證。心藏神，主宰人的精神意識及思維活動，心氣血旺盛，則精神充滿，思維敏捷，汗液的生成和排泄會隨體內(nèi)生理情況和外界氣候變化而有相應(yīng)的調(diào)節(jié)。陰津充足和輸布是汗液生成的來源，而陽氣的推動、固攝是汗液排泄的動力[6]?！杜R證指南醫(yī)案》載：“隨其陽氣所在之處而氣化為津，亦隨其火擾所在之處而泄為汗”，強(qiáng)調(diào)汗的生成排泄依賴于心陽的溫煦和推動[7]。心陽溫煦推動減弱，氣血運(yùn)行緩慢，易致血瘀，血不循經(jīng)，津液代謝失常，則可見異常汗出。

2.2.2 肺朝百脈，助心行血 皮毛腠理為汗液排出之所，與汗證的發(fā)生密切相關(guān)，皮毛為肺所主?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“肺朝百脈，輸精于皮毛。”皮毛得氣血津液滋潤與溫養(yǎng)，可施以正常排汗、潤膚、御邪作用[8]。肺朝百脈，助心行血，推動氣血運(yùn)行，全身血液運(yùn)行于血脈中，流經(jīng)肺臟，在肺內(nèi)通過呼吸運(yùn)動進(jìn)行氣體交換后再運(yùn)行至全身，完成血液的循環(huán)往復(fù)。肺主宣發(fā)肅降，調(diào)節(jié)腠理開闔，調(diào)控汗液的化生與排泄?！峨y經(jīng)·三十二難》言：“心者血，肺者氣，血為營，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之營衛(wèi)?！毙姆蜗嘀?，則營衛(wèi)調(diào)和，汗液排泄正常；肺氣虛弱，不能助心行血，血行緩慢，易瘀易滯，導(dǎo)致異常汗出。

2.3 臨證應(yīng)用

汗證有虛實(shí)之分，但虛多實(shí)少，歷代醫(yī)家多從氣虛、營衛(wèi)不和、陰虛、實(shí)熱論治，但臨床常有不效[9]?！夺t(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》記載：“竟有補(bǔ)氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯。”王氏討論疾病多從氣血立論，認(rèn)為百病皆傷氣血，宜從氣虛血瘀論治，故對汗證的論治亦可從化瘀入手。李東垣在治療汗證(自汗、陰汗)的方劑中，也從氣血兩方面論治，在予以大量補(bǔ)氣升陽之品同時(shí)，佐以活血通絡(luò)之品，治血而不傷血，調(diào)氣而不耗氣，可使氣血調(diào)和，陰平陽秘，腠理開合正常，則外泄之汗可止[10]。鄧教授認(rèn)為臨床難治性汗證多具有病程長、常規(guī)治法療效不佳等特點(diǎn)，血瘀既可以是致病之始，也可以是疾病發(fā)展過程中的病理變化。血行不暢可致心肺功能異常，汗液化生與排泄失司則可見異常汗出；汗證失治誤治，氣血津液耗傷，久則血虛致瘀，虛實(shí)夾雜，病程纏綿。臨證治療時(shí)常以王清任所創(chuàng)立血府逐瘀湯加減化裁，活血化瘀，瘀去則汗可止。以當(dāng)歸、川芎、赤芍桃仁、紅花等和營養(yǎng)血、活血化瘀，柴胡、枳殼疏肝理氣，使氣血通暢、營衛(wèi)調(diào)和。另外，可酌情使用澤瀉、薏苡仁、茯苓等利尿滲濕之品清利小便，使“瘀”有出路。尿是排“瘀”的主要載體，“瘀”的本質(zhì)是津液代謝障礙的產(chǎn)物，是一種需要排泄出體外的糟粕。而尿液作為津液排泄的主要途徑，被認(rèn)為是排“瘀”的主要載體，同時(shí)利水滲濕藥通過利小便化體內(nèi)多余之水濕，可減少“瘀”的生成[11]。

2.4 謹(jǐn)守病機(jī)，兼顧用藥

汗證的基本病機(jī)為陰陽失調(diào)、腠理不固，主要為陰陽偏盛偏衰所致營衛(wèi)失調(diào)。鄧教授認(rèn)為陽氣衛(wèi)外和推動功能減弱為汗證病機(jī)之要，故在辨證基礎(chǔ)上多用益衛(wèi)實(shí)表之品，如黃芪、浮小麥等益氣固表之類。黃芪味甘，性微溫，是《神農(nóng)本草經(jīng)》之上品，取其補(bǔ)肺益脾、實(shí)衛(wèi)斂汗之功效，可補(bǔ)五臟諸虛，以彰補(bǔ)氣扶陽之意；浮小麥味甘，性涼，歸心經(jīng)，取其益氣固表止汗之功，自汗、盜汗皆可用之，廣泛用于各種汗證的治療。對于血瘀所致汗證，謹(jǐn)守血瘀病機(jī)予以化瘀法，因虛致瘀者，合用四君子湯、四物湯等補(bǔ)益氣血之劑；因寒致瘀者，加桂枝溫陽通脈，附子、菟絲子溫腎祛寒；肝郁致瘀者，合逍遙散化裁疏肝解郁；濕熱致瘀者，合三仁湯加減清熱利濕。

3 驗(yàn)案舉隅

周某，男，35歲，2021年9月27日初診。因汗出較多半年余就診?；颊呓肽瓿８泻钩鲚^多，間斷服用中藥治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。現(xiàn)癥見：全身汗出較多，白晝與夜間均汗出，無明顯惡寒發(fā)熱，易感疲乏，口干，無口苦；夜間胸部汗出稍多，伴陣發(fā)性潮熱、心煩；頭暈，無頭痛，偶有左側(cè)心前區(qū)憋悶感伴輕微疼痛，可牽扯至肩胛區(qū)；胃脘部偶有不適，可自行緩解；食欲食量可，夜寐一般，小便顏色稍黃、量可，大便正常，1次/日。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：多汗癥。中醫(yī)診斷：汗證(陰虛血瘀證)，治以益氣養(yǎng)陰、化瘀止汗。方選當(dāng)歸六黃湯合血府逐瘀湯加減，處方：黃芪30 g，黃連5 g，黃柏10 g，黃芩6 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，紅花10 g，川芎10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，浮小麥30 g，煅牡蠣30 g，鉤藤15 g，夜交藤30 g，甘草5 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。

二診(2021年10月11日)：仍汗出但自覺較前減少，疲乏感減輕，夜間陣發(fā)性潮熱、心煩緩解，稍口干，無口苦，偶有頭暈，近期未出現(xiàn)心前區(qū)憋悶感，納食佳，夜寐尚可，大小便正常。舌紅稍偏暗，苔薄白，脈弦細(xì)。在上方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，處方：黃芪20 g，黃連5 g，黃柏10 g，生地黃15 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，柴胡10 g，浮小麥30 g，煅牡蠣30 g，鉤藤10 g，甘草5 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。

三診(2021年10月25日)：汗出明顯減少，白晝基本無汗出，夜間稍汗出，無陣發(fā)性潮熱、心煩等不適，精神狀態(tài)良好，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。予玉屏風(fēng)散加味鞏固治療，處方：黃芪20 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，黃柏10 g，地骨皮15 g，知母10 g，甘草6 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。

按：汗證多從氣虛、陰虛、實(shí)熱論治，臨床有不效者，可從瘀血理論考慮，采用化瘀法治療本病。本案患者為中年男性，無特殊病史，以汗出為主癥，辨證為陰虛血瘀證，以當(dāng)歸六黃湯合血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，臨床療效較好?！杜R證指南醫(yī)案·汗》謂：“陽虛自汗，治宜補(bǔ)氣以衛(wèi)外；陰虛盜汗，治當(dāng)補(bǔ)陰以營內(nèi)。”陽加于陰謂之汗，虛火伏藏于陰分，寐則衛(wèi)氣行陰，助長陰分伏火，兩陽相加，迫使陰液失守而汗出。就血瘀型汗證而言，血瘀既是致病因素，又是疾病過程中病理產(chǎn)物?；蛞蝠鲅杞j(luò)，新血不生，陰血不足，血不載氣，陽氣浮散，陰陽失調(diào)，腠理不固則汗泄失常；或因汗證失治，遷延日久，陽氣陰血耗傷，氣虛不能行血，血留則成瘀，血虛則血行澀滯不暢亦可成瘀[12]。汗液排泄與心肺二臟密切相關(guān)，陰虛血少，血行瘀滯則易致汗出異常；久病肺虛，肌表不固易致汗出。本案處方用藥重用黃芪實(shí)衛(wèi)固表，既完已虛之表，又固未定之陰；生地黃、熟地黃滋陰養(yǎng)血，黃連、黃柏清心除煩，合血府逐瘀湯中桃仁、紅花、川芎活血化瘀之功，使瘀化血行；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，柴胡、枳殼理氣行滯，使氣行則血行。佐加煅牡蠣、浮小麥?zhǔn)諗抗虧购?，使瘀化汗止，衛(wèi)表得固。

4 結(jié)語

汗證屬于臨床常見病證，中醫(yī)藥治療本病有一定的優(yōu)勢，化瘀法的運(yùn)用為臨床難治性汗證提供更多的診療思路，將辨病與辨證相結(jié)合，詳審病機(jī)，圓機(jī)活法，可充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療的特色，提高診治的有效性。