王立冬，謝 迅，郭 野，邱 鍇

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種退行性“磨損型”關(guān)節(jié)炎，是膝關(guān)節(jié)中最常見的關(guān)節(jié)病之一，易發(fā)人群為50歲以上中老年人［1］。膝關(guān)節(jié)長期磨損導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨病變，引起關(guān)節(jié)腫脹疼痛、粗大，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙以及畸形等不良后果，導(dǎo)致患者日?；顒?dòng)能力以及生活質(zhì)量等均受到嚴(yán)重影響。

太極集頤養(yǎng)性情、強(qiáng)身健體等多種功能于一體，非常符合人體生理和心理要求。作為一種對關(guān)節(jié)溫和的低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，太極拳使用功能性運(yùn)動(dòng)來增強(qiáng)力量、平衡和靈活性，因此，2019年太極被美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)強(qiáng)烈推薦為骨關(guān)節(jié)炎治療手段［2］。當(dāng)前已有太極拳對KOA患者治療效果的系統(tǒng)研究，但存在納入研究偏少及干預(yù)周期較短等缺陷。因此，筆者結(jié)合近年來相關(guān)報(bào)道，收集更多資料，開展太極拳對KOA患者治療效果的meta分析。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

由2名專業(yè)研究人員采用獨(dú)立雙盲方式對PubMed、Cochrane、Embase、Scopus、Web of Science和CNKI等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。檢索日期為建庫至2021年2月25日。采用主題詞加自由詞相結(jié)合的策略進(jìn)行檢索。外文檢索詞為:“Tai Chi”“Tai Ji”“Knee Osteoarthritides”“Osteoarthritis，Knee”“randomized controlled trial”和“randomized”等;中文檢索詞為“太極”“膝骨關(guān)節(jié)炎”“膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”“隨機(jī)”等。以PubMed為例:

#1 Osteoarthritis，Knee OR Knee Osteoarthritides OR Knee Osteoarthritis OR Osteoarthritides，Knee OR Osteoarthritis of Knee OR Knee，Osteoarthritis of OR Knees，Osteoarthritis of OR Osteoarthritis of Knees

#2 Tai Ji OR Tai Chi OR Chi，Tai OR Tai Ji Quan OR Ji Quan，Tai OR Quan，Tai Ji OR Taiji OR Taijiquan OR T'ai Chi OR Tai Chi Chuan

#3 randomized controlled trial OR randomized OR placebo

#4 #1 AND#2 AND#3

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 遵循PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analy-sis)聲明，依照各研究所涉及的PICOS特征，制定文獻(xiàn)檢索、納入、篩選和排除標(biāo)準(zhǔn)。(1)納入研究類型:隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(RCTs)和聚類隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，文獻(xiàn)發(fā)表語種不限;(2)參與人群類型:為達(dá)到meta評價(jià)條件，所納入研究的參與者應(yīng)是被醫(yī)學(xué)診斷為KOA成年患者，在具體年齡、性別、并存病和所使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)方面沒有限制;(3)干預(yù)類型:干預(yù)組為太極拳練習(xí)，對照組無額外活動(dòng)、常規(guī)治療或保守治療，對太極拳的練習(xí)方案無具體限制;(4)結(jié)局指標(biāo):應(yīng)至少包括KOA患者疼痛、僵硬或身體功能中的一種。若有可能，將提取關(guān)于患者6分鐘行走測試及“起立-行走”等運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)作為次要指標(biāo)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 非隨機(jī)對照試驗(yàn);綜述、描述類文獻(xiàn);重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);無法獲取全文文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價(jià)

制作數(shù)據(jù)提取表格，由上述2名檢索人員獨(dú)立提取文獻(xiàn)基本信息、納入研究合格性再證實(shí)信息、研究對象特征信息、干預(yù)措施信息、結(jié)局指標(biāo)與結(jié)果信息，并評價(jià)研究質(zhì)量。以各研究最后一次觀測值數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，出現(xiàn)分歧時(shí)，若2人協(xié)商仍不能達(dá)成一致，請第三方仲裁解決。

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究指南，采取Cochrane系統(tǒng)評價(jià)的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)”工具［12］進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)。評價(jià)內(nèi)容包括:隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚。在臨床試驗(yàn)注冊數(shù)據(jù)庫中查找每個(gè)試驗(yàn)的研究計(jì)劃書。若有必要聯(lián)系原文作者，確定試驗(yàn)實(shí)施的具體過程。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)和95%置信區(qū)間(CI)表示效應(yīng)量，并通過分析納入文獻(xiàn)的研究特征，運(yùn)用I2統(tǒng)計(jì)量定量評估研究的異質(zhì)性。當(dāng)I2≤50%且P＞0.05時(shí)，表示各研究之間的異質(zhì)性可以接受，使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析;反之則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。經(jīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。為尋找各研究間的異質(zhì)性原因，以干預(yù)周期和量表類型進(jìn)行亞組分析。本研究主要運(yùn)用stata15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

文獻(xiàn)檢索和篩查過程如圖1。在各數(shù)據(jù)庫共檢索出330篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)121篇;通過閱讀題目、摘要進(jìn)行初步篩選后選定文獻(xiàn)21篇，進(jìn)一步對全文進(jìn)行閱讀，剔除重復(fù)發(fā)表和不符指標(biāo)文獻(xiàn);最終納入研究16篇，其中英文文獻(xiàn)12篇、韓文文獻(xiàn)2篇、中文文獻(xiàn)2篇。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)和受試者特征

16項(xiàng)研究共計(jì)917名KOA患者，年齡均在45歲及以上。4項(xiàng)研究采用孫氏太極;7項(xiàng)研究采用楊氏太極;4項(xiàng)研究未提及太極拳拳種;7項(xiàng)研究干預(yù)周期為12周;4項(xiàng)研究干預(yù)周期為12周以上;5項(xiàng)研究干預(yù)周期低于12周。練習(xí)頻率方面，多數(shù)研究為2～3次/周不等，只有1項(xiàng)研究練習(xí)頻率達(dá)到5次/周(見表1)。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

采用Cochrane協(xié)作組的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具(見表2)，對納入研究的隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來源6個(gè)指標(biāo)質(zhì)量評估。1項(xiàng)研究在隨機(jī)化過程中采用偽隨機(jī)方法進(jìn)行分配，因此為高風(fēng)險(xiǎn)，由于運(yùn)動(dòng)干預(yù)治療隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)很難進(jìn)行施盲，因此納入全部研究都為高風(fēng)險(xiǎn)，對結(jié)果證據(jù)質(zhì)量產(chǎn)生了一定影響。

2.4 太極拳練習(xí)干預(yù)的meta分析結(jié)果

2.4.1 太極拳對KOA患者關(guān)節(jié)疼痛的影響 16項(xiàng)研究中有15項(xiàng)進(jìn)行了KOA患者疼痛測試，其中采用WOMAC量表13項(xiàng)、KOOS量表2項(xiàng)。由于WOMAC疼痛量表屬于反向結(jié)局(分值越低，治療效果越好)，KOOS量表屬于正向結(jié)局(分值越高，治療效果越好)，因此無法將兩種不同量表進(jìn)行合并?？紤]到僅有2項(xiàng)研究采用KOOS量表，故研究只對納入文獻(xiàn)較多的WOMAC量表進(jìn)行效應(yīng)量合并。合并研究后得到meta分析森林圖，結(jié)果顯示異質(zhì)性較大(I2＞50%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model)，效應(yīng)量為SMD。最終結(jié)果表明總效應(yīng)量(見圖2)(SMD=-0.84、95%CI=-1.10～ -0.58)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明太極拳練習(xí)能有效降低KOA患者的疼痛，但異質(zhì)性(I2=63.6%)依舊偏大。

表1 納入文獻(xiàn)和受試者特征

表2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估

針對較大異質(zhì)性，首先進(jìn)行敏感性分析(見圖3)。發(fā)現(xiàn)剔除任一研究后，效應(yīng)量并無較大偏差，故無法通過敏感性分析判斷異質(zhì)性來源。考慮到所納入研究干預(yù)時(shí)間跨度較大，為進(jìn)一步探究較大異質(zhì)性來源，以干預(yù)時(shí)間對疼痛指標(biāo)做亞組分析(見圖2)。結(jié)果顯示:＜12周亞組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;12周亞組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但異質(zhì)性依然偏大;僅＞12周亞組異質(zhì)性為中度異質(zhì)性(I2=44%)，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=-1.03、95%CI=-1.44～0.61，P＜0.05)。此外，從亞組分析可以看出，＞12周亞組效應(yīng)量要好于其他亞組效應(yīng)量。

圖2 不同干預(yù)時(shí)間對疼痛亞組分析

圖3 敏感性分析

2.4.2 太極拳練習(xí)對KOA患者關(guān)節(jié)僵硬的影響 共計(jì)13項(xiàng)研究進(jìn)行了KOA患者關(guān)節(jié)僵硬度測試。森林圖結(jié)果顯示異質(zhì)性較大(I2＞50%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，效應(yīng)量變成SMD。最終結(jié)果(圖4)表明總效應(yīng)量(SMD=-0.79、95%CI=-1.09～-0.48)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明太極拳可有效降低KOA患者關(guān)節(jié)的僵硬度，但異質(zhì)性(I2=73.5%)仍然偏大。上述敏感性分析未提示某一研究對于總體結(jié)果的影響很大，因此針對較大異質(zhì)性，以干預(yù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示:＜12周亞組效應(yīng)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;12周和＞12周亞組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中＞12周亞組異質(zhì)性較好(I2=10.6%)，且效應(yīng)量要好于其他亞組效應(yīng)量，但亞組分析依然存在較大的異質(zhì)性。

圖4 不同干預(yù)時(shí)間對僵硬亞組分析

2.4.3 太極拳練習(xí)對KOA患者身體功能的影響 共13項(xiàng)研究進(jìn)行KOA患者身體功能測試，合并所有研究后得到meta分析森林圖。結(jié)果顯示異質(zhì)性偏大(I2＞50%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型，效應(yīng)量變成SMD。最終結(jié)果(圖5)總效應(yīng)量(SMD=-0.88、95%CI=-1.19～ -0.57)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明太極拳練習(xí)可有效提高KOA患者關(guān)節(jié)的功能，但異質(zhì)性(I2=74.1%)仍然偏大。針對較大異質(zhì)性，以干預(yù)時(shí)間進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示:3個(gè)亞組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且各組合并后效應(yīng)量接近，效應(yīng)量隨著干預(yù)時(shí)間的增加而變好，但亞組分析依然存在較大的異質(zhì)性。

圖5 不同干預(yù)時(shí)間對功能亞組分析

2.4.4 太極拳練習(xí)對KOA患者6MWT和TUG的影響 6項(xiàng)研究對KOA患者進(jìn)行6min步行測試(見圖6)，研究表明異質(zhì)性較大(I2=76.0%)，合并后效應(yīng)量具有顯著性意義(SMD=0.60、95%CI=0.11～1.09，P＜0.05)。結(jié)果提示:與對照組相比，太極治療組對KOA患者6min步行測試的改善較明顯。由于該指標(biāo)納入研究文獻(xiàn)過少，因此這一指標(biāo)并未進(jìn)行亞組分析。其異質(zhì)性來源可能是干預(yù)時(shí)間、發(fā)表年限等。

圖6 太極拳對KOA患者6MWT和TUG的影響

共5項(xiàng)研究報(bào)道了太極拳練習(xí)對“起立-行走”的改善情況。各研究異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2=0)顯示無顯著異質(zhì)性，說明5篇文獻(xiàn)研究間同質(zhì)性較好。結(jié)果表明:相較于對照組，太極組對KOA患者“起立-行走”改善效果更明顯，其差異具有顯著性意義(見圖 7)(SMD=-0.65、95%CI=-0.91～-0.38，P ＜0.05)。

2.4.5 發(fā)表偏倚 對各研究進(jìn)行了漏斗圖(見圖7)定性分析。結(jié)合Egger(見表3)進(jìn)行定量檢驗(yàn)，結(jié)果表明漏斗圖基本對稱，P=0.713＞0.1，說明其Meta分析發(fā)表偏倚較小。

圖7 納入研究漏斗圖

表3 Egger測試

3 討論

3.1 太極拳對KOA患者干預(yù)效果總體分析

總體來講，太極拳練習(xí)對KOA患者在疼痛、僵硬、身體功能、6MWT以及TUG5個(gè)指標(biāo)的改善都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各指標(biāo)總體效應(yīng)量由中到高，95%置信區(qū)間由小到中等。其中太極拳對身體功能總體效應(yīng)量為最大，對6WMT的總體效應(yīng)量最低。安全性信息方面只有有限的幾篇研究對不良事件進(jìn)行了報(bào)道，但與太極拳練習(xí)并無相關(guān)。現(xiàn)有meta分析研究數(shù)量比較有限，需增加更多研究來提升太極拳練習(xí)對改善KOA患者相關(guān)指標(biāo)的論證強(qiáng)度。本項(xiàng)meta研究存在較大異質(zhì)性，敏感性分析并未很好地解釋異質(zhì)性來源，干預(yù)時(shí)間不同在部分程度上解釋了異質(zhì)性，但需要更多信息來對異質(zhì)性進(jìn)行分析。

早期太極拳練習(xí)對KOA患者治療效果研究中，Lauche 等［20］以及國內(nèi)學(xué)者謝榆等［21］都只納入5～7篇文獻(xiàn);具體到某一指標(biāo)中所包含文獻(xiàn)則更少，部分指標(biāo)僅有2篇文獻(xiàn)。在僅有的幾篇文獻(xiàn)支撐下，雖得出太極拳練習(xí)對KOA患者在疼痛、僵硬、身體功能以及生活質(zhì)量等方面改善，但未對異質(zhì)性來源以及發(fā)表偏倚進(jìn)行探討，因此對文獻(xiàn)質(zhì)量造成一定影響。隨著近幾年研究數(shù)量增加，對研究納入更多文獻(xiàn)提供可能。除更新現(xiàn)有文獻(xiàn)外，研究還增加了2篇韓文文獻(xiàn)和2篇中文文獻(xiàn)，因此研究所得結(jié)論在國內(nèi)患者中更具應(yīng)用性。此外，研究對納入文獻(xiàn)異質(zhì)性來源進(jìn)行了探討。從亞組分析效應(yīng)量來看，＞12周亞組對KOA患者疼痛、僵硬及身體功能的改善，要好于總體以及其他兩組(12周與＜12周亞組)的效應(yīng)量。證明更長時(shí)間的干預(yù)可能更有助于KOA患者的治療。這是以往研究所缺少的。

3.2 太極拳練習(xí)啟示

基于現(xiàn)有研究，尚不能對KOA患者提供標(biāo)準(zhǔn)的太極拳練習(xí)建議，然而，考慮到太極拳練習(xí)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)較低，且受歡迎程度較高，可以推薦給偏愛太極拳練習(xí)干預(yù)或不堅(jiān)持其他體育項(xiàng)目活動(dòng)的患者［22］。練習(xí)者特別是KOA嚴(yán)重患者應(yīng)在醫(yī)生允許下，優(yōu)先考慮由骨關(guān)節(jié)炎治療經(jīng)驗(yàn)或經(jīng)驗(yàn)豐富的太極教練進(jìn)行指導(dǎo)練習(xí)，以避免癥狀加重。納入研究中出現(xiàn)了孫氏、楊氏及其他太極拳種，因此太極拳練習(xí)不限于某一特定拳種，但應(yīng)根據(jù)KOA患者情況進(jìn)行適當(dāng)簡化，以溫和動(dòng)作為主。尚不清楚太極練習(xí)最低劑量、時(shí)間以及每周頻率，考慮到各研究樣本量較小，還無法制定太極拳練習(xí)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需更多研究才能得到更加完整全面的結(jié)論。

3.3 研究局限性

首先，針對研究出現(xiàn)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型、敏感性分析和亞組分析，但僅能在部分程度上解釋異質(zhì)性，這對研究應(yīng)用產(chǎn)生了影響;其次，研究納入3例中國老年人群的干預(yù)實(shí)驗(yàn)，產(chǎn)生了較積極的治療效果，但受限于較少樣本量，太極拳練習(xí)在中國老年人群的應(yīng)用還需更多RCT支撐;最后，所納入16項(xiàng)研究多為小樣本量，其中僅4項(xiàng)研究的干預(yù)周期為24周，且研究中少有報(bào)道太極拳練習(xí)的不利指標(biāo)，這在一定程度上使結(jié)論應(yīng)用受到影響。未來應(yīng)加強(qiáng)方法學(xué)和結(jié)局指標(biāo)的統(tǒng)一性的研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 結(jié)論

太極拳練習(xí)能更好地改善KOA患者的疼痛、身體功能、僵硬表現(xiàn)并提高運(yùn)動(dòng)能力，干預(yù)時(shí)間越長可能對部分結(jié)局指標(biāo)的改善越好。