張福宏，盧蓉，史劍波

(1.暨南大學(xué)附屬祈福醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣州 511495；2.中山大學(xué)中山眼科中心，眼科學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼科視覺科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東省眼部疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣州 510060；3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院，廣州 510080)

內(nèi)鏡鼻眼相關(guān)外科伴隨著鼻內(nèi)鏡外科的發(fā)展而出現(xiàn)，并不斷被推廣和普及，逐步走向成熟，成為一個(gè)新興的邊緣學(xué)科，引起鼻科、眼科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等學(xué)科的共同關(guān)注。鼻眼相關(guān)外科學(xué)以鼻內(nèi)鏡技術(shù)為先導(dǎo)，最初由耳鼻咽喉科醫(yī)生率先推廣。隨著學(xué)科間交流日益加深、新的手術(shù)儀器和設(shè)備不斷問世、手術(shù)技術(shù)不斷提高和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累，內(nèi)鏡鼻眼相關(guān)外科以微創(chuàng)外科的理念，符合現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的趨勢，在未來有更加廣闊的發(fā)展前景。本文綜述了內(nèi)鏡鼻眼相關(guān)外科的發(fā)展現(xiàn)狀，總結(jié)幾種主要手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)并提出展望。

1 鼻眼相關(guān)外科的發(fā)展歷程

早在20世紀(jì)80年代，中國在卜國鉉教授的引領(lǐng)下，開始開展經(jīng)篩蝶竇入路的顯微視神經(jīng)減壓術(shù)、經(jīng)鼻入路的眶減壓術(shù)、球后異物取出術(shù)及經(jīng)額入路的球后腫瘤切除術(shù)等鼻眼相關(guān)外科手術(shù)，并于1995年出版《鼻眼相關(guān)外科學(xué)》專著，奠定了鼻眼相關(guān)外科學(xué)的理論基礎(chǔ)，提出了“鼻眼相關(guān)外科”的概念[1]，鼻眼相關(guān)疾病開始被更科學(xué)和系統(tǒng)地診治和研究。20世紀(jì)90年代，鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)逐漸成熟，并逐步延伸到鼻眼相關(guān)性疾病領(lǐng)域[2]。鼻內(nèi)鏡并非單純的工具，而是從新的視角認(rèn)識(shí)鼻眼相關(guān)疾病的有力武器，使用鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)對眼眶內(nèi)側(cè)壁、眶底、眶尖、視神經(jīng)及視神經(jīng)內(nèi)側(cè)眶內(nèi)部位病變進(jìn)行處理均屬內(nèi)鏡鼻眼相關(guān)外科范疇[1]。鼻眼相關(guān)疾病和鼻內(nèi)鏡鼻眼相關(guān)外科學(xué)的內(nèi)容被寫進(jìn)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)的教科書里，得到了眼科醫(yī)生的關(guān)注。到了21世紀(jì)，許多眼科醫(yī)生加入到鼻眼相關(guān)外科的研究領(lǐng)域，開始系統(tǒng)學(xué)習(xí)和掌握鼻內(nèi)鏡下鼻眼相關(guān)外科技術(shù)，并繼續(xù)推廣和普及這些新技術(shù)，有力地推動(dòng)了這一新興的邊緣學(xué)科的發(fā)展。隨著鼻顱底手術(shù)的開展，帶有同步自動(dòng)噴水功能的高速電鉆(6萬～10萬轉(zhuǎn)/min)和邊噴水邊吸引的磨鉆，以及熱損傷效應(yīng)較低的低溫等離子系統(tǒng)逐漸被應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡鼻眼相關(guān)外科，這些減少了機(jī)械性副損傷和熱損傷，操作更加簡單，出血減少，進(jìn)一步提高了療效。新技術(shù)和新設(shè)備的出現(xiàn)為學(xué)科發(fā)展注入了巨大的動(dòng)力，鼻內(nèi)鏡鼻眼相關(guān)外科得到迅速發(fā)展，一些疾病的診斷和治療觀念也由此發(fā)生了改變。

2 內(nèi)鏡鼻眼相關(guān)外科的基本內(nèi)容

內(nèi)鏡鼻眼相關(guān)外科是在鼻內(nèi)鏡下從鼻腔入路完成以往經(jīng)鼻外入路眼科臨床范疇或鼻眶(顱)溝通疾病的手術(shù)治療。該領(lǐng)域的領(lǐng)軍者既非常熟悉鼻眼相關(guān)區(qū)域的解剖特征，又經(jīng)過專門培訓(xùn)，具備了神經(jīng)外科、鼻科、眼科等多學(xué)科的理論知識(shí)和技術(shù)，因而對鼻眼相關(guān)疾病有更深入的理解；且隨著不斷積累的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)前對病變的影像學(xué)定位及手術(shù)中影像導(dǎo)航系統(tǒng)的使用，手術(shù)也更得心應(yīng)手、更安全。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累以及相關(guān)解剖研究、影像診斷技術(shù)和手術(shù)器械的進(jìn)步，成熟的內(nèi)鏡鼻眼相關(guān)外科理論與實(shí)踐體系正在逐漸形成。

內(nèi)鏡鼻眼相關(guān)外科主要涉及經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)、經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造孔術(shù)、經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻淚管和淚囊腫瘤切除術(shù)、經(jīng)鼻內(nèi)鏡眶減壓手術(shù)、經(jīng)鼻內(nèi)鏡眼眶腫瘤切除術(shù)、經(jīng)鼻內(nèi)鏡眶內(nèi)異物取出術(shù)、眶內(nèi)腫瘤活檢術(shù)、眶內(nèi)壁或眶底骨折復(fù)位及經(jīng)鼻內(nèi)鏡眶內(nèi)膿腫引流術(shù)[1]等。

3 內(nèi)鏡鼻眼相關(guān)外科的解剖與臨床基礎(chǔ)

鼻竇環(huán)繞著眼眶的上壁、內(nèi)側(cè)壁和下壁，后篩和蝶竇緊鄰眶尖，眼眶還借助眶上裂、眶下裂以及視神經(jīng)管與顱底相通，因此發(fā)生于鼻竇、顱底、眶內(nèi)的炎性病變會(huì)互相波及。除了通過自然的孔、裂、管、隙之外，炎性病變還可以破壞鼻竇和顱底骨質(zhì)，或者通過醫(yī)源性的骨折縫隙侵及眶內(nèi)。眼眶與篩竇相隔的骨壁菲薄，眼外傷時(shí)可出現(xiàn)紙樣板骨折等。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)入路前方可達(dá)淚囊，從鼻腔經(jīng)篩竇、上頜竇、蝶竇可以直接到達(dá)眶周、眶內(nèi)和眶尖，后方可達(dá)視神經(jīng)、視交叉和幾乎全部眶內(nèi)側(cè)壁，這樣一條較為便捷的手術(shù)通路，可以精準(zhǔn)地處理那些以往眼眶外科難以顯露和處理的區(qū)域。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路比傳統(tǒng)手術(shù)入路具有更大的手術(shù)操作空間、更好的視野，有助于減少出血和損傷，可避免顏面部切口。手術(shù)結(jié)束后封閉進(jìn)路的方式簡單，可減少并發(fā)癥并提升療效，內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路不僅使這些手術(shù)更加精準(zhǔn)，而且拓展了手術(shù)適應(yīng)證，擴(kuò)大了手術(shù)操作范圍，已逐漸成為鼻眼相關(guān)外科的主要入路。

4 幾種代表性手術(shù)

4.1 經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)

經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)主要用于治療外傷、炎癥、良性和惡性腫瘤、視神經(jīng)炎等引起的視神經(jīng)功能損害[1]，通過解除視神經(jīng)的壓迫，增加視神經(jīng)的血液供應(yīng)，防止視功能的進(jìn)一步損傷。

外傷性視神經(jīng)損傷可由直接或間接損傷引起。直接視神經(jīng)損傷通常由視神經(jīng)撕脫或撕裂，或視神經(jīng)管的直接骨折引起。間接視神經(jīng)損傷是由損傷后的管內(nèi)壓力增加引發(fā)的分子和化學(xué)介質(zhì)的級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致繼發(fā)性損傷。直接視神經(jīng)損傷的預(yù)后通常很差。但間接損傷，如水腫、血腫或中度骨性視神經(jīng)壓迫，可能從治療中獲益。通常經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)損傷的手術(shù)適應(yīng)證為頭面部外傷后，眼球損傷不能解釋的視力急劇下降，視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)異常，瞳孔出現(xiàn)傳入性瞳孔傳導(dǎo)阻滯(relative afferent papillary defect，RAPD)，受傷時(shí)間短，排除手術(shù)禁忌，不論CT掃描有無發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨折，都應(yīng)立即手術(shù)。

視神經(jīng)減壓處理有3個(gè)基本原則：1)從視神經(jīng)管的眶口-顱口的全程減壓；2)開放視神經(jīng)管周徑1/2以上；3)切開視神經(jīng)鞘膜[2]，特別是總腱環(huán)。雖然這些原則得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，但是視神經(jīng)鞘膜是否全程切開仍存在爭議，通常認(rèn)可這一原則的學(xué)者認(rèn)為視神經(jīng)鞘膜切開能夠更充分地減壓，但反對者認(rèn)為有可能會(huì)破壞視神經(jīng)的血液供應(yīng)，弊大于利。所以有學(xué)者[3]提出在切開視神經(jīng)鞘膜時(shí)，采用間斷、點(diǎn)狀切開的方法，能較好地照顧二者之間的平衡，在手術(shù)結(jié)束時(shí)可使用一塊浸有地塞米松和鼠神經(jīng)生長因子中的明膠海綿覆蓋顯露的視神經(jīng)。視神經(jīng)減壓術(shù)使用骨鑿、不帶沖水系統(tǒng)的電鉆、甚至咬骨鉗開放視神經(jīng)骨管，會(huì)發(fā)生二次機(jī)械損傷或熱損傷。所以使用帶有同步自動(dòng)噴水功能的電鉆開放視神經(jīng)骨管，注意在骨管表面平行、緩慢移動(dòng)鉆頭，使視神經(jīng)管輪廓化，在視神經(jīng)管的骨質(zhì)薄如紙片后，用剝離子輕輕挑開，以減少機(jī)械損傷和熱損傷，這樣有可能會(huì)減少視神經(jīng)的二次損傷，提高手術(shù)療效。

目前對視神經(jīng)減壓術(shù)的必要性仍存在爭議，有文獻(xiàn)[4]報(bào)道藥物治療和手術(shù)治療的效果差別不大，也有文獻(xiàn)[5]認(rèn)為手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能明顯提高治療效果。早期多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的效果均為嘗試階段的工作，外科技術(shù)尚未完全成熟。因此，不同文獻(xiàn)報(bào)道的視神經(jīng)減壓術(shù)有效率差異很大，約為31%～82%[6]，其中外傷后視力逐漸下降者的有效率高于外傷后立即失明者，手術(shù)前有殘余視力者高于完全失明者，大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療后視力有改善者高于無改善者，外傷后較早手術(shù)者高于晚手術(shù)者[7-10]。視神經(jīng)萎縮總是發(fā)生在損傷后數(shù)周甚至數(shù)月，萎縮的視神經(jīng)意味著視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞可能發(fā)生變性和凋亡，降低治療有效率。以上臨床觀察的經(jīng)驗(yàn)成為判斷手術(shù)適應(yīng)證的重要參考，但這些視神經(jīng)損傷程度的客觀評價(jià)指標(biāo)仍然不夠精確，且缺少克服外科學(xué)習(xí)曲線后隨機(jī)性、前瞻性、大樣本、長期隨訪的研究，因此很難比較視神經(jīng)減壓術(shù)的成功率。

隨著經(jīng)驗(yàn)積累，人們對于視神經(jīng)減壓術(shù)的認(rèn)識(shí)和傳統(tǒng)理念也在不斷更新。新近一項(xiàng)研究[11]表明：接受單純內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓手術(shù)治療的患者以及接受內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓結(jié)合糖皮質(zhì)激素治療患者的有效率均高于單純糖皮質(zhì)激素治療組；無論激素治療是否有效，內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓都可取得良好效果，在100例內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓手術(shù)的患者中，76%患者術(shù)后視力提高(其中77.6%在術(shù)后24 h內(nèi)即出現(xiàn)視力提高)，術(shù)前有殘余視力患者的手術(shù)有效率明顯高于術(shù)前無光感的患者，術(shù)后VEP與術(shù)前相比明顯改善。受傷到手術(shù)時(shí)間較長的患者，內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)仍有72%的有效率。術(shù)前VEP可能會(huì)提供一些有價(jià)值的參考[12]。研究[13]表明：與保守治療組相比，內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)后患者VEP各項(xiàng)參數(shù)均明顯改善；與術(shù)后沒有提高視力的患者相比，術(shù)后視力提高者的P1潛伏期、N2潛伏期、P2振幅明顯改善，并且視網(wǎng)膜動(dòng)脈血氧飽和度以及動(dòng)-靜脈血氧飽和度差值均明顯提高。通過光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)血管成像發(fā)現(xiàn)，與保守治療相比，內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓術(shù)后患者的視網(wǎng)膜更厚，血管更密。視網(wǎng)膜的這些病理生理學(xué)改變有助于進(jìn)一步理解外傷性視神經(jīng)病變患者視力恢復(fù)的機(jī)制。相關(guān)基礎(chǔ)研究還有待進(jìn)一步深入，為臨床決策提供指導(dǎo)。

患者術(shù)后的視力通常不能達(dá)到傷前水平，健側(cè)視力與患側(cè)的殘余視覺不平衡，患者會(huì)產(chǎn)生不適感，雙眼均有視力，更加安全。經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)技術(shù)成熟，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不大，如果有可能改善視力，選擇手術(shù)是值得的。隨著內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓手術(shù)數(shù)量不斷增加，腦脊液鼻漏、腦膜炎、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷和外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤等手術(shù)并發(fā)癥的病例也在增加，應(yīng)當(dāng)引起術(shù)者關(guān)注。

對于經(jīng)鼻內(nèi)鏡視神經(jīng)減壓術(shù)，目前仍然存在一些尚未解決的問題，如說神經(jīng)鞘膜切開與否？如何切開以及對術(shù)后視力恢復(fù)有何影響？大劑量糖皮質(zhì)激素治療是否存在副損傷？多大劑量、多長時(shí)間比較合適？缺乏大宗隨機(jī)、對照的研究比較不同治療方法的療效；如何精確評估外傷后視神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度？外傷后局部使用神經(jīng)生長因子對療效的影響等，需要進(jìn)一步關(guān)注。

4.2 經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊造口術(shù)

傳統(tǒng)的鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)在1904年由Toti首次介紹，用于治療各種原因?qū)е碌谋菧I管阻塞。McDonogh和Meiring于1989年率先開展鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)[14]。由于早期經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚道系統(tǒng)的解剖學(xué)知識(shí)、內(nèi)鏡外科技術(shù)經(jīng)驗(yàn)有限，初期經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊造口術(shù)的療效不及傳統(tǒng)手術(shù)，隨著經(jīng)驗(yàn)積累、技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，有效率逐步提高。1994年國內(nèi)學(xué)者[15]報(bào)道內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路鼻腔淚囊造口術(shù)有效率為95%，達(dá)到了與鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)相同的效果，而且避免了外部切口，保留眼輪匝肌和淚泵功能，術(shù)野清晰，方法簡便，并發(fā)癥少，因而越來越多的醫(yī)生開始開展這項(xiàng)手術(shù)，目前仍然是治療鼻淚管阻塞的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但仍然存在并發(fā)癥，主要包括出血、瘢痕粘連，術(shù)后再閉塞等并發(fā)癥。淚囊腫物也可能引起淚道阻塞的癥狀，需在術(shù)前行淚道造影，必要時(shí)行MRI檢查，以排除淚囊惡性腫物的可能性，避免對淚囊惡性腫物行DCR手術(shù)，造成醫(yī)源性腫瘤播散。

多種因素有助于內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)的成功，包括淚囊的準(zhǔn)確定位、足夠大小的造口和黏膜瓣的制備，特別是原始造口要足夠大。然而小淚囊的患者不能完成足夠大的造口，并且黏膜瓣的大小也非常有限，其造口更容易因收縮而閉合[16]，術(shù)者應(yīng)注意這一點(diǎn)以提高該手術(shù)的成功率。在鼻腔和淚囊內(nèi)壁均采用翻瓣式切口，做帶蒂瓣膜，通過縫合或銀夾將內(nèi)翻的淚囊黏膜與鼻腔黏膜對合，將裸露骨面覆蓋，可減少肉芽與瘢痕增生，可有效防止造口閉塞，這已成為標(biāo)準(zhǔn)操作，但是要求黏膜瓣大小合適、位置正確，必要時(shí)應(yīng)根據(jù)術(shù)前精準(zhǔn)閱片，在定位好淚囊的基礎(chǔ)上，事先根據(jù)具體病情需要決定是否適當(dāng)前移、上移或擴(kuò)大黏膜瓣。0.5 mg/mL的絲裂霉素C可以減少術(shù)后癜痕的生成。有研究[17-18]顯示淚道置管與不置管者手術(shù)成功率相似，考慮到置管引起患者的不適和相關(guān)手術(shù)費(fèi)用的提高，局部肉芽形成等不利因素，更多的情況下會(huì)選擇不予置管。

外傷性淚道阻塞者局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂，病情復(fù)雜多變，可伴有淚骨骨折、上頜骨額突骨折、鼻骨骨折、淚囊窩骨折，導(dǎo)致淚囊移位、骨折片存留、局部瘢痕組織增生于骨折碎片間等病理改變，手術(shù)中標(biāo)志不清，淚囊定位和暴露困難，因而鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊造口術(shù)治療外傷性淚道損傷效果較差。尸頭解剖培訓(xùn)有助于開展內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，而仔細(xì)閱讀淚道造影CT片有助于準(zhǔn)確定位淚囊，結(jié)合患者的具體情況，酌情使用淚道引流支架，術(shù)后1周及1個(gè)月鼻內(nèi)鏡下觀察造口情況，并正確處理造口處凝血塊、痂皮、分泌物、粘連及增生的息肉組織等，行淚道沖洗是術(shù)后處理的必要步驟和提高成功率的重點(diǎn)。最大限度地開放淚囊可以保證引流的通暢，而淚囊造孔過大過高，淚囊失去骨和肌肉的支持，會(huì)削弱淚泵的作用，導(dǎo)致淚液排泄困難[19]。但也有學(xué)者[20]主張對復(fù)發(fā)性淚囊炎、曾做過淚道激光手術(shù)者和鼻淚管阻塞位置較高的病例行高位淚囊鼻腔造孔術(shù)。

4.3 經(jīng)鼻內(nèi)鏡眶減壓術(shù)

經(jīng)鼻內(nèi)鏡眶減壓術(shù)主要應(yīng)用于治療Graves眼病(又稱內(nèi)分泌性突眼癥、惡性突眼癥、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼癥或甲狀腺相關(guān)免疫性眼眶病)，因眼肌肥大和眶脂肪增生導(dǎo)致眶內(nèi)壓力增高，出現(xiàn)眼球突出、閉眼困難、視神經(jīng)受壓、視力下降、復(fù)視，經(jīng)大劑量類固醇激素治療不能控制者，眼球前突出現(xiàn)暴露性角膜炎、角膜潰瘍者。內(nèi)鏡眶減壓術(shù)還用于治療急性眶內(nèi)出血造成眶內(nèi)壓增高并引起視力下降、視野缺損者，眶內(nèi)感染或眶內(nèi)膿腫需要開放引流者以及眶內(nèi)炎性假瘤等疾病引起眼球突出，患者要求改善眼球外突引起的眼部畸形者。內(nèi)鏡眼眶減壓術(shù)已經(jīng)逐漸拓展到美容外科領(lǐng)域，有經(jīng)驗(yàn)的眼眶外科醫(yī)生可以出于美容目的有效且安全地進(jìn)行眼眶減壓，以減少非Graves眼病患者的眼球突出[21]。達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)提供了內(nèi)鏡眼眶脂肪減壓手術(shù)所需的穩(wěn)定性、靈活性和良好的可視性，當(dāng)對深層眼眶脂肪進(jìn)行手術(shù)時(shí)，使用可延展的板和神經(jīng)墊來保護(hù)眼球和顯露術(shù)野，以“左手抓住，右手分離”的方式去除肌錐內(nèi)的脂肪，通過使用達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)，手術(shù)視野被放大10倍，以提供清晰的立體視覺，在內(nèi)鏡下，可以清楚地區(qū)分脂肪、筋膜、肌肉、血管、筋膜等組織，可以感知深度，提高了手術(shù)的安全性，手術(shù)用單極彎剪和微型雙極鉗很容易完成，不需要其他特殊的顯微外科器械，握持手術(shù)器械的機(jī)器人臂的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)非常靈活，縮放運(yùn)動(dòng)和震顫過濾可以有助于輕柔地操作，減少組織損傷。機(jī)器人輔助的內(nèi)鏡眼眶脂肪減壓手術(shù)國內(nèi)已經(jīng)開始開展，實(shí)踐[22]證實(shí)具有安全性和可行性，有待于未來更多的實(shí)踐和發(fā)展，并拓展到內(nèi)鏡鼻眼相關(guān)外科的其他手術(shù)。

擴(kuò)大眶內(nèi)容積，縮減眼眶內(nèi)容物的體積，釋放眶內(nèi)壓力，緩解眼球突出，減少對視神經(jīng)的壓迫，減少角膜暴露，減輕復(fù)視和預(yù)防失明是Graves眼病手術(shù)核心要點(diǎn)[1]。

Graves眼病是一種影響外觀且危及視力的器官特異性自身免疫疾病。當(dāng)眼眶壓力增加和眼外肌肥大壓迫視神經(jīng)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病變(dysthyroid optic neuropathy，DON)，對于視力下降嚴(yán)重的患者可考慮眼眶減壓時(shí)同期行視神經(jīng)減壓術(shù)。如何正確把握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)仍是難點(diǎn)，有研究[23]運(yùn)用CT圖像進(jìn)行3D建模，在CT影像上對眼眶組織進(jìn)行幾何和體積測量，提供客觀影像學(xué)指標(biāo)，可以對Graves眼病進(jìn)行客觀的定量診斷和分類。在有效減壓的同時(shí)又不至于減壓過度造成眼位失衡，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)視，如何尋求所謂的“平衡減壓”是手術(shù)的關(guān)鍵。根據(jù)病情嚴(yán)重程度、類型，是否存在炎性反應(yīng)和是否充分進(jìn)行藥物治療來評估是否具有手術(shù)適應(yīng)證，并確定是單純的經(jīng)鼻眶內(nèi)側(cè)減壓，還是同時(shí)進(jìn)行眶內(nèi)外側(cè)減壓，是否需要同時(shí)進(jìn)行視神經(jīng)減壓術(shù)，術(shù)中總共切除多少局部脂肪，肌錐內(nèi)還是肌錐外脂肪切除等。以上均需要更多的研究來闡明，為臨床提供明確的指導(dǎo)。

4.4 鼻竇炎眶內(nèi)并發(fā)癥的外科處理

按照疾病的發(fā)生演變過程，急性鼻竇炎引起的眶內(nèi)并發(fā)癥可分為[24]眶內(nèi)炎性水腫、眶壁骨膜下膿腫、眶內(nèi)蜂窩織炎、眶內(nèi)膿腫及球后視神經(jīng)炎5種類型。手術(shù)指征為藥物治療48 h后癥狀無改善或進(jìn)行性加重，眼球突出、視力下降、眼球運(yùn)動(dòng)功能損害或CT掃描發(fā)現(xiàn)明確的眶骨膜下膿腫、眶內(nèi)膿腫和眶隔前膿腫形成，或無潛在腫瘤病理學(xué)的復(fù)發(fā)性眼眶感染。

鼻竇炎眶內(nèi)并發(fā)癥的癥狀包括鼻塞、膿涕、面部疼痛、嗅覺下降等鼻部癥狀，眶周紅腫、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、突眼、視力下降等眼部癥狀，發(fā)熱、乏力、咳嗽、畏寒等全身癥狀。竇口阻塞者鼻部癥狀可能并不明顯，可無流涕，容易漏診原發(fā)的鼻竇炎。眼眶蜂窩組織炎和膿腫如果不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致視力喪失、顱內(nèi)感染或海綿竇血栓性靜脈炎形成，在區(qū)分疾病嚴(yán)重程度和是否需要手術(shù)方面沒有公認(rèn)的指南，眶內(nèi)細(xì)菌感染可發(fā)生于所有年齡段，但在兒科人群中更為常見。有較多針對兒童鼻-鼻竇炎眼眶并發(fā)癥的研究和報(bào)道，卻鮮見討論成人鼻-鼻竇炎的眼眶并發(fā)癥。一項(xiàng)研究[25]回顧了13年的全部70名患有鼻竇炎眼眶并發(fā)癥的成年患者，其中57%為急性鼻竇炎并發(fā)癥，43%為慢性鼻-鼻竇炎并發(fā)癥，與兒童人群相比，成人中慢性鼻竇炎引起眶內(nèi)并發(fā)癥更常見，這些患者中的大多數(shù)都有鼻竇手術(shù)史(61%在影像學(xué)上有某種形式的眶壁缺損)，眶隔前蜂窩織炎是最常見的并發(fā)癥(61.5%)，其次是眼眶蜂窩織炎(23%)、骨膜下膿腫(11.5%)、眼眶膿腫(3%)和海綿竇血栓性靜脈炎形成(1.5%)。該研究中85%的患者首先接受了保守治療，除1例患者外，其他患者均有膿腫或海綿竇血栓，最終需要手術(shù)引流，革蘭氏陽性菌更常見于急性鼻竇炎患者，革蘭氏陰性菌常見于慢性鼻竇炎患者，高齡是嚴(yán)重并發(fā)癥的唯一危險(xiǎn)因素。保守治療足以滿足患有眶隔前和眼眶蜂窩組織炎的患者，對更晚期患者則提倡手術(shù)引流，效果很好。需要更大規(guī)模的隊(duì)列研究來進(jìn)一步分析成年患者的鼻竇炎眶內(nèi)并發(fā)癥，很多學(xué)者從炎癥標(biāo)志(發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白升高)、影像學(xué)和微生物學(xué)方面來評估并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，但這些研究大多是描述性，需要高質(zhì)量的證據(jù)來幫助確定最佳診療方案[26]。影像學(xué)檢查有助于早期診斷，CT的優(yōu)勢在于顯示眼眶、鼻竇骨質(zhì)改變。有學(xué)者[27]對眼眶蜂窩織炎CT表現(xiàn)進(jìn)行分期分類：I期為炎性水腫(眶隔前)，II期為骨膜下蜂窩織炎和膿腫，III期為眼眶蜂窩組織炎，IV期為眼眶膿腫，V期為眼靜脈和海綿竇血栓形成。MRI掃描能明確眶骨膜炎、眶骨膜下膿腫是否形成和盡早發(fā)現(xiàn)各種顱內(nèi)并發(fā)癥，尤其是增強(qiáng)掃描可以明確顯示海綿竇區(qū)病變。在藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下選擇合適的抗生素充分抗感染和糖皮質(zhì)激素抗炎治療是改善患者預(yù)后的重要手段。臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)改變明確診斷，結(jié)合臨床表現(xiàn)及對抗生素治療效果，綜合判斷具有手術(shù)指征者，盡早在鼻內(nèi)鏡下充分開放篩竇、蝶竇和上頜竇(根據(jù)對應(yīng)的病變)，去除紙樣板、從眶骨膜和眶骨壁之間引流膿腔，徹底清除病灶，必要時(shí)放置引流，配合使用黏液促排劑及鼻腔減充血藥物；至少在喪失光感之前要清除病灶和開放病變鼻竇。

4.5 經(jīng)鼻內(nèi)鏡眶內(nèi)手術(shù)

經(jīng)鼻眼眶手術(shù)的最后一個(gè)前沿領(lǐng)域，即眶內(nèi)腫瘤手術(shù)，是一個(gè)新的且迅速擴(kuò)展的領(lǐng)域。描述鼻內(nèi)鏡下眶內(nèi)手術(shù)的論文不斷出現(xiàn)，但大多包含病例數(shù)少，可能是因?yàn)榘凑漳壳暗募夹g(shù)水準(zhǔn)適合經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除的眶內(nèi)病變比較少見。目前從紙樣板越過眼肌處理視神經(jīng)外側(cè)病變的設(shè)備和技術(shù)都不夠成熟，因此，鼻內(nèi)鏡下眶內(nèi)疾病的手術(shù)適應(yīng)證范圍界定在視神經(jīng)內(nèi)側(cè)，手術(shù)前的影像學(xué)評估非常重要。

眶尖腫瘤是一類較為特殊的眼眶腫瘤，腫瘤位于眶尖部，位置深，毗鄰諸多重要的神經(jīng)和血管，以往采用傳統(tǒng)的外側(cè)或者眶內(nèi)側(cè)徑路手術(shù)，暴露腫瘤的路徑狹長，且術(shù)野非常有限，操作空間狹小，手術(shù)可能會(huì)引起新的功能障礙?？魞?nèi)腫瘤如果位于肌錐外，內(nèi)鏡切除將會(huì)可行且安全。但如果腫瘤位于肌錐內(nèi)，手術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵步驟是內(nèi)直肌的處理，如何推移內(nèi)直肌、盡可能暴露肌錐內(nèi)空間是手術(shù)的關(guān)鍵步驟。拉鉤牽開內(nèi)直肌，壓迫眼球均有助于腫物脫出眼眶[28]。眼科醫(yī)生可先離斷內(nèi)直肌以充分暴露腫瘤，便于入眶后的操作，切除腫瘤后再將內(nèi)直肌復(fù)位縫合，也不影響眼球運(yùn)動(dòng)功能[29]。鼻科醫(yī)生通常會(huì)使用腦棉片推壓眶脂肪和眶內(nèi)肌肉以便于顯露和剝離腫瘤，切除腫瘤后再以篩骨垂直板重建眶壁[30]。在手術(shù)操作中需要注意保護(hù)視神經(jīng)，尤其是對術(shù)前視力較好的患者。

眶內(nèi)海綿狀血管瘤包膜完整，粘連較輕，完整切除率可高達(dá)80%以上[31-32]。一項(xiàng)回顧性臨床研究[33]分析了18位鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻切除眶尖海綿狀血管瘤患者，認(rèn)為鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路手術(shù)是治療眶尖部良性腫瘤的有效手段，但也需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。鼻竇囊腫是最常見的侵及眼眶的良性病變，可導(dǎo)致眼球突出、復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路是首選的手術(shù)徑路，無論是額竇、篩竇還是蝶竇的囊腫，均可采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路切除。巨大鼻竇囊腫常常使眶壁、前顱底、鞍區(qū)和斜坡的骨質(zhì)壓迫吸收，手術(shù)需要有較好的外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和嫻熟的外科技術(shù)，術(shù)中不尋求完全切除囊腫的囊壁，特別是覆蓋視神經(jīng)或頸內(nèi)動(dòng)脈表面的囊壁，保證囊腫足夠充分引流即可。脊索瘤、侵犯眶尖的鼻咽癌也可以導(dǎo)致眼球突出、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和失明，是否以外科治療為主應(yīng)根據(jù)病變范圍、與重要組織的毗鄰關(guān)系、外科技術(shù)是否成熟，以及是否有良好的設(shè)備來決定。

就目前的技術(shù)水準(zhǔn)，當(dāng)惡性腫瘤侵犯眶骨膜、眶內(nèi)軟組織和顳下窩時(shí)(鱗狀細(xì)胞癌多見)，也不宜強(qiáng)調(diào)單純選擇經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路，需要根據(jù)病變范圍、性質(zhì)、腫瘤惡性度、腫瘤與周圍組織的毗鄰關(guān)系、外科技術(shù)成熟程度、患者對外觀的要求、放療技術(shù)和設(shè)備、腫瘤放化療敏感度等來選擇治療方法和順序。一旦惡性腫瘤侵犯眶骨膜或眶內(nèi)軟組織，傳統(tǒng)的眼科處理原則須行眶內(nèi)容物全切，選擇鼻內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)非常慎重，但隨著放化療治療和生物靶向治療的進(jìn)展，在腫瘤基本切除的基礎(chǔ)上，盡可能保留眶內(nèi)容和視功能，也是一個(gè)可以考慮選擇的方案。經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路為外科醫(yī)生提供了進(jìn)入眼眶的潛在空間，可為特定病變的內(nèi)側(cè)和頂端提供額外的顯露、照明和放大，在特定的眼眶腫瘤切除病例中用作唯一或輔助入路。

5 結(jié)語

在過去的幾年里，機(jī)器人輔助手術(shù)在頭頸部手術(shù)中變得越來越重要，內(nèi)鏡鼻眼相關(guān)外科中已經(jīng)開始使用新的機(jī)器人內(nèi)鏡引導(dǎo)系統(tǒng)，不僅增加手術(shù)操作的舒適性、穩(wěn)定性和精確性，允許進(jìn)行雙手甚至四手操作，未來需要更多的實(shí)踐和研究來評估機(jī)械臂在內(nèi)鏡鼻眼相關(guān)手術(shù)中的可行性和益處。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻眼相關(guān)手術(shù)是鼻外科領(lǐng)域一項(xiàng)有挑戰(zhàn)性的新技術(shù)，大量論述鼻眼相關(guān)疾病的文獻(xiàn)作者多為耳鼻咽喉科頭頸外科醫(yī)生，近幾年逐漸有較多的眼科醫(yī)生開始學(xué)習(xí)和掌握經(jīng)鼻內(nèi)鏡操作技術(shù)，但是對這類疾病，單一學(xué)科無法完成恰當(dāng)?shù)闹委?，需要多學(xué)科的知識(shí)，涉及鼻科、眼科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及影像科等，診治過程可以引入整合醫(yī)學(xué)的概念，倡導(dǎo)多學(xué)科的合作，加強(qiáng)對這類疾病的認(rèn)識(shí)、研究和診治。

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